INTERNA

ALERGI IMUNOLOGI

Alergi Obat
- Reaksi simpang obat yang tidak diinginkan akibat interaksi agen farmakologi dan sistem
imun manusia.

- Reaksi Immunologi (Gell & Coombs) :

- Hipersensitivitas Tipe 1 (IgE)
- Hipersensitivitas Tipe 2 (Sitotoksik)
- Hipersensitivitas Tipe 3 (Kompleks Imun)
- Hipersensitivitas Tipe 4 (Imun Selular)

- Biasa terjadi setelah 30 menit sampai beberapa minggu

S O
Manifestasi : Pemfis :
- Ruam maculopapular - Sesak,
dikulit - Hipotensi,
- Paru, ginjal, darah - Limfadenopati
- Ronchi, Wheezing
- Riw. Penggunaan obat- - Angioedema, eritema
obatan (biasa antibiotic (multiforme),
& kortikosteroid) maculopapular
- Reaksi obat yang pernah - Edema
timbul - Kemerahan sendi
- Gejala hilang saat
penghentian pemberian Penunjang :
obat - DL, Fx Ginjal, Fx
- Gejala : Hepar
- sesak, - Urinalisis lengkap
- pingsan, - Foto Thorax
- priuritus, - Radio Allergo
- demam, Absorbent test (RAST)
- nyeri sendi, - Coombs indirek
- mual - Fiksasi komplemen,
reaksi aglutinasi
- Skin prick test
- Uji kulit intradermal
- Patch test
P
Non Farmakologis :
- Stop Obat yang dicurigai
Farmakologis :
- Reaksi ringan, stop obat
- Reaksi berat, kortikosteroid
sistemik,
Prednisone 60-100 mg
sampai gejala terkendali
Selanjutnya diturunkan
bertahap selama 1-2
minggu
- Tatalaksana anafilaksis (bila
ada rx anafilaksis)
- Urtikaria, Anti Histamin

- Komplikasi : Anafilaksis, anemia imbas obat, serum sickness, kematian.

- Prognosis : Baik bila obat penyebab dihentikan
 ALERGI OBAT

Sesak/pingsan/priuritus/syok/
ruam maculopapular dikulit

(Riwayat penggunaan Obat)

DR, Fx Ginjal, Fx Hepar,

Urinalisis Lengkap, Skin Prick
test, Patch test

Rx Ringan : Stop Obat yang dicurigai

Rx Berat : Kortikosteroid sistemik

(Prednisone 60-100 mg ) sampai gejala
terkendali, kemudian tapp off bertahap
selama 1-2 minggu

Urtikaria/gejala priuritus : Anti Histamin

- AH 1
- Dimenhidrinat 50 mg (4-6 jam) sedasi kuat-anti motion sickness
- Prometazine 10-25 mg (4-6 jam) sedasi kuat, antiemetik
- Chlorphineramine Maleate 4-8 mg (3x1) (4-6 jam) sedasi
ringan, obat flu
- AH 2
- Loratadin 10 mg (24 jam) masa kerja lama
- Cetirizine 5-10 mg (2x1) (12-24 jam) (tab, syr, drop)
 ASMA BRONKIAL

- Etiologi : Genetik (riw. Keluarga dan atopi) dan lingkungan

- Faktor resiko : Obesitas, allergen, udara dingin, polusi, obat, stress

- Inflamasi mukosa saluran napas, dari trakea sampai bronkiolus terminal, sering
dibronkus.

- Penyempitan saluran napas terjadi akibat

- kontraksi otot polos saluran napas,
- edema saluran napas,
- penebalan saluran napas akibat remodeling,
- hipersekresi mucus
S O P
- Sesak napas berulang, Wheezing (+) Non Farmako :
- Batuk, rasa berat didada Eksaserbasi berat : - Hindari paparan allergen
terutama saat malam - Sianosis. dan penggunaan obat
dan dini hari - Delirium, pemicu asma,
- Gejala muncul setelah - kesulitan bicara. - penurunan BB pada
terpapar allergen atau - Takikardi, pasien obes
udara dingin, atau setelah - dada hiperinflasi,
olahraga - penggunaan otot Farmako :
- Gejala membaik dengan pernapasan tambahan, - Short Acting 2-Agonis
obat asma - retraksi intercostal Inhalasi/antikolinergik
- Riw. Keluarga inhalasi/ 2-Agonis oral
(+)/Penyakit atopi Penunjang : dan teofilin kerja singkat
- Spirometri (Gold Std) Bisa ditambah dengan :
- IgE serum total, IgE - Kortikosteroid inhalasi
spesifik (RAST) dosis rendah
- Foto Thorax (Budenoside 200-400
- Skin Prick Test g)
- LABA

- DD :
- Sindrom hiperventilasi, serangan panic, obstruksi saluran napas atas dan aspirasi
benda asing, disfungsi pita suara, PPOK, penyakit paru parenkim difus, gagal
jantung

Keterangan :
 - Spirometri
- VEP1 (volume ekspirasi paksa dalam 1 menit)
a.  VEP1 > 12% dan 200 cc setelah pemberian bronkodilator 
Reversibel penyempitan jalan napas
- KVP (Kapasitas Vital Paksa)
- APE (Arus Puncak Ekspirasi)

KLASIFIKASI ASMA TERKONTROL

Karakteristik Gejala pembata Gejala Penggunaan Fungsi Paru
harian s malam/terbangun obat (APE/VEP1)
aktivitas saat malam hari
Terkontrol Tidak Tidak ada Tidak ada Tidak Normal
ada/<2x ada/<2x
seminggu seminggu
Terkontrol >2x/minggu Ada Ada >2x/minggu <80%
sebagian
Belum 3 atau lebih dari keadaan pada asma terkontrol sebagian
terkontrol

KLASIFIKASI BERDASARKAN DERAJAT SERANGAN

Serangan Sesak napas saat Berbicara Mengi Frek. Nadi APE
RINGAN Berjalan Kalimat Sedang < 100 >80%
SEDANG Berbicara Frase Keras 100-120 60-80%
BERAT Istirahat Kata Biasanya Keras >120 <60%

KLASIFIKASI (DEWASA)
Sesak Siang Sesak Malam APE/FEV Variabilitas APE
Intermitten Bulanan - > 80 <20%
Persisten Ringan Mingguan Bulanan > 80 20-30%
Persisten Sedang Harian Mingguan 60-80 >30%
Persisten Berat - Harian <60 >30%
- Keterangan :
- Bulanan : Sesak < 1x/minggu atau 1-4x/bulan
- Mingguan : Sesak >1x/minggu atau hampir setiap hari
- Harian : Sesak setiap hari

KLASIFIKASI (ANAK)
Episodik Jarang Episodik Sering Asma Persisten
Frek ser. <1x/bulan >1x/bulan Sering
Lama ser. < 1 minggu >1 minggu Hampir Sepanjang tahun
Intensitas ser. Ringan Sedang Berat
FEV 1 >80% 60-80% <60%
PEMERIKSAAN ASMA
- SPIROMETRI : GOLD STD
- Obstruktif : Sumbatan (+), paru normal
 - Restriktif : Sumbatan (-), paru bermasalah (mengecil/atelectasis)
- FEV1/APE : Nilai Sumbatan Paru (sekali ekspirasi)
- FVC : Nilai Ukuran paru (sekali inspirasi)
Obstruktif Restriktif Campuran
APE/FEV1  80% N  80%
FVC N  80%  80%
FEV : FVC <0,7 >0,7 0,7
Contoh kasus : Asma, PPOK Pneumthorax & PPOK +
Atelektasis Pneumothorax

- Bedakan obstruktif  Tes Bronkodilator

- Asma  Reversibel : Perbaikan > 15% (Hipersekresi mucus)
- PPOK  Irreversibel : Perbaikan <15%

TERAPI ASMA :
a. Reliever/Pelega : SESAK  Bronkodilator
- 2 Agonis Short Acting : Salbutamol (berdebar)/Terbutalin
- Metilsantin : Teofilin (IV), Aminofilin
- Antikolinergrik : Ipratropium Bromida (Combivent)
- Kortikosteroid Sistemik : Oral (ser. Ringan-sedang), IV (berat, mengancam jiwa)

b. Controller : saat TIDAK SESAK untuk cegah sesak muncul

- 2 agonis Long acting
- Steroid Inhalasi : Budenoside (ringan 200-400 g, Sedang 400-800 g, berat >800
g

ALGORITMA ASMA :
- Nebu (Salbutamol/Ipratropium bromida) bisa diulang 3x bila sesak berulang
setelah nebu, dan bila masih sesak
 - Kortikosteroid IV, bila memberat
- Epinephrine IV, bila memberat
- Pasien masukan ke ICU, pasangkan Ventilator dan beri MIDAZOLAM IV

NEBU (max 3x)

Kortikosteroid IV

Epinephrine IV

ICU, pasang ventilator, beri MIDAZOLAM IV

AIDS

- Infeksi HIV, menyerang sel-sel kekebalan tubuh

- Stadium AIDS (WHO) :
Stadium Gejala Klinis
Stadium 1 Limfadenopati Generalisata (pembesaran KGB seluruh tubuh)
Stadium 2 BB <10% + Riw. Herpes Zooster + Riw. Ispa berulang + kelainan
kulit
Stadium 3 BB >10% + diare/demam >1bulan + TB Paru + Candidiasis oral +
oral hairy Leukoplakia + Pneumonia,Piomiositis
Stadium 4 BB >10% + diare/demam >1bulan + wasting syndrome + meningitis
jamur + toxoplasma cerebral + infeksi CMV + TB ekstraparu +
Ensefalopati HIV + infeksi mukokutan > 1 bulan
Keterangan :
- Kelainan kulit  Manifestasi mukokutan minor (dermatitis seboroik, prurigo,
infeksi jamur kuku, ulkus oral rekuren, chellitis angularis)

S O P
Demam, batuk, sakit kepala, Pemeriksaan FIsik : - Konseling & Suportif
diare - TTV, identifikasi bekas - Tangani infeksi
Riw. Perilaku seksual suntikan oportunistik
(berganti-ganti pasangan) - Profilaksis Cotrimoxazol
Riw. Penggunaan NAPZA Pemeriksaan Penunjang : - ART
suntik - Screening : Rapid test
Riw. TB 3x jika (-), ulang 3-6
Riw. IMS bulan kemudian
- Diagnosis : Western Blot
(Mencari Antibodi HIV),
ELISA
- CD4  Untuk terapi
AIDS

- Profilaksis Cotrimoxazol
- Pada pneumonia & infeksi toxoplasmosis dengan CD4 < 200 sel/mm3
- Profilaksis Primer : 1 tablet/hari

- ART
Std 1 dan 2 CD4 < 350/L  terapi
Std 3 dan 4 CD4 Berapapun  Langsung terapi
AIDS + TB aktif Terapi dulu TBnya selama 8 Minggu  kemudian mulai ART
 (CD4 berapapun) (TOLERANSI OBAT TB)

AIDS + Hepatitis CD4 Berapapun  Langsung terapi

AIDS + BUMIL CD4 Berapapun  Langsung terapi  SC
Trimester 1 viral load dibawah 1000  Bisa normal
IBU MENYUSUI BISA DIBERIKAN ART

Sebelum ARV, cek dulu

- HB,
- SGOT/SGPT,
- Fx Ginjal (kreatinine darah),
- profil lipid
- GDS

Rekomendasi Regimen lini pertama pada yang belum pernah terapi ARV
a. Dewasa & Remaja: TEL
- Tenofovir 300 mg,
- Efavirenz 600 mg,
- Lamivudin 150 mg
Untuk pasien HIV dgn lab normal:
ZNL
- Zidovudin 300 mg
- Nevirapine 200 mg
- Lamivudin 150 mg
b. BUMIL :
- Zidovudin 300 mg/Tenofovir 200 mg
- Nevirapine 200 mg/ Efavirenz 600 mg,
- Lamivudin 150 mg
Efavirenz 600 mg tidak boleh digunakan
ditrimester pertama
Tenofovir 300 mg bisa dijadikan pilihan
pada ibu hamil

c. HIV TB : d. HIV HBV :

- Tenofovir 300 mg/ Zidovudin 300 mg
- Efavirenz 600 mg/ Nevirapine 200 mg
- Lamivudin 150 mg
Terapi TB dulu selama 8 minggu
kemudian mulai ARV
- Tenofovir 300 mg + Lamivudin 150 mg
- FTC + Efavirenz 600 mg/Nevirapine 200
mg
Screening HBsAg sebelum beri terapi

- Efek Samping Obat

- Tenofovir : Asthenia (badan lemah), nyeri kepala, diare, mual, muntah, sering
flatus, Sindrom Fanconi, Insufiensi ginjal, Osteomalacia, penurunan densitas
tulang, Hep B eksaserbasi akut
- Efavirenz : Rx hipersensitivitas, SSJ, Hepatotoksik, Hiperlipidemia,
Ginekomastia (laki-laki), efek teratogenic pada kehamilan
- Lamivudin : aman
- Zidovudin : Supresi sum-sum tulang, anemia makrositik, neutropenia,
intoleransi Gastrointestinal, insomnia, asthenia, pigmentasi kulit dan kuku
- Nevirapine : Rx hipersensitivitas, SSJ, Hepatotoksik, Hiperlipidemia
Pemeriksaan Lanjutan : Pemeriksaan HIV sebaiknya ditawarkan
- Serologi Hepatitis B & C pada :
- BTA SPS dan/atau Foto Thorax - Ibu Hamil,
- Kultur BTA (butuh waktu yang lama) - Ps. TB
- Diare  Analisis Feses - Ps. Ada gejala infeksi oportunistik
- Infeksi Otak  rawat bersama Sp.S - Pa. IMS
- Pengguna Narkoba suntik, PSK, LSL

RENJATAN ANAFILAKSIS

- Anafilaksis  Rx Hipersensitivitas Tipe 1 (Tipe Cepat), sistemik, dan mengancam jiwa

 Menyebabkan syok (syok anafilaksis), harus ditangani dengan cepat
SYOK ANAFILAKTIK
S O
- Gejala syok (TD , N , R )
- Ggn Respirasi : bersin, hidung
tersumbat, batuk yang diikuti dengan
sesak napas
- Ggn Sirkulasi : Kulit pucat, CRT
memanjang
- Manifestasi Gastrointestinal : perut
kram, mual, muntah, diare
- GEJALA BERLANGSUNG
BEBERAPA MENIT/JAM
Pemeriksaan Fisik :
- TD , N , R 
- Tampak sesak, , sianosis akibat
edema laring & brokospasme
(sesak). Wheezing (+), Stridor (+)
- Kolaps vascular, sinkop,
inkontinensia, hipotonia.
- edema periorbital, mata berair,
konjunctiva hyperemia
- Urtikaria, eritema
- Bayi/Anak : TD  >30% dari sistol
semula
- Dewasa : TD Sistol < 90 mmhg atau
terjadi penurunan >30% dari sistol
semula

Pemeriksaan Penunjang :
- Hitung Eosinofil darah tepi (N/)
- IgE total (N)
- Skin pricktest
P
- Posisi Trendelenburg (berbaring sambal kedua tungkai diposisikan lebih tinggi)
- O2 3-5 lpm
- Bila ada sumbatan jalan napas, buka & bersihkan jalan napas pertimbangkan
krikotiroidektomi atau trakeostomi
- Infus (RL, NaCl, Plasma Expander/Dextran), beri sampai TD stabil
- Inj. Adrenaline
- (IM) 0,3-0,5 ml dalam larutan 1:1.000, dapat diulangi per 5-10 menit, bila IM
kurang efektif,
- (IV) 0,1-0,2 ml dilarutkan dalam spuit 10 cc dgn NaCl, bolus perlahan
- Aminofilin 250 mg bolus pelan selama 10 menit, cegah bronkospasme akibat
epinefrin
- Antihistamin (Difenhidramin HCl 5-20 mg/IV) & kortikosteroid (deksametasone 5-
10mg/IV, diberi setelah keadaan klinis membaik untuk cegah prolonged effect/serum
sickness
- RJP bila henti napas henti jantung

- Etiologi
- Gigitan serangga,
- reaksi alergi zat kontras radiografi,
- alergi antibiotic (penisilin)
- Faktor Resiko :
- Usia, jenis kelamin, rute pajanan, riw. Atopi
- Dewasa : sering pada wanita
- Anak : sering pada laki-laki
- Parenteral lebih berat dibandingkan oral

ASAM-BASA

HAFAL NER!!!
pH 7,35-7,45
PCO2 35-45 (40)
pHCO3 22-26 (24)

a. RESPIRATORIK  pH & PCO2 berbanding terbalik ( atau )

 = Asidosis Respiratorik (PPOK, Asma)
 = Alkalosis Respiratorik (Serangan panik, hiperoksemia)
pH normal = Full Compensated
HCO3 Normal = Uncompensated

b. METABOLIK  pH & HCO3 berbanding lurus ( atau )

 = Alkalosis Metabolik (KAD, Dehidrasi)
 = Asidosis Metabolik (Muntah proyektil)
pH Normal = Full Compensated
PCO2 Normal = Uncompensated

SYOK

- Merupakan gangguan perfusi jaringan

a. Syok hipovolemik  kekurangan cairan tanpa sumber perdarahan (diare, DBD)

b. Syok Haemorrhagic  kekurangan cairan ada sumber perdarahan (riw. Trauma, fraktur)
 DERAJAT PERDARAHAN WHO
I II III IV
Blood loss <15% atau 15-30% atau 30-40% atau >40% atau
(750 ml) (750-1000 ml) (1500-2000 ml) ( > 2000 ml)
TD Normal Normal  
N N 100-120 120-140 >140
Tx - Kristaloid Transfusi Transfusi

Transfusi = (Hb seharusnya-Hb saat ini) x k x BB

HB seharusnya = 10; k = 3

Whole Blood  1:6

PRC  1:3
PRC lebih cepat menaikan HB
1 bag = 250 cc

c. Syok Kardiogenik  Syok + Riw. IMA/Nyeri dada

Terapi : DOPA Syok
a. TD 70-100 + tidak syok /akral hangat  Dobutamin 2-20 mcg
b. TD 70-100 + Syok/akral dingin  Dopamin 2-20 mcg
c. TD < 70  Norepinefrine 0,5-30 mcg/menit

d. Syok distributive
a. Syok Anafilaktik
b. Syok Sepsis : SIRS + Fokus Infeksi + Demam + TD . Diagnosis (SOFA SCORE)
Px : Laktat
Tx : Vasopressin dalam 3 jam + Antibiotik + RL 30cc/kgbb
Norepinfrine dalam 6 jam
e. Syok Neurogenik & Syok Spinal  Riw. Trauma kepala/ medulla spinalis
Syok spinal  Lumpuh Flaccid dibawah lesi + sfingter ani tak menjepit saat RT
Tx : Epinferine
f. Syok Obstruktif  tamponade jantung & Tension pneumothorax

URTIKARIA

- Akut = < 6 minggu

Kronik = > 6 minggu

S O
- Riw. Urtikaria berulang Pemeriksaan Fisik :
- Riw. Pencetus - berbatas jelas,
- bentol (Wheal), - eritem disekelilingi,
- terasa gatal, - pucat bagian tengah,
- bersifat sementara, gejala puncak 3-6 - bersifat sementara,
jam, menghilang dalam 24 jam - gejala puncak 3-6 jam,
- Predileksi : seluruh permukaan kulit - menghilang dalam 24 jam

Pemeriksaan Penunjang :
- Darah Lengkap,
- Urin Lengkap
- Fx hati & Ginjal
- Tes Alergi
- IgE Atopi
P
- Hindari pencetus
- Self Limiting
- Lini 1 : Anti Histamin 1 atau 2 per oral
- Lini 2 : Kortikosteroid

METABOLIK ENDOKRIN

DIABETES MELITUS

- Kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik hiperglikemia kronik akibat kelainan

sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya.
- Yang paling sering  DM tipe 2
 KLASIFIKASI DM
Destruksi sel beta/defisiensi insulin absolut
DM Tipe 1 a. Immunologik
b. Idiopatik
DM Tipe 2 Resistensi insulin, defisiensi insulin relative, gangguan
sekresi insulin bersama resistensi insulin
DM Tipe lain a. Defek fungsi sel beta
b. Defek genetika kerja insulin
c. Penyakit eksokrin pancreas
d. Karena Obat/zat kimia : vacor, pentamidin, asam
nikotinat, glukokortikoid, hormone tiroid,
aldostrenoma, somatostatinoma.
e. Endokrinopati : akromegali, sindrom cushing,
hipertiroidisme.
f. Infeksi : Rubella, CMV
g. Immunologi (jarang)
h. Sindrom genetic lain
DM GESTATIONAL

KRITERIA DIAGNOSA DM
Keluhan Klasik DM (Poliouri, Polifagi, Polidipsi)
a. Keluhan klasik (+) + GDS > 200 mg/dl atau GDP > 126 mg/dl  DM

b. Keluhan Klasik (+) + GDS < 200 mg/dl atau GDP < 126 mg/dl  Ulangi GDS &
GDP
Setelah diulangi :
- Bila GDS > 200 mg/dl atau GDP > 126 mg/dl  DM
- Bila GDS < 200 mg/dl atau GDP < 126 mg/dl  TTGO GD 2 jam

c. Keluhan Klasik (-) + GDS > 200 mg/dl atau GDP > 126 mg/dl

d. Keluhan Klasik (-) + GDS 100-125 atau GDP 140-199  TTGO GD 2 jam

e. Keluhan Klasik (-) + GDS < 100 mg/dl atau GDP < 140 mg/dl  Normal

f. TTGO GD 2 jam
- > 200 mg/dl  DM
- 140-199 mg/dl  GDPT
- < 140 mf/dl  Normal

- CARA TTGO
 a. Puasa 8 jam sebelum pemeriksaan (mulai malam hari), boleh minum air tanpa
kandungan gula
b. Cek GDS
c. Beri glukosa 75 gram orang dewasa, 1,75 gram/KgBB anak-anak + air 250 cc,
minum selama 5 menit
d. Puasa kembali selama 2 jam
e. Cek kembali GDS
f. Selama pemeriksaan, pasien harus istirahat dan tak merokok

- Pemeriksaan HbA1c digunakan untuk follow up terapi DM

- TATALAKSANA DM :
- Non farmakologi :
a. Menjaga BBI pasien DM  BBI = 90% (TB (cm)-100) x 1 kg
Untuk Laki-laki <160 cm dan perempuan <150cm  (TB (cm)-100) x 1 kg
Interpretasi :
- Normal : BBI  10%
- Kurus : < (BBI-10%)
- Gemuk : > (BBI+ 0%)

Atau bisa juga dengan hitung IMT  BB (kg)/TB (m2)

Interpretasi :
- BB kurang : < 18,5
- BB Normal : 18,5-22,9
- BB lebih : > 23
- Dengan resiko : 23-24,9
- Obes 1 : 25-29,9
- Obes 2 : > 30

b. Kebutuhan Kalori Basal

- Pria : BBI x 30 kal/KgBB
- Wanita : BBI x 25 kal/KgBB

c. Edukasi :
- Karbo : mengurangi makanan berkarbo dan utamakan
makanan berserat, makan 3x sehari dengan selingan buah
- Lemak : batasi makanan berlemak jenuh (LDL) : daging
berlemak, susu
 - Protein : kurangi bila pasien nefropati, contoh makanan seperti
seafood, daging merah, ayam tanpa kulit, kacang-kacangan, tahu,
tempe, susu rendah lemak.
- Na : gunakan garam rendah Na, vetsin, soda, dan makanan
berpengawet
- Latihan : olahraga rutin seperti aerobic, jalan kaki, sepeda
santai, jogging, renang, 4-5x seminggu selama <30 menit

- Farmakologis
Cek HbA1c !!!
- <7  life style
- 7-8  life style + monoterapi
- 8-9  life style + Dual terapi
- 9-10  life style + Triple terapi (3 obat atau 2 obat + Insulune basal)
- > 10  INSULIN (GDS > 300)

a. Gol. Sekretagogue
- rangsang sekresi Insulin
- Indikasi : Pasien kurus/ BB normal
- Kontraindikasi : Obesitas  Karena menambah BB
- Cara pemberian : Diberikan 15-30 menit SEBELUM MAKAN
- Jenis Obat
- Sulfonilurea :
- GLIBENKLAMID Sediaan : 2,5-5 mg, Dosis : 2,5-15 mg (1-2x)
- GLIMEPIRID Sediaan : 1,2,3,4 mg, Dosis 0,5-6 mg (1x1)

b. Gol. Non sekretagogue

- BIGuanide : menurukan gluneogenesis dihepar dan meningkatkan
sensitivitas insulin
- Indikasi : pasien GEMUK
- Kontraindikasi : Gagal ginjal (pake insulin saja)
- Efek Samping : mual, muntah, diare, laktat asidosis
- Cara pemberian : SESUDAH MAKAN
- Jenis Obat
- METFORMIN Sediaan : 500 mg dan 850 mg, Dosis : 250-3000
mg (3x1)

Thiazolidinedione : meningkatkan sensitivitas terhadap insulin

Indikasi : Pasien kontraindikasi METFORMIN, Dislipidemia
KontraIndikasi : Pasien HT, Pasien ggn jantung
Cara pemberian : Tidak bergantung jadwal makan
Jenis Obat : PIOGLITAZON Sediaan : 4 mg Dosis : 4-8 mg (2x1)
 -glukosidase inhibitor : Hambat absorbs gula diusus,
Efek Samping : flatus, perut kembung, diare
Cara pemberian : Setelah Suapan pertama
Jenis Obat : ACARBOSE Sediaan : 50 mg, 100 mg; Dosis : 100-300 mg

DPP 4 Inhibitor
SGLT-2 Inhibitor

HbA1c GDP
6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298

Indikasi terapi INSULIN :

- Mutlak :
- DM Tipe 1
- Absolut :
- Gagal Obat (OHO) dosis optimal (3-6 bulan)
- HbA1c > 10
- GDS > 300 mg/dl; GDP > 250
- Pasien Infeksi/Sepsis/TB + DM
- Kaki diabetic terinfeksi
- Riw. Pankreotomi
- Kehamilan
- Komplikasi Akut/Kronik
- Akut : KAD & HONK
- Kronik : Makro & Mikro
Efek Samping  HIPOGLIKEMIA

Dosis Insulin :
- 0,1 IU/KgBB per pemberian
- Pemberian
- Post Prandial 60% : jam (6-12-6)
- Basak 40% : Jam (10 malam)
Jenis Insulin :
 - POST PRANDIAL(yang dikasih 3x) :
 GDS  berikan setelah makan (kerja cepat/short acting)
- Rapid : (analog/buatan/bukan dari manusia) NOVORAPID
- Short : Homolog (dari manusia), Insulin Regular  Humulin R Vial (syringe 1
cc)

- BASAL (yang dikasih 1x malam) :  GDP

- Intermediate : Homolog (Zinc Insulin, NPH, Humulin N)
- Long : Glargin (LANTUS), Detemir (LEVEMIR)

KRITERIA PENGENDALIAN DM
- GDP = 80-130
- GD2pp = < 180
- HbA1c = < 7

KOMPLIKASI DM
Akut : Syok Hipoglikemik, KAD, HONK
Kronik : Mikroangiopati, Makroangiopati

Akut
1. Syok Hipoglikemik  GDS < 70mg/dl
Etiologi : OHO sekretagogue & Insulin, asupan makan tidak adekuat, kegiatan fisik
berlebihan
Gejala : Lapar, mual, TD menurun, lemah, lesu, sulit bicara, keringat dingin, bibir atau
tangan bergetar, biasa tidak sadar kalau berat
Klasifikasi : Ringan ( 50-70), Sedang (35-50), Berat (<35)
Tx : Sadar 
- Larutan gula 20-30 gr (2 sendok makan gula murni atau makanan mengandung
karbohidrat
- Stop OHO
Tidak sadar 
a. D40% 2 flacon (50 cc) Bolus
b. D10%/IV (8jam) per kolf (bila tak ada penyulit)
c. Periksa GDS (pakai glucometer bila perlu) :
GDS < 50 = 2 flacon D40% (50 cc) Bolus
GDS < 100 = 1 flacon D40 % (25 cc) Bolus
d. Periksa GDS per 15 menit setelah diberikan D40% :
GDS < 50 = 2 flacon D40% (50 cc) Bolus
GDS < 100 = 1 flacon D40 % (25 cc) Bolus
GDS 100-200 = Hanya infus D10% tanpa Bolus
GDS > 200 = turunkan tetesan Infus D10%
e. GDS >100 mg/dl 3x berturut  pantau GDS per 2 jam
 GDS > 200  ganti infus dengan D10% atau NaCl 0,9%
f. GDS >100 mg/dl 3x berturut selang 2 jam  pantau GDS per 4 jam
GDS > 200  ganti infus dengan D10% atau NaCl 0,9%
g. GDS >100 mg/dl 3x berturut selang 4 jam  pantau GDS sesuai kebutuhan
sampai efek obat OHO sdh habis dan pasien dapat makan
h. Hipoglikemia belum teratasi  Glukagon 0,5-1 mg/IV atau IM
i. Pasien belum sadar + hipoglikemia teratasi  cari penyebab lain atau sdh
terjadi brain damage akibat hipoglikemia dalam waktu yang panjang

2. KAD (Ketoasidosis Metabolik)

Etiologi : Riw. DM Tipe 1 atau Riw. DM tipe 2 dengan keton (+)
Px : Napas bau buah + Keton Urin (+), GDS > 250, Nafas Kusmaull, pH 
Cek GDS + Elektrolit + Analisa Gas Darah
Grade KAD :
a. Mild  pH > 7.5
b. Moderate  pH > 7-7.5
c. Severe  pH < 7
Tx KAD:
- Rehidrasi Resusitasi NaCl 0,9% (Untuk perbaiki perfusi jaringan dan menurunkan
hormone regulator)
- 1000-2000 cc (100cc/kgBB)  1 jam pertama
- 1000 cc  1 jam kedua
- Insulin post prandial setelah 2 jam rehidrasi
- Awal  Bolus IV 10 UI atau 0,15 UI/KgBB
- Infus Regular (kerja pendek) 0,1 UI/KgBB/Jam atau 5 UI/Jam
- Naikan dosis insulin 1 UI per 1-2 jam bila penurunan GD < 10% atau status
asam basa tidak membaik
- Kurangi dosis bila GD < 250 mg/dl, keadaan klinis membaik, dan kadar GD
yang turun > 75 mg/dl (0,05-0,1 UI/KgBB/jam)
- Jangan menurunkan infus insulin < 1 UI/jam
- Pertahankan GD 140-180 mg/dl
- Bila < 100 mg/dl  ganti cairan dengan D10%
- Bila pasien sdh dapat makan  pertimbangkan insulin subkutan
- Insulin IV jangan dihentikan bila insulin subkutan dimulai, lanjutkan 1-2 jam
- Bila pasien pernah terapi insulin dan GD sdh terkontrol Kembalikan ke dosis
awal
- Bila pasien belum pernah terapi insulin  berikan insulin SC 0,6/KgBB/hari
(basal-prandial 50:50)
- Cek kalium  Insulin dapat menurunkan kalium (<6)
- Bila pH <7 (Asidosis Metabolik)  Na.Bicarbonat

Dosis terapi Insulin :

 Syringe Pump  50 UI Insulin dalam 50 cc NaCl 0,9%
- GDS > 300 mg/dl  6 UI/Jam
- GDS 200-300 mg/dl  3 UI/Jam
- GDS < 200 mg/dl  1,5 UI/Jam
Mikrodrips  24 UI insulin dalam 100 cc NaCl 0,9%
- GDS > 300 mg/dl  24 tpm
- GDS 200-300 mg/dl  12 tpm
- GDS < 200 mg/dl  6 tpm

SEBELUM BERIKAN INSULIN HARUS DIBERIKAN CAIRAN YANG ADEKUAT

BILA TIDAK AKAN MENYEBABKAN HIPOTENSI, KOLAPS VASKULAR,
KEMATIAN!

3. HONK ( Hiperosmolar Non Ketotik)

Etiologi : Riw. DM tipe 2
Px : GDS > 600 + Osmolaritas > 320 mOSm/kg
Tx : sama seperti KAD

Kronik
1. Mikroangiopati  Retinopati diabetic, Nefropati Diabetik
2. Makroangiopati  Stroke, ACS, Kaki diabetic

KAKI DIABETIK
- Riw. DM lama + luka dibagian tubuh terutama kaki + riw.infeksi
- Px fisik :
- Vaskular
Palpasi pulsasi arteri, perubahan warna kulit, edema, perubahan suhu, atrofi kulit.
- Neuropati
Sensasi halus dengan kapas, sensasi suhu, pinprick untuk nyeri, nyeri tungkai saat
istirahat
- Kulit
Kulit kering, ada callus, fissure, ulkus, gangrene, infeksi, akantosis nigikans,
dermopati
a. Derajat 0 : Tidak ada lesi
b. Derajat 1 : Ulkus Superficial
c. Derajat 2 : Ulkus dalam, menembus tendon dan tulang
d. Derajat 3 : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomyelitis
e. Derajat 4 : Gangren distal kaki, dengan atau tanpa selulitis
f. Derajat 5 : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai

- Tx Kaki Diabetik
- Pencegahan (bila belum ada luka dikaki pada pasien beresiko/pasien DM)
a. Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki
b. Rutin periksa kaki setiap hari, periksakan kedokter bila ada luka, kemerahan,
atau kulit terkelupas.
c. Cek alas kaki setiap ingin memakai dari benda asing
d. Jaga kaki tetap bersih, tidak basah, dan jaga kelembaban kaki
e. Potong kuku secara teratur
f. Gunakan kaos kaki berbahan katun, dan ujungnya tak terlipat saat dipakai
g. Kalau ada callus atau mata ikan, tipiskan secara halus
h. Sepatu jangan terlalu longgar atau terlalu sempit
i. Hindari kontak bahan panas

- Perawatan Kaki Diabetik dengan luka

Kontrol mekanik
- Istirahatkan kaki
- Hindari tekanan didaerah yang luka
- Gunakan bantal saat baring dibagian tubuh menonjol
- Memakai Kasur anti decubitus
- Distribusi beban tekanan
Kontrol luka
- Evaluasi jaringan nekrotik
- Balut luka dengan pembalut basah atau lembab
- Debridemen dan nekrotomi
- Amputasi
 Kontrol Infeksi (mikrobiologi)
- Antibiotik  metronidazole
Kontrol metabolic dan control vaskular

Indikasi nekrotomi/Debridement
- debris dan jaringan nekrosis (derajat 2)
- kerusakan jaringan dan pus pada ulkus yang terinfeksi

Indikasi Amputasi
- jaringan nekrotis luas,
- iskemik jaringan (tak dapat direkonstruksi)
- gagal revaskularisasi
- charcot foot
- infeksi akut dengan ancaman kematian (gas gangrene)
- infeksi tdk membaik dengan terapi adekuat
- deformitas berat tak terkontrol, ulkus berulang

Berikan Protein + Vit A + Vit B Comp

 SINDROM POLIKISTIK OVARIUM (PCOS)

- Sindrom akibat resistensi insulin, ditandai dengan obesitas, menstruasi tidak teratur,
tanda androgen berlebih (hirsituisme, jerawat). Ada kista multiple dalam ovarium.
- Etiologi  Tidak jelas
- Kriteria diagnosa (Eshre/Asrm Rotterdam 2003)
- Menstruasi tidak teratur dan infertilitas akibat disfungsi ovulasi.
- Hiperandrogenisme (ada bukti klinis atau lab)
- USG Pelvis atau Transvaginal ovarium ditemukan > 10 kista folikular.
- Lab 
- GDP/GDS  untuk cek ada tanda sindrom metabolic
- Kortisol pada 08.00 pagi hari  singkirkan DD Cushing syndrome
- 17-hidroksi progesterone  singkirkan virilisme adrenal
- DHEAS ( dehydroepiandosterone)
- USG
- Tx  sesuai gejala
- Metformin
- Progesterone (10-12 hari) tiap 1-22 bulan
 DISPLIPDEMIA

- Kelainan metabolisme lipid yang ditandai peningkatan atau penurunan fraksi lipid
plasma.
- Kelainan fraksi lipid   Kolesterol total, LDL, HDL, Trigliserida
- EAS (European Athersclerosis Society)
a. Hiperkolesterolemia  > 240 mg/dL
b. Hipertrigliserida  > 200 mg/dL
c. Dislipdemia campuran  Kol. > 240 mg/dL, Trig > 200 mg/dL

- Klasifikasi kadar kolesterol NCEP ATP III (2001) :

- LDL
- < 100 mg/dl - Normal
- < 130 mg/dl - Hampir Normal
- < 160 mg/dl - Tinggi
- > 190 mg/dl - Sangat Tinggi

- Kol. Total
- < 200 mg/dl - Normal
- < 240 mg/dl - Tinggi
- > 240 mg/dl - Sangat tinggi

- HDL (40-60)
- < 40 mg/dl - Rendah
- > 60 mg/dl - Tinggi

- Faktor resiko
- PJK, DM, gagal ginjal kronik, stroke, aneurisma aorta abdominal
- Merokok
- Hipertensi
- HDL rendah < 40 mg/dl
- Riw. PJK dini (ayah <55 thn, Ibu < 65 thn)
- Usia : Pria (> 45 thn), wanita (> 55 thn)

- Tatalaksana :
a. Pasien Hiperkolesterolemia
- Mengurangi makanan berlemak jenuh (makanan berminyak, soft drink)
- Konsumsi asam lemak omega 3, makanan tinggi serat
- Kurangi BB dam tingkatkan aktivitas fisik
- Bila respon diet terlihat dalam 3-4 minggu, tingkatkan aktivitas fisik dan
olahraga, hentikan rokok dan minuman beralkohol, Hipertensi,
hipertrigliseridemia, atau obesitas sentral.
- Pertahankan dan turunkan berat badan
 - Bila tidak ada perubahan selama 6 minggu, pertimbangkan untuk terapi
farmakologis dan meneruskan pengaturan makan dan aktivitas fisik

- Tx Farmakologis
- Gol. Statin (kol. Total , LDL )
- Simvastatin 5 mg (max 40 mg)
- Atorvastatin 10 mg (max 40 mg)
- Bile acid sequestrant (kalau LDL tidak turun)
- Koelstiramin 4-16 mg
- Nicotic Acid 2x100 mg (kol. Total , LDL )

- Pantau profil lipid per 6 minggu

- Koleterol capai target  pantau per 4-6 bulan
- Belum capai target?  intensifkan atau naikan dosis atau kombinasikan

b. Pasien Hipertrigliserida
- Non farmakologis, seperti pasien hiperkolesterol
- Farmakologis
- HDL > 30 mg/dl dari LDL
- Obat penurun kolesterol LDL atau
- Nicotinic acid atau fibrat : (kol. Total , Trigliserida )
- Trigliserida < 400  Statin
- Trigliserida > 400  Gemfibrosil 2x 600 mg atau 1x 900 mg
- Fenofobrat 1x200 mg
- Statin dan fibrat tidak boleh digabung
 TIROID

- Benjolan dileher diikuti gerak menelan

- Benjolan/struma nodusa
- Gejala (+)  Struma Nodusa Toksik
- Gejala (-)  Struma Nodusa Non toksik
- Struma Difusa
- Gejala (+)  Struma Difusa Toksik
- Gejala (-)  Struma Difusa Non Toksik

- Benjolan dileher diikuti gerakan menelan  SKRINING TSH (utama), FT3, FT4
- Skrining normal?  Eutiroid = Curiga Tumor  USG thyroid (Hot atau cold nodul)
 Cold nodul? BIOPSI/FNAB  Ca Thyroid (80% tipe papiller)
 Hot Nodul?  Hipertiroid
- Gejala Ca Thyroid = Pembesaran thyroid, BB , Suara serak

- Gejala tiroid = Keringat, BB , berdebar

- Tiroiditis
- Akut : Benjolan dileher + Demam + fungsi tiroid normal
- Subakut : disebabkan virus De Quarvian
- Kronik : Hashimoto, Riedel
HIPERTIROID (TSH , T4 )
HIPERTIROID Grave’s Disease Tiroktosikosis
Berdebar, berkeringat, BB  Hipertiroid (+), Hipertiroid (+),
Eksoftalmus (+), autoimun Gangguan ttv (demam),
TSH , T4 ; Stellwag sign (+)  Kesadaran
Subklinis  TSH , T4 N Mata kurang berkedip dan
Ibu hamil  TSH N, T4  menutup tidak sempurna

TSH , T4 
Autoimun : Anti TSH (+)

KRISIS HIPERTIROID : Demam + TSH , T4 

HIPERTIROID SEKUNDER : Tumor Hipofisis + TSH , T4 

Terapi Hipertiroid :
PTU/Propiltiourasil (3x100-200 mg)
300-600 mg terbagi
Aman untuk ibu hamil (trimester 1)
Hambat konversi T3-T4 diperifer
Metimazole
Grave : 10-20 mg/hari PO
Hipertiroid ringan : 3 x 5 mg
Hipertiroid sedang : 3 x 10 mg
Hipertiroid berat : 3 x 20 mg

Hambat uptake iodium

Aman untuk ibu hamil trimester 2 dan 3

Terapi KRISIS TIROID :

- Cairan diguyur
- PTU Loading : 600-1000 mg atau metimazole 6x20 mg
- Lugol : 6-8 tts/8jam (lugol = iodium t=radioaktif l 131), mengecilkan tiroid sebelum
operasi

Komplikasi Operasi
- Hipotiroid seumur hidup
- Cedera N. Laryngeus Recurrens
- Hipoparatiroid primer

HIPOTIROID (TSH  T4 )
 Hipotiroid/ Hashimoto Krisis Hipotiroid/
Myxedem Tiroiditis koma Myxedem
Lemas, malas, gemuk, Hipotiroid Hipotiroid +  Kesadaran
tidak tahan dingin Perempuan Lebih banyak
Myxedem = Bengkak kulit Autoimun

TSH  T4  TSH  T4 
Subklinis = TSH  T4 N Anti TPO (+)
PA : banyak jaringan limfoid
Goiter Endemik = def. dalam folikel tiroid
iodium

Hipotiroid kongenital =
ibu riw minum PTU

Creatinisme = Cebol, gemuk, bodoh (def. hormone tiroid)

Dwarfisme = Cebol, pintar (def. growth hormone)

Tx :
- Levotiroksin 25 mg (1x1)
- Koma Myxedem =
- Loading = 1 x 200-500 mcg, kemudian 50-100 mcg/hari sampai pasien stabil

HIPERPARATIROID
 PRIMER SEKUNDER
Etiologi : Adenoma, Hiperplasia primer Etiologi : Renal Failure
Px : PTH , Kalsium  Px : PTH , Kalsium 

HIPOPARATIROID (PTH)
- Primer : Riw Op + paratiroid terangkat
- Sekunder : Ada penyakit sebelumnya
Kejang tetani  Kalsium , PTH 
GEJALA :
- Chvostek sign (+)  Ketuk pipi
- Trosseau (+)  fleksi telapak tangan saat ditensi (carpopedal spasme)

EKG : Long QT syndrome (Hipocalcemia)

Lab : Hipokalsemia, hiperfosfatemia
Terapi :
- Ca Glukonas (100mg/cc) (@10cc) atau,
- Kalsium oral dosis tinggi ( 1g) (Calcium lactate tab 500 mg) + Vit D (1-3 mg/hari)
(40.000-120.000 U/hari)
- Diuretic tiazid

ADRENAL
INSUFIENSI ADRENAL :  Hormon adrenal
- Primer : Addison disease
Etiologi : Autoimun, Kelenjar adrenal rusak
Gejala : BB  + Hiperpigmentasi kulit (hitam)
Px : ACTH  + Kortisol  (fx adrenal), Hipoglikemia, Hiperkalsemia

- Sekunder : Riw. Penghentian steroid mendadak

- Krisis adrenal : Addison disease, lemas, Hipotensi

Px : Hiponatremia, Hiperkalemia, asidosis metabolic

Tx Addison dan Krisis adrenal

Awal  Infus NaCl 0,9%
Kemudian  Bolus kortikosteroid 100 mg, Lanjut  Kortikosteroid 100 mg/4-6 jam

CUSHING :  Hormom Adrenal

Gejala : Moon face, striae, Buffalo hump
Lab : Hiperglikemia, Kortisol 

- CUSHING DISEASE
ACTH dependent, kelainan dari atas (Hipofisis)
 Adenoma Hipofisis = Cushing + Nyeri kepala + Hemianopsia
ACTH , Kortisol , tes supresi dosis tinggi (+)

- CUSHING SYNDROME
ACTH Independent, kelainan dari bawah
Tumor adrenal = Feokromasitoma = Hipertensi + Nyeri kepala + palpitasi + diaphoresis
Kortisol dari luar = Ex. Jamu
ACTH , Kortisol , Tes supresi dosis rendah (-)

Note :
- Tes supresi dosis tinggi = malam minum dexa 8 mg, keesokan harinya diukur
kortisol menurun.
- Tes supresi dosis rendah = malam minum dexa 2 mg, kesekokan harinya diukur
kortisol tetap
- Tx= Replacement terapi

HIPOFISIS
- DM Insipidus = sering BAK, GDS normal
- D.I Sentral  ADH dari hipofisi posterior tidak ada, Tes Osmolaritas  setelah
diberikan desmopressin
- D.I Nefrogenik  ggn dari ginjal, Tes Osmolaritas tetap
Tx= Vasopressin  ADH

- Tumor Hipofisis = Nyeri kepala, ggn penglihatan, hiperprolaktinemia (hipofisis

anterior) = keluar air susu (prolaktinoma), menurun libido, ggn menstruasi
Lab  MRI, Ct scan, FSH-LH, ACTH, TSH FT4
Tx  Bedah mikro, Radioterapi

OBESITAS
Penumpukan jaringan adiposa berlebih.
Kriteria diagnose  Ukur IMT BB(KG)/TB (m2)
< 18,5  Kurang
18,5-22,9  Normal
> 23,0  BB lebih
23,0-24,9  Beresiko
Obes Tingkat 1  25,0-29,9
Obes Tingkat 2  > 30,0
Tx
Beresiko Nutrisi + aktivitas fisik+ perilaku
Obes 1 Nutrisi + aktivitas fisik+ perilaku + obat
Obes 2 Nutrisi + aktivitas fisik+ perilaku + obat + pembedahan
Nutrisi  diet kalori 500-1000 kkal/hari
Aktivitas fisik  olahraga 30-45 menit/hari. 3-5x seminggu
Terapi perilaku  Gaya hidup sehat
Obat  Orlistat 120 mg (3x1) (dihentikan bila penurunan <5% dalam 12 minggu)

GASTRO
DISPEPSIA
(Kriteria rome III : Epigastrical pain, post prandial fullness)
Gejala : nyeri ulu hati, nyeri epigastric, begah
Curiga ggn organik : (RUJUK ENDOSKOPI)
- Usia > 45 tahun
- BB turun, melena, anemia,
- Demam, riw. Kanker lambung
Tx :
- Prokinetik : Domperidone 10 mg (3x1)/ Metoklopramide 10 mg (3x1) (mempercepat
pengosongan lambung)
- Step up  Antasida doen 200 mg (3x1) atau Ranitidin 15 mg (2x1), baru PPI
- Tx Ibu hamil : Antasida, ranitidine, ondansetron
- Sucralfat dapat diberikan untuk faktor definitif

Efek samping
- MgOH  mencret, diare
- AI OH3  Konstipasi
- Prokinetik  EPS, Meto > Dompe

ULKUS
Nyeri Ulu hati + melena
Gaster Peptic Duodenal
Membaik setelah makan, Nyeri saat perut kosong, Nyeri saat perut kosong (2-3
Nyeri saat perut Nyeri Setelah makan jam setelah makan)
terisi/makan Membaik setelah makan
Luka dicorpus/fundus Luka dipylorus Luka di duodenum
Px = Sederhana  Barium meal/ oesofageal maag duodenografi (OMD)
Gold  Endoskopi, ada H.Pilori (+) ?  Gastritis
Komplikasi = perforasi  Defans Muskular (+)
Tx = Step Down  PPI Dosis tinggi  OMZ 2x20 mg/ Lanso 1x30 mg lalu diturunkan
Mucoprotector  Sucralfat

GASTRITIS (Infeksi Bakteri Pylori)

- Gejala ulkus (nyeri ulu hati) + tanda infeksi H. Pylori + Nafas bau pesing/ammonia
- Px : Urea breath test (+) dengan syarat tdk minum OMZ/Antibiotik 2 minggu
sebelumnya, tidak makan tinggi serat 2 hari sebelumnya. Gold : Histopatologi/kultur
- Tx =
- Triple Therapy PAC = PPI (OMZ 2x20 mg) + Amoxiciline 2x1000 mg +
Clarithtomycin 2x 500 mg (7-14 hari)

GERD ( Gastro Esophageal Reflux Disease)

- Etiologi : kelemahan sfingter
- Faktor Resiko : Obes, alcohol, merokok, Hamil, usia
- Gejala : Nyeri terbakar ulu hati (heart burn) + asam dimulut
- DD : Diseksi aorta : dada teriris
: Mallory Weiss tear : esophagus robek akibat alcohol  muntah hebat
: Aneurisma Aorta Abdominal = tampak pulsasi diepigastric
- Tx : Non farmakologis
Kurangi makan makanan menstimulasi asam (kopi, coklat, keju,
soda)
Naikan posisi kepala saat tidur
Makan 2 jam sebelum tidur
: Farmakologis  PPI + Antasida
- Komplikasi : Granuloma laring  Karena asam lambung terbentuk cobblestone
: Esofgitis korosif  Baret esophagus  Ca  tidak boleh bilas
lambung!!!

INFLAMATORY BOWEL DISEASE (IBD)

Colitis Ulcerative Chrone disease
Colon saja Mulut sampai anus
Sering di rectosigmoid Sering di ileocaecal
Makroskopis : diare berdarah (jelas) Makroskopis : diare berdarah (tidak jelas)
Px : Barium Enema Px : Barium enema
 Loss of haustra/Lead pipe (haustra  Skip lesion + string sign (ada daerah
tampak lurus semua) yang sakit dan sehat)
PA : Abses crypte PA : Granuloma (+), cobblestone (+)
Resiko tumor (++) (radang pada usus)
Resiko tumor (+)

IRRITABLE BOWEL SYNDROME (IBS) (Kriteria Rome 4)

- Gejala  Nyeri perut + pemeriksaan fungsional normal (bukan organik) +
Meningkat saat stress, membaik setelah BAB
- IBS tipe diare  Loperamide 2 mg (3x1), kalau diare karena infeksi/berdarah 
Atapulgit (antitoksin)
- IBS tipe Konstipasi  Bisacodyl 5mg (1x1) (dulcolax)
- IBS tipe nyeri perut (melilit)  Papaverin 40 mg (3x1)

DIARE
Berdasarkan kejadian :
- Akut  <14 hari
- Kronik  >14 hari (bukan infeksi)
- Persisten  >14 hari (infeksi)

- Diare Berlemak (steatore)

etiologi : Giardia lamblia (parasite berekor)
Tx : Metronidazole 250 mg (3x1) (3 hari)

- Diare Cucian beras

Etiologi : Vibrio cholera
Tx : Doksisiklin 300 mg SD/ Azitromisin 1 gr SD/ Tetrasiklin 3x500 mg (3 hari)
Px : Kultur TCBS (Tiosulfat sitrat bile salt)  Kuning keemasan

- Diare tidak berdarah

Etiologi : Rotavirus  tidak berdarah, tak ada lendir  one day care
: ETEC : Enterotoxicgenic E.Coli  Darah (-), Demam (-)
Traveller diare, biasa sama bayi
: EPEC : Enteropathogenic E.Coli  Darah (-), Demam (+)
Tx E.Coli = Ciprofloxacin 2x500 mg (3-5 hari)/ Cotrimoxazole 240 mg 2x1 (3 hari)

- Diare Berdarah
Etiologi :
- EHEC : Enterohaemorrhagic E.Coli , Shigella, Amoebiasis (Tidak demam) 
Daging setengah masak
- EIEC : Enteroinvasive E.Coli (Demam)  Susus mentah/Keju
Tx E.Coli : Ciprofloxacin 2x500 mg (3-5 hari)/ Cotrimoxazole 240 mg 2x1 (3 hari)

Shigellosis
BAB Cair > 10x/hari + Demam + Dehidrasi
Px : Feses rutin  Leukosit ; Kultur SS agar : merah terang, Roeleaux
Tx : Ciprofolxacin 2x500 mg (3hari)/ Cotrimoxazole 2x960 mg (3 hari)

Amoebiasis
BAB cair < 10x/hari + nyeri perut + Ludwig sign (+) massa dikanan atas (riw.
Abses hepar ) + feses bau asam
 Px : Kista inti 4, tropozoit inti eritrosit, pseudopodia
Penyebaran : tropozoit melalui kista
Tx : Metronidazole 4x 500 mg (7-14 hari)

INFEKSI CLOSTRIDIUM
- Clostridium Botolinum
Riw. Makan makanan kaleng, gejala lumpuh otot wajah
Tx : Antitoksin botulinum, Humana Botulism Ig (BIG-IV) SD 50 mg/kg
- Clostridium Perfringens
Riw. Makan daging busuk  Diare, atau luka bau gangrene
- Clostridium difficile/Pseudomembran
Diare karena riw. Konsumsi antibiotic lama
Tx : stop AB, ganti metronidazole 500 mg (4x1) 7-14 hari

HEMATEMEMESIS MELENA
Muntah darah kehitaman  Tanda perdarahan saluran cerna atas/proksimal lig. Treitz
Mual + Kembung + nyeri abdomen
Riw. Konsumsi NSAID jangka panjang, merokok, alcohol
Keparahan dinilai dari skor Glasgow-blatchford
Px: endoskopi saluran cerna

Tx :
Awal :
- O2
- Infus 2 line RL
- Transfusi PRC  Bila blood loss >30% atau Hct < 18% (menurun > 6%) sampai target
dewasa muda 20-25%, dewasa tua 30%
- Transfusi FFP bila trombositopenia
- Rawat ICU bila  syok, perdarahan aktif, penyakit komorbid serius

Farmakologi :
- Non Varises
- PPI (lanso)/ Antagonis H2 (Ranitidine) per IV
 - Sitoprotektor : Sucralfat 3-4x1
- Varises :
- Somatostatin bolus 250 ug + drip 250 ug/jam per IV
- Vassopresin 50 unit dalam 100 cc D5%  0,5-1 mg/menit/IV selama 20-60 menit,
bisa diulang per 3-6 jam
Dilanjutkan per infus 0,1-0,5 U/ menit
Vassopresin bisa ditambahkan nitrat  cegah insufiensi aorta mendadak
Nitrogliserin iv  dosis awal : 40 mcg/menit  titrasi sampai 400 mcg/menit
- Propanolol 2x10 mg  bisa ditingkatkan sampai diastolic turun 20 mmhg/ nadi
turun 20%
- ISDN 2x1/hari sampai KU stabil
- Metoklorpramid 3x10 mg/ hari
- Pecah varises/ penyakit hati kronik/ sirosis hati  Laktulosa 4x1 Cth +
Ciprofloksasin 2x500 mg/cephalosporin gen 3 berikan sampai konsistensi dan
frekuensi tinja normal

Varises Esofagus
hematememesis, melena, nyeri terbakar episgastrium, Riw. Alcohol, riw. Hepatitits.
Asites, edema perifer,  TD, anemia, spider nevi, eritema palmaris

HEMATOKEZIA
BAB darah merah segar.
Px : Kolonoskopi atau angiografi
Tx :
- Resusitasi dan penilaian awal
- Identifikasi sumber perdarahan
- Intervensi teraupetik  hentikan perdarahan
- Endoskopi
- Angiografi
- Bedah

ILEUS PARALITIK (adynamic ileus)

Usus gagal/tidak mampu peristaltic
Faktor resiko : riw. Op peritoneum, hematom retroperitoneal, fraktur vertebra, kalkulus
uretral, pielonefritis berat, penyakit paru (pneumonia lobus bawah), fraktur
iga, IMA, hypokalemia, iskemik usus.
Gejala : Rasa tidak nyaman diperut tanpa nyeri kolik, sering muntah, sendawa,
sulit BAB, demam.
Px Fisik : Distensi abdomen (+), Bising usus menurun-hilang, colok dubur  tidak
ada kontraksi
Radiologi : Foto polos abdomen  air fluid level (ragu?  gunakan kontras)

Tx :
Non-Farmakologis :
- Puasa  sampai bising usus positif atau flatus
- Pasang NGT bila perlu
- Pasang Kateter urin

Farmakologis :
- Infus 2,5-3 liter/hari
- Nutrisi Parenteral
- Metoklorpramid 10 mg (3x1)  gastroparesis
- Cisapride 5 mg  Ileus paralitik pasca operasi
- Klonidin 0,15 mg Ileus karena obat-obatan

KONSTIPASI
Ggn motilitas kolon akibat terganggun fungsi motoric dan sensorik kolon.
Gejala  sulit defekasi atau rasa tidak puas saat defekasi.
Kriteria Rome III  gejala muncul dalam 3 bulan terakhir atau dimulai sejak 6 bulan
sebelum terdiagnosa
- Terdapat  2 gejala berikut :
- Mengejan sedikitnya 25% dari defekasi
- Feses keras sedikitnya 25% dari defekasi
- Sensasi tidak puas saat evakuasi sedikitnya 25% dari defekasi
- Sensasi Obstruksi anorectal sedikitnya 25% dari defekasi
- Manuver manual
- Jarang feses lunak tanpa penggunaan laksatif
- Bukan Sindrom kolon rektal
Tx :
Non-farmakologis :
- Hentikan obat penyebab
- Bowel training  defekasi saat pagi saat kolon dalam keadaan aktif, 30 menit setelah
makan (reflex gastrocolon)  untuk rangsang BAB
- Asupan cairan dan diet tinggi serat
- Aktivitas dan olahraga teratur
Farmakologis :
- Laksatif stimultan  Bisacodyl 5 mg (max.3x1)
Rujuk bedah bila terapi tidak ada perkembangan

Konstipasi pada ibu hamil  biasa pada kehamilan lanjut  akibat  sekresi hormone
progesterone yang memperlambat motilitas GI tract.
Tx : asupan tinggi serat + laksatif stimultan

CA GASTER
- Jenis
- Mukosa  Non neoplastic polip &Neoplastik polip
- Non mukosa  Mesenkim & vascular
- Gejala & Px  BB , nyeri epigastrium, muntah, keluhan pencernaan, anoreksia,
disfagia, nausea, kelemahan, sendawa, hematememesis, regurgitasi, cepat kenyang.
- Rad 
- USG abdomen,
- Gastroskopi dan biposi (curiga ganas bila mukosa merah dan erosi dipermukaan,
tidak ada pedikle),
- Endoskopi ultrasound,
- Pemeriksaan darah pada tinja  darah samar (+), tes benzidine
- Sitologi  px papanicolau dari cairan lambung
- Tx  Reseksi tumor + Kemoterapi + Radiasi

CA KOLOREKTAL
- Terbagi atas  Polip kolon dan ca kolon
- Faktor resiko
- Usia  60-70 thn
- Polip (+)  tumor jinak
- Riw. Kanker
- Merokok
- Makanan  konsumsi tinggi daging merah dan kurang buah segar makanan
berserat, sayuran, ikan, unggas.
- Fisik tidak aktif
- Penyakit hati kronis
- Radang usus
- Alcohol
- Gejala
 Perubahan pola BAB, hematokezia, konstipasi,
 Gejala obstruksi (biasa tumor dikolon kiri)
 Parsial : nyeri abdomen ( menjalar);
 Total : Nausea, muntah, distensi, obstipasi.
 Invasi local  menembus tenesmus, hematuria, isk berulang, obstruksi uretra
 Metastasis  ke hepar
- Lab  darah samar feses atau DR  Anemia def besi
- Rad  Kolonoskopi
- Histopatologi
- Tx :
- OAINS  Sulindac 200 mg dan celecoxib 200 mg  cegah adenoma berulang pada
pasien FAP (familial adenomatous polyposis)
- Endoskopi dan operasi
- < 5 mm  biopsy/elektrokoagulasi bipolar
- Hemikolektomi  bila tumor dicaecum, colon ascending, transversal, tapi lesi
difleksura lienalis dan colon descending
- Kemoterapi adjuvant

BILIER
Gejala  Nyeri kolik (batu)/Demam (infeksi) + riw. Makan berlemak + murphy sign (+)
Batu system bilier
Jenis batu empedu  Batu Kolesterol (>70%), batu pigmen coklat, batu calcium
bilirubinate, batu pigmen hitam
Faktor resiko
- Usia (lanjut), jenis kelamin (wanita), Diet tinggi lemak,
- kehamilan dan paritas ( empedu lithogenic   Estrogen   sekresi kolesterol &
supersaturated bile.
-  BB terlalu cepat   sekresi kolesterol & musin  beri urdafalk 600 mg/hari
- Obat-obatan  Estrogen, ceftriaxone, somatostatin
- Abnormalitas metabolism lemak
- Penyakit sistemik  Obes, dm, Crohn disease
- Trauma saraf spinal  ggn relaksasi empedu  statis empedu

Penyakit batu system billier :

Kolelitiasis
- Nyeri Kolik perut kanan atas
- Tx : As. Ursodeosikolik 250 mg (3x1) (kecilkan batu dan  bilirubin), batu divesika
fellea atau ESWL (batu harus single, < 20 mm)
Koledokolitihasis
- Nyeri Kolik + Ikterus , batu diduktus koledokus
- tx : As. Ursodeosikolik 250 mg (3x1) atau 8-10 mg/hari (6 bulan-2 tahun) (Single, <
6 mm/ 6-10 mm)

Infeksi system billier

Kolesistitis (infeksi ductus sistikus)
- Etiologi  E.coli, Sterp. Fecallis, Klebsiella
- Patof  Kuman mendekonjungasi garam empedu, hasilkan asam empedu toksik,
merusak dinding mukosa
- Faktor resiko  statis cairan empedu, infeksi kuman, iskemik dinding kandung
empedu, wanita, obes. Usia > 40 thn.
- Gejala  Demam + Murphy sign (+) ( menjalar dari epigastric sampai scapula) 60
menit tanpa reda, tengah malam sampai pagi hari
- Px  Leukositosis, SGOT, SGPT, Bilirubin , USG ABDOMEN, Bil total > 5 mg/dl
 susp batu
- Tx  Ceftriaxone 1gr/8jam + Kolesistektomi,

Kolangitis
- Akibat koledokolithiasis, pemasangan stent, keganasan.
- Etiologi  E.Coli, Klebsiella, Enterococcus Sp, Bacteroides fragills
- Gejala  Demam + Murphy sign (+) + Ikterus (Trias Charcot), Infeksi seluruh
saluran billier (trias charcot). Nyeri hilang timbul dan tiba-tiba, menggigil dan kaku
Tx  AB  Ceftriaxone 1 gr/ 8 jam
- Akut kolesistisis/Empiema kandung empedu  Demam tinggi + Nyeri perut kanan
atas  ada sumbatan diduktus sistikus + supurasi (pus) di gall blader  USG : ada air
dikandung empedu

- Px :
lab  ALP , Gamma Globulin tranferase 
rad.  USG Abdomen, Gold std  Endoscopy Retrogrde Cholangio-Pancreatography
(ERCP)
Hepatitis  SGOT  + SGPT 

TUMOR SISTEM BILIER

- Klasifikasi :
- Kandung empedu
 - Tumor Jinak  Polip kolesterol, adenoma
- Karsinoma  Adenokarsinoma, adenoskuamosa, karsinoma sel skuamosa,
small cell carcinoma
- Saluran Empedu
- Intrahepatik  Cholangicarcinoma
- Ekstrahepatik  Papiloma, adenomioma, fibroma, tumor sel granular.
- Karsinoma Kandung empedu
- Jenis :
- Adenokarsinoma papillar (sering),
- adenoskuamosa,
- karsinoma sel skuamosa,
- small cell carcinoma
- Faktor resiko  batu empedu, perempuan, porcelain gallbladder, obesitas, usia
lanjut, kista koledokus, abnormalitas ductus bilier, polip kandung empedu, paparan
bahan kimia, tifoid kronik, riw. Keluarga.
- Gejala  Nyeri abdomen kuadran kanan atas, BB  , ikterik, mual, muntah,
nafsu makan menurun, bengkak abdomen.
- Penunjang  Fx hati (SGOT, SGPT, Bilirubin), Tumor marker (CA 19-9),
Pemriksaan urin-feses, USG Abdomen ( ada massa dilumen kandung empedu), Ct-
scan abdomen, MRI, Endoscopic Retrgrade cholangiopancreatography (ERCP) 
lihat sumbatan, Percutaneus transhepatic cholangigraphy (PTC)  ambil sampel
cairan/jaringan, Laparoskopi, Biopsi.
- Staging
- 0 (insitu) : Sel abnormal dimukosa kandung empedu, menyebar ke jar. normal
- 1 : menyebar antara mukosa kepembuluh darah atau otot
- 2 : menyebar dilapisan otot dan jaringan ikat sekitar otot
- 3A : menyebar dijar. Yang lapisi empedu dan/atau organ sekitar.
- 3B : menyebar diKGB
- 4A : menyebar kepembuluh darah utama hepar atau min. 2 organ terdekat.
- 4B : menyebar ke KGB sepanjang arteri besar diabdomen, tulang
belakang, organ jauh dari empedu
- Tx  Kolesistektomi, Radiasi, Kemoterapi.
- Kolangiokarsinoma
- Keganasan pada sel epitel bilier  Adenokarsinoma (sering).
- Jenis adenokarsinoma (berdasarkan bentuk pertumbuhannya) :
- Sklerosis  jaringan fibrosis, cepat menginvasi dinding ductus. (sering)
- Noduler  lesi anular, mengkonstriksi ductus bilier (sangat invasi)
- Papiller  Lesi jelas diduktus biliaris communis, sebabkan obstruksi bilier
sejak awal.

- Faktor resiko :
- Riw. Kolitis ulseratif
- Usia > 60 tahun
 - Jenis kelamin : laki-laki
- Penyakit-penyakit pada hepar.
- Klasifikasi Kolangiokarsinoma (bismuth-corlette) untuk diperihilar :

- Tipe 1  didistal peretemuan ductus hepatikus kiri dan kanan

- Tipe 2  didaerah pertemuan kedua ductus
- Tipe 3  didaerah ductus hepaticus communis dan salah satu ductus
hepaticus. (kanan  3A, Kiri  3B)
- Tipe 4  Multisentrik atau mencapai dareah pertemuan kedua ductus dan
ductus kanan- kiri.
- Gejala & Px  Nyeri tumpul abdomen kanan atas, BB , hepatomegaly,
courvoiser sign, demam, tinja berwarna dempul, urin berwarna gelap
pruritus,timbul gejala nanti obstruksi.
- Lab  CA 19-9, SGOT-SGPT, Bilirubin.
- Rad  USG Abdomen, Ct-scan (intrahepatic), MRCP, Kolangigrafi, ERCP,
Endoscopy USG
- Tx  Reseksi, Radipterapi, Brakiterapi intralumen, Kemoterapi, Fotodinamik.

PANKREATITIS
- Gejala  Nyeri perut bag. atas + riw. Minum alcohol (sering)/ Riw. Batu empedu +
mual-muntah, pasien sulit tidut dan biasa membungkuk (knee chest position) +
demam+ takikardia + hipotensi + defans muskular
- Patof  Auto digestif oleh enzim pancreas
- Lab  Amilase , Lipase  + USG abdomen
- Px  Grey turner sign (+) lebam dipinggang, Culen sign (+) Lebam umbilicus
- Tx  Hentikan alcohol, diet rendah lemak, analgetik, infus, antibiotic profilaksis

TUMOR PANKREAS
- Paling sering  adenokarsinoma ductus  90%
- Skrining  CA 19-9
- Gejala : Nyeri epigastrium, Ikterik, Courvoiser sign
- Rasa tidak nyaman diperut,  BB, riw. Merokok, Nyeri epigastrium, diabetes
new onset, mual, muntah, priuritus, letargi,
- Penyakit komorbid  pankreatitis kronis
- Px  Ikterik, Courvoiser sign (kantung empedu teraba), cachexia, tanda bekas
garukan.
- Lab  DR, amilase, lipase, bilirubin, albumin
- Rad  Ct-scan, MRI
- Laparoskopi dan EUS-FNAB
- Tx  Pancreoticoduocectomy/whipple + Kemoterapi adjuvant + Simptomatik

IKTERUS
Kuning pada tubuh akibat deposit bilirubin (> 3mg/gl)
- Pre Hepatik ( patologi yang terjadi sebelum dihati)  Anemia hemolitik  anemia 
Bil Indirek , Bil Direk (N)
- Hepatik (patologi dihati)  Hepatitis  Bil Indirek , Bil DIrek 
- Post hepatic (patologi setelah konjugasi bilirubin dalam hati) Feses Acholic/Pucat,
BAB dempul, Ggn. Tractus bilier, urobilinogen (-), Bil Direk 

HEPAR
Hepatitis  Demam + Hepar membesar
Fatty Liver  Demam (-) + Hepar membesar
Sirosis  Hepar tidak teraba
Hepatoma  Hepar teraba berbenjol  AFP (+)
Abses Hepar  Demam + Teraba massa diperut kanan

HEPATITIS  Inflamasi pada hepar

- Akut  < 6 bln  Tipe A & E (feco-oral)
- Kronik  > 6 bln  Tipes B,C,D (parenteral/jarum suntik)
- SGOT-SGPT  + Hepatomegali

Hepatitis Imbas obat

- Obat dapat yang memicu  As. Valproat, Halotan, INH, PCT, Na.Dic, Metrothexate,
aspirin, Vit. A, Rifampisin, pirazinamid.
- Gejala & Px  Ikterik, Hepatosplenomegali, Riw. Konsumsi obat/jamu 5-90 hari
terakhir, Riw. Hepatotoksik, ruam, demam, priuritus (kadang
- Lab  DR, SGOT, SGPT, Bilirubin, HBsag
- Radiologi  USG abdomen, CT-scan
- Tx : Suportif dan HENTIKAN OBAT PENYEBAB!!!

Hepatitis A
- Etiologi  Picornavirus (RNA Virus)
- Gejala  Demam + Ikterus + Riw jajan sembarang + Riw. Orang disekitar ada
yang sama + Mual-muntah
- Px  IgM anti HAV (akut), IgG anti HAV (kronik)
- Tx  Curcuma 200 mg (3x1) (hepatoprotektor) + Suportif karena SELF
LIMITING DISEASE!!!

Hepatitis B
- Etiologi  Hepadravirus (DNA Virus)  kronik bisa jadi sirosis hepatis
- Kronik  bila HbsAG (+) 2x pemeriksaan dalam 6 bulan
- Gejala  Riw. Pakai jarum suntik + narkoba (parenteral), Riw Ibu ke anak. Fatigue,
malaise, anoreksia, icterus.
- Px :
- HbsAg  Replikatif
- Anti Hbs  Riw. Imunisasi, riw. Hep B dan sembuh, (>10)
- HbcAg  Tidak khas
- HbeAg  Infeksius
- IgM Anti HBV  Akut
- IgG Anti HBV  Kronik
- IgM anti HBC (+), HbsAg (-)  Window period
 - IgM Anti HBC (-), HbsAg (+)  Carrier
- Anti Hbs (+), Anti HbC (+)  riw. Hep B
- Bilirubin, USG Hepar, Biopsi hati, AFP
- Periksa per 6 bulan

Tx  ARV (Lamivudin 100 mg (1x1))  boleh pada ibu hamil UK berapapun

Bayi dari ibu HbsAg (+) lahir  IM hep B(0) 0,5 ml/im < 12 jam setelah lahir

Tx :
- Interferon  1 x 5 juta unit/SC? 4-5 bln bila HbeAg (+), 1 tahun untuk HbeAg (-)
- Lamivudine 1x100 mg
- Adefovir 1x10 mg
- PEG IFN -2a (mono terapi) = 180 gram atau PEG IFN -2 1,5 ug/KgBB
- Entecavir 1x0,5 mg
- Telbivudine 1x 600 mg
- Tenofovir 1x300 mg
- Thymosin 1 (6 bulan)
- Curcuma

Hepatitis C
- Etiologi  Paramyxovirus (RNA Virus)  Lebih kronik dari Hep. B
- Gejala  Riw. Pakai jarum suntik + narkoba (parenteral), Riw Ibu ke anak. Fatigue,
malaise, anoreksia, icterus.
- Px  IgM Anti HCV  Akut
 IgG Anti HCV  Kronik
- Tx  ARV Ribavirin + Interferon
- INTERFERON  PEG IFN -2a= 180 gram atau PEG IFN -2b 1,5 ug/KgBB
- RIBAVIRIN
Bila pakai interferon  :
- < 75 kg = 1000 mg
- > 75 kg = 1200 mg
Bila pakai interferon   15 mg/kgbb ( 2 dosis terbagi)
- Interferon tidak berhasil bisa diganti dengan  Asam Urceodeaxycholic 600
mg/hari

Hepatitis D
- Terjadi bersamaan dengan Hep.B
- Px  IgM anti HDV (+) dan HbsAg (+)
- Tx : sama dengan Hep B

FATTY LIVER (PERLEMAKAN HATI)/ STEATOSIS

Adanya lemak dihati (sebagian besar trigliserida) > 5% dari berat hati akibat gagal
metabolism lemak dihati yang disebabkan defek hepatosit, proses transport lemak berlebih,
melebihi kapasitas sel hati untuk sekresi lemak. (first hit dan second hit)
- Gejala & Px  Hepatomegali (mengganjal diperut kanan atas) + Tanpa demam
- Lab  SGOT + SGPT normal,
 Gold std  Biopsi Hepar
 USG ABDOMEN
- Klasifikasi
- Alkoholik  AST > ALT
- Non- alkoholik  Obes, DM, Hipertrigliserida, Riw. Konsumsi alcohol < 20 gram
per hari
- Perlemakan hati sederhana  Steatohepatitis  Steatohepatitis + fibrosis & Sirosis
- Tx :
- Non-Farmakologis
  BB, Kurangi asupan lemak dan karbo, Olahraga
- Farmakologis
 Antidiabetik
 Metformin 3x500 mg (4 bulan),
 Tiazolindindion (pioglitazon 30 mg)
 Anti Hiperlipidemia
 Gemfibrosil 300 mg (2x1),
 Atorvastatin 20 mg atau simvastatin 10 mg (2x1)
 Antioksidan : Vit E

SIROSIS HEPATIS
Penyakit herpar kronis ditandai hilang arsitektur lobules normal oleh fibrosis, destreksi sel
parenkim, regenerasi membentuk noduls
- Gejala & Px  Riw. Hepatitis/ Riw. Alkohol + Hepar tak teraba + Sclera ikterik +
edema perifer + pembengkakan abdomen + hematememesis + BB  + Riw.
Keluarga (penyakit hati)
- Klasifikasi
 Kompensata
 gejala  mudah lelah, lemas,  nafsu makan, perut kembung, mual, BB 
 Patof : Estrogen  (fase kompensasi)
 Px :Eritem palmar, spider nevi, atrofi tenar, ginekomastia

 Dekompensata
  Hilang rambut badan, ggn tidur, demam subfebris, perut membesar (asites),
hilang dorongan seksualitas.
 Patof : gagal fase kompensasi
Hipertensi porta sebabkan sumbatan
- Lab  SGOT & SGPT, Alkali fostafase, Bilirubin, albumin, DR
- Rad.  USG HEPAR, Ct-scan, Biopsi hati
- Tx:
 Istirahat cukup
 Dekompensata + asites  diet rendah garam
 Laktulosa  target BAB 2-3 x sehari
 Terapi etiologi

ABSES HEPAR
- Rongga patologis pada jaringan hati akibat infeksi yang bersumber dari saluran cerna, a,
oda proses supurasi membentuk pus terdiri dari jaringan nekrotik, sel-sel inflamasi, sel
darah diparenkim hepar.
- Penyebaran hematogen atau langsung dari periteoneum.
- Bentuk  soliter & multiple
- Jenis  Amoebik & Piogenik

- Piogenik
- Etiologi  Enterobactericeae, microerophilic streptococci, anerobic streptococci,
klebsiella pneuominiae, bacteriodes, fusobacterium, syaphiloccus aerues,
salomnella typhi.
- Patof
- Infeksi tractus billier,
- komplikasi sfingterektomi endoskopik pada batu saluran empedu,
- 3-6 minggu setelah anastomosis bilier,
- komplikasi bakteremia di organ pencernaan,
- riw. Periodontal berat (40%)
- Gejala  demam, nyeri perut kanan atas, jalan membungkuk, mual, muntah,
penurunan BB, kurang nafsu makan, malaise, icterus (ringan), BAK berwarna
gelap. Bila didiafragma  nyeri dibahu kanan, batuk, atelectasis.
- Multipel, laki-laki = perempuan, semua lobus hati, subakut
- Px  Hepatomegali, Asites (kronik), Tanda hipertensi porta
- Lab  DR. USG ABDOMEN/FOTO polos abdomen, Ct scan abdomen,
albumin, SGOT-SGPT, Kultur bakteri
- Tx  AB spek luas + Drainase
 bed rest, diet tinggi kalori, tinggi protein
 AB spek luas (Ceftriaxone) ( beta lactam genI/gen III dengan atau tanpa
aminoglikosida, atau cephalosporin gen III, klindamisin atau metronidazol),
evaluasi 4-72 jam  tidak ada perbaikan klinis  kultur
 Parenteral 14 hari lanjut oral 6 minggu.
Bila strepto  AB dosis tinggi sampai 6 bulan
 Gagal konservatif/abses >5cm  drainase terbuka cairan abses
 Abses kecil  aspirasi berulang
 Surgical drainase  bila drainase perkutan tidak komplit, ikterik, ggn ginjal,
rupture abses.

- Amoebik
- Etiologi  Entamoeba hystolitica
- Patof  Trofozoit disal. Cerna  invasi kolon  menuju hepar
- Gejala  diare berdarah, nyeri perut kanan atas, demam (<10 hari),
malaise, myalgia, atralgia, Ikterik (jarang, bila ada, pertanda buruk), tidur
cenderung baring sebelah kiri
- Lab dan rad  seperti piogenik
- Single, laki-laki> perempuan, Lobus kanan dekat difragma, akut, ikterik
sedang
- Tx : AB + drainase
- Sebelum aspirasi, berikan METRONIDAZOL 3x750 mg (7-10 hari)
- Amebisid Luminal :
- Iodoquinol 3x650 mg (20 hari)
- Diloxanide furoat 3x500 mg (10 hari)
- Aminosidin (paromomisin) 25-35 mg/kgbb, dosis terbagi, (7-10 hari)
- Indikasi Aspirasi cairan abses :
- Tidak ada respon perbaikan pemberian AB setelah 5-7 hari
- Lobus kiri (dekat pericardium)
- Merah kecoklatan  tanda amebic

HEPATOMA
- BB turun, nyeri perut kanan atas, benjolan perut kanan atas, anoreksia, malaise,
nausea, jaundice
- Lab  DR, SGPT, SGOT, Bilirubin. AFP, Biomarker
- Rad  USG Abdomen, Ct scan abdomen denan kontras.

RHEUMATOLOGI
GOUT ARTHRITIS
- Hiperurisemia  as. Urat pria = >7 mg/dl, wanita = > 6 mg/dl, disebabkan 
produksi as.urat,  ekskresi as. Urat atau keduanya. Hiperurisemia berkepanjangan 
timbulkan gout.
- Gout/Pirai  penyakit metabolic, sering pada pria > 40 thn dan perempuan pasca
menopause. Terjadi penumpukan Kristal monosodium urat (MSU) dijaringan.
- Gout arthritis  radang akut pada jaringan sendi akibat endapan Kristal monosodium
urat.
- Gejala  nyeri dan bengkak (podagra) disendi (sering MTP-1), onset tiba-tiba,
eritema, hangat, bengkak, nyeri tekan. Biasa ada gejala sistemik  demam, malaise,
mengigil.
- Klasifikasi :
- Hiperurisemia asimptomatik :  Asam urat + tak ada gejala (nodul)
- GA akut :  Asam urat + Bengkak + nyeri sendi
- GA Kronik/interkritikal :  Asam urat + Bengkak sendi + tak nyeri
- Predileksi  sendi-sendi tungkai (tangan dan lengan)
- Px penunjang  AS.urat, DR, Radiologi sendi (bila perlu) (erosi ditepi)
- Gold std  Aspirasi cairan sendi
- Gout  Kristal monosodium urat
- Pseudogout  Kristal birefringent
- Bila gout akut tak terobat  destruksi sendi, deformitas sendi, dan tofus.
- Tx
- Non farmakologis:
- Diet rendah purin (jeroan, seafood, kacang-kacangan, sayuran hijau,
santan, bayam emping, nangka)
- Hidrasi yang cukup.
- Turunkan BB ke ideal
- Hindari alcohol dan obat (etambutol, pirazinamid, tiazid)
- Olahraga ringan
- Farmakologis :
- Akut/Nyeri  Kolkisin 0,5 mg (max 2x1). NSAID  indometasin 150-200
mg/hari. Acetaminophen  PCT 500 mg (3x1)
- Kronik/Tidak Nyeri  Allopurinol 100 mg (3x1)  penghambat xantin
oxidase/ probenesid (urikosurik)  ekskresi rendah
- Kortikosteroid
- Komplikasi  tofus, deformitas sendi, nefropati gout, gagal ginjal, BSK
- Pseudogout  penimbunan (Kristal kalsium piro fosfat dehydrogenase)  gejala GA
tanpa peningkatan asam.urat

OSTEOARTHRITIS
- Etiologi :
 - Primer : Degeneratif
- Sekunder : Orang gemuk/atlet
- Gejala  Nyeri sendi unilateral/asimetris + sendi besar + krepitasi
+pembengkakan tulang tidak teraba hangat
- Lab  LED < 40 mm/jam, RF : <1:40, Cairan Sinovial petanda OA (jernih, viscous,
leukosit < 2000/mm3), Foto Rad.
- OA  gagal perbaikan kerusakan sendi  stress mekanik  jejas mikro ditulang
subchondral dan rawan sendi.
- Faktor resiko  genetic, usia (> 50 thn), jenis kelamin (perempuan), obesitas, riw
trauma, riw pekerjaan berat.
- Spondilosis : OA pada vertebrae
- Klasifikasi Kellgren & Lawrence (berdasarkan rad) :
- Grade 1  Osteofit (spur formation)
- Grade 2  Osteofit (spur formation) + penyempitan celah sendi
- Grade 3  Osteofit (spur formation) + penyempitan celah sendi + sclerosis
- Grade 4  Kissing knee/destruksi tulang.

- Tx :
- Non farmakologi  turunkan BB, berenang, sepeda statis, hindari aktovotas berat.
- Farmakologi (NSAID + Kortikosteroid)
- Grade 1  life style + knee support + NSAID (meloxicam, Na. Diclofenac)
- Grade 2  Inj. Kortikosteroid + As. Hyaluronat intraarticular
- Grade 3  Inj. Kortikosteroid + As. Hyaluronat intraarticular
- Grade 4  Total knee replacement
- Komplikasi
- Tangan  Nodus Horbeden, Nodus Bouchard
- Genu  Varus : O, Valgus : X

RHEUMATOID ARTHRITIS
- Autoimun. Infeksi EBV
- Gejala  bengkak sendi-sendi kecil bilateral + kaku pagi hari > 20 menit/> 1 jam
( membaik saat aktivitas), kelemahan, kelelahan, anoreksia, demam ringan.
- AR awal :
- Palindromic rheumatism  monoarthritis 3-5 hari, diselingi remisi sempurna.
- Pauciarticular rheumatism  gejala oligoartikuler.
- Lab  RF, LED, Anti Cyclic Citrlinated peptide, DR Analisa cairan sendi (leukosit >
2000/mm3)
- Rad  Foto manus  soft tissue swelling + bone eruption

- Tx :
- Non farmakologi :
- Edukasi, dynamic strength training 30 menit 2-3x/minggu.
- Suplementasi minyak ikan, asam lema esensial.
- Farmakologi :
- Awal  NSAID = meloxicam 15 mg, piroxicam 10 mg, Na.Dic 25-50 mg
- Tepat  DMARD (disease modifying anti rheumatoid drugs)  metroteksat
7,5 mg (7,5-25 mg), klorokuin 150 mg (400-600 mg), sulfasalazine
- Intervensi bedah  bila nyeri berat, gerak terbatas, rupture tendon, kompresi saraf.
- Komplikasi : Panus (bengkak sendi), swan neck
- Juvenile rheumatoid arthritis  inflamasi sendi > 6 mgg pada anak < 16 thn

SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOUS (SLE)

- Autoimun, reumatik, inflamasi sistemik  bisa kena organ lain.
- Gejala (Dopamin Rash)  malar rash, oral discoid (sariawan), Nyeri sendi.

- Pemeriksaan :
- Skrining  ANA test, Ct scan untuk SLE organ dalam
- Diagnosis  Anti Ds DNA (sensitive), Anti SM (spesifik)
- Komplikasi  nefritis lupus (sering)  ggl ginjal
- Tx :
- Awal  Kortikosteroid (methylprednisolone 4 mg)
- Tepat  DMARDS (metroteksat 7,5 mg, Klorokuin 150 mg)

ARTHRITIS
- SEPTIK
- Gejala  demam, bengkak, nyeri sendi (hanya satu sendi) + aspirasi cairan
sendi (PMN/leukosit) warna purulent. Disebabkan staphylococcus aureus.
- Faktor resiko  Infeksi kulit dengan prosthesis, usia > 80 thn, DM, RA
immunosupresif, riw, tindakan articular, SLE, trauma sendi.
- Lab  DR, aspirasi cairan synovial, rad  nilai kerusakan sendi, bukan dx.
- Tx :
- Aspirasi cairan sendi
- Antibiotik IV  sesuai kultur bakteri
- Latihan sendi  dilakukan setelah infeksi sembuh.
- REITER SINDROM  bengkak sendi + PMN (-) (Trias : Konjunctivitis, urethritis,
NGO, oligoarthritis bilateral)

POLIMIYALGIA RHEUMATOID
- Nyeri bahu + pinggang pada usia tua  Tx : Kortikosteroid

CUTAEUS LUPUS ERYTHEMATOUS (CLE)

- Akut  Buterfly rush diwajah + gejala sistemik (arthritis)

- Subakut  Tanpa gejala sistemik + lesi seperti psoriasis/tinea

- Kronik  Tanpa gejala sistemik + lesi discoid
FIBROMIALGIA
- Sindrom kronik  Nyeri otot dan sendi  akibat kelelahan, sulit tidur, ggn kognitif,
anxietas, depresi.
- Kriteria diagnose  ACR 2010
- Tx :
- Non farmako :
- Edukasi, aerobic, pemanasan, CBT, terapi kolam panas, relaksasi, fisioterapi.
- Farmako :
- Analgetik : Tramadol 100 mg, PCT 500 mg,
- Antidrepesan : Amitriptilin 25 mg, fluoxetine 20 mg
- Anticonvulsant : Pregabalin 75 mg, Gabapentin 300 mg.

OSTEOPOROSIS
- Penurunan kekuatan tulang  tulang mudah patah.
- Patogenesis  bone resorption > bone formation
- Etiologi  menopause.
- Faktor resiko :
- Riw. Kortikosteroid, hormone tiroid, anti konvulsan, warfarin.
- Penyakit lain  penyakit ginjal kronik, saluran cerna, hati, hipertiroidisme,
hipogonadisme, sindrom cushing, insufiensi pancreas, RA.
- Merokok, alcohol, riw. Haid, menarche, menopause dini, kontrasepsi, riw. Keluarga,
diet rendah kalsium.
- Gejala  tidak keluhan sampai fraktur
- Penunjang :
- Rad  foto polos (fraktur panggul/vertebra)
- Dua energy X-ray Absorptiometry  ukur BMD
- Tx :
- Latihan beban tulang, paparan sinar matahari yang cukup.
- Kalsium > 1200 mg/hari, Vit. D 800-1000U/hari.
- Bifosfonat :
- Alendronate  10 mg/hari atau 70 mg/minggu PO

RESPIRASI
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)
- Paru alami jejas berat yang tersebar  pengaruhi kemampuan paru dalam mengambil O2.
- Jejas paru direk  pneumonia, aspirasi cairan lambung, kontusi paru, jejas inhalasi,
tenggelam
Jejas paru indirek  Sepsis, Trauma thorax, transfuse multiple, overdosis, pankreatitis,
pasca bypass cardio pulmonal.
- Kriteria diagnose ALI dan ARDS :
- ALI  PaO2/FIO2 < 300 mmHg + PCWP < mmHg atau tidak adanya bukti
peniingkatan tek. Atrium kiri
- ARDS  PaO2/FIO2 < 200 mmHg
- Gejala  Saturasi  (khas), takipneu, takikardia, ronchi difus, demam + jejas paru.
- Penunjang :
- Lab  DR, analisa gas darah, elektrolit, plasma brain natriuretic peptide.
- Rad  foto thorax  infiltrate bilateral, edema paru.
- EKG
- Tx :
- Ventilasi mekanik  identifikasi dulu pengurangan tekanan atrium kiri.
- Cairan + diuretic  untuk kurangi tek. Atrium kiri  monitor hipoperfusi dan
hiipotensi
- Kortikosteroid dosis rendah

BRONKIETASIS
- Dilatasi jalan napas yang irreversibel
- Batuk pagi hari + Bau mulut (fetor ex ore) + dahak 3 lapis + demam + sesak
Usia muda, keluhan berulang, merokok (-), sputum banyak tiap pagi, batuk darah,
sputum ada P.aureginosa
- Px  Wheezing (+), retraksi dinding dada, kurang gerakan pada daerah dada yang
sakit, pergeseran mediastinum.
- Penunjang :
- Pem. Sputum  P. Aureginosa
- Immunoglobulin serum
- Rad  multiple kistik kesan Honey comb app.  pelebaran alveoli
- Faal Paru
- Tx :
- Non farmako :
- Dirawat diruang hangat dan udara kering,
- Cegah debu dan asap
- Atur posisi tempat tidur
- Latihan kekuatan otot pernapasan

- Farmako :
 - Drainase postural  10-20 menit 2-4 kali setiap hari. Sampai sputum tidak ada.
Tepuk punggung pasien
- Nebulisasi + Mucolitik + kortikosteroid (oral/inhalasi) + antibiotic 7-10 hari.
- itrakonazol (bila infeksi jamur)
- Sindrom kartagener  bronkietasis kongenital, silia bronkus imotil, situs invertus,
sinusitis paranasal tanpa frontalis
- Bronkietasis akibat infeksi mikobakterium non tuberculosis 
- kultur sputum min 2x (+) + min. 1 x pem brochoaveolar lavage (+)
- atau Kultur sputum/ cairan pelura min. 1 hasil (+) + biopsy histopatologi 
mikobakterium non tb ( granuloma-pewarnaan asam basa (+))

BRONKITIS
- gejala  batuk berdahak tanpa demam
- Akut  <3 bulan
- Kronik  > 3 bulan
- Tx  Mucolitik  bromheksin 8 mg, asetilsistein 200 mg, ambroxol 30 mg.
- Rad  corakan bronkial meningkat

PNEUMONIA
- Infeksi parenkim paru
- Gejala & px Batuk + demam + sesak + retraksi dada + rhonchi (+) + dahak purulent +
Rhonchi.
- Rad  perselubungan inhomogen + air bronchogram sign (gambaran bronkus)

- Klasifikasi :
 - CAP ( Community Acquired Pneumoniae)  streptococcus pneumoniae
- HAP ( Hospital Acquired penumoniae)  > 48 jam dirawat dirs.
- Pneumonia aspirasi  akibat aspirasi benda asing
- Pneumonia tipikal  demam + batuk produktif dan purulent
- Pneumonia atipikal  demam kurang tinggi + batuk non produktif (mucoid)
- Bronkopneumoniae  bercak infiltrate
- Pneumonia lobaris  kena 1 lobus
- Tx : AB, mucolitik, antipiretik
- Antibiotik spectrum luas  beta lactam (cephalosporin), cefadroxyl 500 mg
- Rawat jalan tanpa komorbid: Makrolida PO atau doksisiklin PO
- Rawat jalan dengan komorbid: Beta laktam PO + makrolid PO
- Rawat inap tanpa komorbid: Makrolid IV atau Beta laktam IV
- Rawat inap dengan komorbid: - Beta laktam IV + makrolid IV atau Fluoroquinolon
IV
- ICU tanpa risiko pseudomonas: Beta laktam IV
- ICU dengan risiko pseudomonas: -Beta laktam + azitromisin atau Beta laktam +
Fluoroquinolon
- Pneumonia Aspirasi: Ampisilin, Klindamisin

EMBOLI PARU
- Kelainan jaringan paru akibat ada embolus pada arteri pulmonalis paru.
- Emboli paru  komplikasi dari DVT.
- Faktor predisposisi thrombosis vena :
- Trias Virchow :
- Statis  Imobilitas, tirah baring, anastesi, gagal jantung kongestif/kor
pulmonal, riw. thrombosis vena sebelumnya.
- Hiperkoagulabilitas  keganasan, antibody, sindrom nefrotik, thrombosis
esensial, terapi estrogen, heparin induced trombositopenia, IBD, def. protein C
dan S, def. antitrombin III.
- Kerusakan dinding pembuluh darah  trauma, pembedahan
- Keganasan, riw. Thrombosis, preprat estrogen.
- Gejala dan px :
- Emboli kecil
- Gejala  sesak napas saat aktivitas berulang sampai berbulan, mudah lelah
dan pingsan saat aktivitas.
- Px  Takipneu, takikardia, demam, sianosis, pleural rub, tanda efusi pleura.
- Emboli sedang
- Gejala  Sesak napas + batuk darah + nyeri pleura
- Px  demam, pleural rub, suara napas dan gerak berkurang pada sisi yang
kena, fremitus rava mengeras, perkusi redup yang terkena, bronchial dan
egofoni mengeras, efusi pleural + wheezing (kadang).

- Emboli masif
 - Gejala  sinkop mendadak, renjatan, pucat, sesak berat.
- Px  tanda ggl jantung kanan akut (berkeringat, JVP , bunyi P2 mengeras,
murmur sistolik daerah katup pulmonal).
- Penunjang :
- Lab  DPL, hemostasis ( PT, APTT, INR, aktivitas prothrombin, kadar
fibrinogen), kadar protein C dan S, ACA.
- Urin lengkap.
- Analisa gas darah  hipoksemia, alkalosis respiratorik.
- D-Dimer plasma  meningkat
- Foto thorax  Hampton sign, westermark sign, Palla’s sign, biasa tak ada kelainan
- EKG T inverted V1-V4, kadang ada RBBB, atrium fibrilasi.
Emboli paru masif  RAD, P pulmonal, S1 Q3 T3 (mc ginn white pattern)
- Echokardiografi  bila ada peningkatan volume ventrikel kanan tanpa penyebab yang
jelas.
- Perfusion lung scan
- USG tungkai  bila hasil lung scan non high probability lung scan + gejala klinis (+).
- Angiografi pulmoner (gold std)
- Penilaian klinis  skor Geneva dan skor wells.
- Tx :
- Supportif :
- O2
- Infus cairan
- Dobutamin drip (bila hipotensi atau tanda ggl jantung)
- Vasopressor (sesuai indikasi)
- Anti aritmia (sesuai indikasi)
- Analgetik
- Emboli akut :
- UFH/Unfraction heparin :
- Inisial  Bolus 80 IU/KgBB (5000 IU) lanjut drip18 IU/kgBB/jam
- Pantau APTT/6jam : target < 1.2 kali control.
- Perubahan dosis Heparin berdasarkan APTT :
- < 35 detik (<1.2 kali control)  bolus 80 IU/KgBB,  4U/kgbb/jam.
- < 35-45 detik (1.2-1.5 kali control)  Bolus 40 IU/KgBB,  3U/KgBB/jam
- < 46-70 detik ( 1.5-2.3 kali control)  tak berubah
 - <71-90 detik (2.3-3.0 kali control)   2U/KgBB/Jam
- > 90 detik ( >3.0 control)  stop infus selama 1 jam, selanjutnya 
3U/KgBB/jam
- Low Molecular Weight heparin (LWMH) : berikan SC per 12 jam
- Enoxaparin  1 mg/kgbb/SC
- Dalteparin  200 IU.kgbb/SC
- Nadroparin  0,1 ml/kgbb
- Tinzaparin  175 U/kgbb/hari
- Fondaparinux/hari  < 50 kg (5mg), 50-100 kg ( 7,5 mg), > 100 kg (10
mg)
- Emboli paru :
- Trombolitik  emboli paru massif, tanpa ggn hemodinamik, beresiko tinggi
untuk sub massif. Kurangi obstruksi dan perbaiki hemodinamik.
- Sterptokinase  loading 250.000 IU dalam NaCl 0.9%/ D5% per IV (
30 menit). Dilanjutkan 100.000 IU/jam (selama 24-72 jam), evaluasi
per 24 jam.
- Urokinase  4400 U/KgBB 12-24 jam. Evaluasi per 12 jam.
- rTPA  100 mg dalam 2 jam atau 0.6 mg/kgBB dalam 15 menit. Max 50
mg.

- Kontraindikasi
- Relatif  TIA dalam 6 bulan, konsumsi antikoagulan oral,
kehamilan-1 mgg pasca melahirkan, hipertensi refrakter (sistol > 180
mmhg), penyakit hati, endocarditis lanjut, ulkus peptic aktif,
traumatic resuscitation.
- Absolut  Stroke, rusak ssp, keganasan ssp, riw operasi kepala, row.
Trauma kepala, perdarahn saluran cerna (1 bulan), perdarahan.
- Percutaneus catheter embolectomy and fragmentation :
- Tujuan : untuk hilangkan obstruksi arteri pulmonal,
- Indikasi : dilakukan bila ada kontraindikasi dan bila bypass pulmonal tak
bisa dilakukan
- Trombektomi
- IVC filter
- Terapi preventif :
- Resiko rendah (<10%)  operasi minor + pasien bisa gerak  gerak secara dini
- Resiko sedang (10-20%)  Operasi umum + pasien bed rest  UFH 5000 U
SC
- Resiko Tinggi (40-80%)  Operasi Ortopedik, trauma susunan saraf belakang
 Fondaparinux, warfarin.
- Terapi jangka panjang :
- warfarin  berikan saat awal pemberian heparin, dosis awal (5 mg/hari)
 - Pantau INR setiap 1-3 hari  target 2-3  bila < 2 naikan ½ tab, bila > 3
turunkan, bila 2-3 INR dipertahankan.

TB PARU
- Gejala :
- batuk> 2 minggu
- gejala pernafasan (nyeri dada, sesak, hemoptisis)
- gejala sistemik (demam, tidak nafsu makan, BB, keringat malam)
- Klasifikasi :
- Kasus baru  belum berobat/ berobat < 1 bulan
- Gagal  akhir fase lanjutan, BTA (+) 0,2,5, bulan BTA (+).
- Putus obat  berobat > 1 bulan dan berhenti
- Relaps  berobat 6 bulan  sembuh  kambuh.
- MDR  Resisten R & H
- Monoresisten  resisten 1 obat lini pertama
- XDR  Resisten R&H + 1 lini obat kedua (flurokuinolon, kanamisin,
kapseimisin, amikasin).
- Poli TB resisten  resisten 1 obat lini pertama dan 1 obat tambahan.
- Pemeriksaan :
- Lab  BTA 0,2,5-6 bulan
- SPS : 1x (+) ulangi
2x (+) terapi
3x (-) radiologi (+) TB kat.3
Kultur TB  Lowerstein jansen, bactec. Pewarnaan : Ziehl neilsen (ZN)
- Rad  Foto thorax  TB aktif  kavitas
TB Lama  Kalsifikasi + garis fibrosis
TB milier  infiltrat seluruh lapang paru
- DD :
- Abses paru  kavitas + batuk bau  klindamisin 600 mg IV/8 jam atau Oral, bisa
diganti metronidazole.
- Ca Paru  batuk berdahak + coin lesion (foto thorax)  biopsy.
- Tx :
Indikasi :
- Kat. 1  Kasus baru + BTA (+), putus obat, TB ekstra paru
- Kat. 2  Gagal, relaps, putus obat > 2 bulan
- Kat. 3  BTA (-) tapi Rad (+), MDR
- Kat. 4  MDR
Obat :
- Kat.1 & Kat.3  2 RHZE + 4 RH3
- Kat.2  2 RHEZES + RHZE + 5 (R3H3E3)  8bulan
- TB ekstra paru  Kat.1 9-12 bulan  2RHZE + 7 RH3
- TB berat  tambah kortikosteroid
 - TB + HIV  toleransi Obat TB 2-8 minggu setelah itu lanjut ARV.
- Ibu hamil kontra dengan Sterptomisin. Ibu menyusui bisa.
- Anak-anak kontra dengan etambutol.
- DOSIS KDT Streptomisin
- < 37 kg  2 tab 4 FDC  500 mg
- 37- 55 kg  3 tab 4 FDC  750 mg
- 55-70 kg  4 tab 4 FDC  1000 mg
- > 70 kg  5 tab 4 FDC  1000 mg
- Efek samping :
- R : kencing merah, efektifitas turun bila diminum bersama obat kejang, KB,
OAD, flu like syndrome
- H : keram, gatal, neuritis perifer  Vit B6 50-100 mg/hari
- Z : Hepatotoksik, GA
- E : Ggn penglihatan  Hambat kuman
- S : ototoksik, nefrotoksik
- Komplikasi pengobatan :
- Hepatitis imbas obat :
- TB ringan  hentikan semua obat, TB berat  hentikan 3 obat (R3H3Z)
- Jika RHZ  Kuning  SE 18-24 bulan
- Jika RZ  Kuning  2 HES + 10 HE
- Jika H  kuning  6-9 RZE

PNEUMOKONIOSIS (Pneumonia akibat kerja)  hentikan rokok

- Asbestosis  riw kerja di galangan kapal, insulator, pabrik, atap, insulaton.
- Rad  ground glass app
- Dapat sebabkan kanker mesothelioma.
- Oksigen, simptomatik
- Silikosis  Sand Blaster, Mine, keramik
- Rad  Egg shell app, snow storm
- Tx  suportif, rehabilitative, oksigen

FLU BURUNG (H5N1)

- Gejala :
- Demam, batuk, radang tenggorokan, nyeri kepala, menggigil, myalgia, malaise,
- Diare, riw. Kontak unggas dalam 7 hari terakhir
- Klasifikasi :
- Observasi  demam 38OC + salah satu (nyeri tenggorokan, pilek, sesak napas
(pneumonia, riw kontak belum jelas)
- Possible/Suspek  batuk + demam + sesak (pneumonia) + riw. Kontak unggas/ada
unggas mati mendadak, leukopenia < 3000/uL, Titer antibody H5
- Probable  Suspek + foto thorax (pneuomoniae) + titer antibody H5 (+)
 - Confirmed  Gold std H5N1 (+) kultur virus H5N1 (+), PCR influenza A (+),
IFA test (+)

- Indikasi Ranap :
- Suspek + sesak napas berat (R > 30x/m; N > 100x/m), ggn kesadaran, KU lemah
- Leukopenia, rad  pneumonia
- Probable dan konfirmasi flu burung.
- Tx : simptomatik + Oseltamivir (tamiflu) 75 mg 5 hari
- Profilaksis  Oseltamivir (tamiflu) 75 mg (1x1) 1-6 minggu

GAGAL NAPAS
- Kondisi gagal system pernapasan dalam pertukaran oksigen. PaCO2 > 45 mmhg (6.0
kPa) dana tau PaO2 < 60 mmhg (8.0 kPa).
- Gagal napas :
- Kegagalan paru  hipokesemia  perfusi tak seimbang
- Kegagalan pompa  Hiperkapnia  tidak mampu eliminasi CO2
- Penunjang :
- DR, analisa gas darah, foto thoraks
- Tx :
- Obati penyakit dasar
- Oksigen
- Ventilasi mekanik ( bila ARDS)
- Bronkodilator  terbutaline, albuterol, antikolirnergik
- AB, kortikosteroid, ekspektoran
- Fisioterapi dada.

PPOK
- Faktor resiko : perokok aktif/pasif, tinggal dilingkup berpolusi, def. a1 antitripsin.
- Gejala  Sesak (diperberat latihan), batuk kronis, produktif, faktor resiko (+).
CORONA VIRUS DISEASE-19
- Bisa kena semua, tapi lebih banyak pada balita dan lanjut usia (diperbera penyakit
penyerta)
- Coronavirus  virus RNA, bersirkulasi diunta, kucing, kelelawar.
- Tingkat kematian  2-4% (9 maret 2020)
- Virus sensitive terhadap pemanasan 56OC sealama 30 menit, alcohol 75%, Chlorine,
hydrogen peroxide disinfectan, chloroform, pelarut lipid (sabun).
- Corona bisa hidup > 5 hari disuhu 22-25OC dan kelembapan relative 40-45% dan bisa
inaktif karena sinar UV, Kondisi basa (pH > 12) atau kondisi asam (pH < 3)
- SARS-COV stabil pada suhu dan kelembapan rendah.
- Patogenesis  Virus masuk ke saluran napas atas  bereplikasi di sel epitel sakulran
napas atas  menyebar kesaluran napas bawah. Infeksi akut  terjadi shedding virus
dari saluran napas dan virus dapat di GI tract  respon imun innate dan spesifik.
Virus ke sel host diperantarai Protein S (ada dipermukaan virus)  protein S
berikatan dengan enzim ACE-2/angiotensin converting enzyme 2 (reseptor disel host) 
translasi replikasi gen dari RNA genom virus  replikasi dan transkripsi.
Virus masuk  induksi sitokin dalam jumlah tinggi (IL1B, IFNy, IP10, MCP 1, Th1) 
konsentrasi tinggi?  Cytokine strom  berkaitan dengan derajat keparahan.
- Penularan  droplet (batuk, bersin), Kontak penderita (sentuhan), kontak benda yang
terdapat virus, kontaminasi feses.
- Gejala :
- Demam > 38OC, hidung berair, batuk/rasa tak nyaman dileher, nyeri kepala, sulit
bernapas, onset 10 hari terakhir. Biar tak ada demam  tetap rawat
- Klasifikasi :
- Orang dalam pemantauan
- Demam/demam tanpa pneumonia, riw ke china atau negara wilayah terjangkit.
- Tidak memiliki satu atau lebih riw. Paparan
- Bekerja atau mengunjungi faskes yang berhubungan dengan covid-19 dichina
atau wilayah terjangkit
- Riw. Kontak dengan hewan penular (dichina atau diwilayah terjangkit).
- Pasien dalam pengawasan 1
- Demam >38OC/Riw demam
- Batuk, pilek, nyeri tenggorokan
 - Pneumonia ringan-berat berdasarkan gejala klinis dan/atau gambaran radiologi
(gound glass Opacity)
- Waspada pada pasien immunocompromised (gejala dan tanda tidak jelas)
- Dan minimal satu dari berikut :
- Riw. Kechina atau daerah terjangkit dalam 14 hari sebelum timbul gejala,
atau
- Nakes yang sakit dengan gejala yang sama setelah merawat pasien ISPA
berat yang tidak diketahui penyebabnya, atau
- Pasien dalam pengawasan 2
- Alami ispa ringan-berat dalam waktu 14 hari sebelum sakit, dan memiliki salah
satu paparan berikut :
- Riw. Kontak erat kasus,
- Bekerja atau mengunjungi faskes yang berhubungan dengan kasus di
china atau wilayah terjangkit.
- Riw. Ke Wuhan dan demam > 38OC atau ada riw. Demam
- Kasus terkonfirmasi
- LAB  Swab tenggorok  PCR (2-4 hari)  bila (-), ulangi sampai 2x serta secara
klinis dalam 24 jam membaik.
Bisa SEROLOGI bila tdk ada PCR
Foto thorax/ct scan thorax
Kultur darah
 Probable  Susp. Tapi inkonklusif atau (+) pan corona virus atau beta corona virus
 Konfirmasi  Gejala + Lab (+)
Leukosit dominan normal (45%), Neutropenia, D-dimer meningkat, procalsitonin
normal, laktat meningkat.

Kasus terkonfirmasi :
- Primer  (+) covid-19 onset muncul paling awal (< 24 jam) diberbagai tempat
seperti rumah, sekolah, RS.
- Sekunder  Kontak yang jadi kasus, onset 24 jam atau lebih setelah onset terakhir
kasus primer/co-primer.
- Kasus yang didapat  kasus dengan riw.perjalanan dari daerah yang terdampak,
dalam 14 hari sebelum onset.
- Tx
- Isolasi
- APD
- Serial foto thoraks
- Suplementasi O2  tidak hamil :  90%; Hamil :  92-95%; anak dgn kegawatan 
94%; anak :  90%
- AB Empiris
- Simptomaik  antipiretik, mukolitik
- Terapi cairan
- Ventilasi mekanik  bila gagal napas
 - Observasi
- Choloroquine 500 mg (5-10 hari), oseltamivir 150 mg (5 hari), obat anti HIV
- Kortikosteroid bila perlu

FARMAKOLOGI
A. Anti Histamin

ii. Histamin bekerja dengan menduduki reseptor tertentu pada sel yang terdapat
dipermukaan membrane
iii. Reseptor H1, H2, H3 (Reseptor ini berpasangan pada protein G)
iv. Reseptor ini terletak diotak,
1. H1, H2 (membran pascasinaptik)
2. H3 (prasinaptik)
v. H1 :
1. terdapat diendotel dan otot polos,
 2. efek (kontraksi otot polos, meningkatkan permeabilitas pembuluh darah,
sekresi mucus)
3. diperantarai cGMP (cyclic guanosine monophosphate)
vi. H2
1. terdapat dimucosa lambung, sel otot jantung, beberapa sel imun
2. Aktivasi menyebabkan sekresi Asam Lambung, vasodilatasi, flushing
vii. H3
1. Hambat pelepasan transmitter (Histamin, norepinephrine, serotonin,
asetilkolin)
viii. H1 menyebabkan bronkokonstriksi
ix. H2 menyebabkan relaksasi