PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGABANG
Jl. Affandi Arani No. 83 RT 005 / RW 003 Dsn. Hilir Tengah II
Desa Hilir Tengah – Kecamatan Ngabang 78357
E-mail. puskesmasngabang01@gmail.com Telepon 08572961251


SURAT PERJANJIAN PEMINJAMAN
BARANG INVENTARIS KANTOR

Kepala Puskesmas Ngabang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis kelamin :
Alamat :
Jabatan :

Bahwa nama yang tersebut diatas telah meminjam barang milik Puskesmas Ngabang
berupa (jumlah, deskripsi dan kondisi).
Nama barang :
Jumlah :
Kondisi :
Deskripsi :
Tujuan Peminjaman :

Peminjam setuju untuk mengembalikan semua pinjaman setelah kerjasama berakhir

atau diputuskan dari satu atau kedua belah pihak dalam keadaan baik.
Peminjam menyanggupi penggantian apabila terjadi kehilangan terhadap barang
tersebut.
Demikian Surat Perjanjian Peminjaman Barang ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ngabang, 1 Mei 2019.

Peminjam Kepala Puskesmas Ngabang

............................................. FX. DWI HANDOKO SUMA, S.K.M

NIP 19750901 1995 02 1001