BAB III

TINJAUAN KASUS

“Asuhan Keperawatan Pada Tn.D Dengan ASMA Di Ruamg IGD

RSUD.H.Hanafie Muara Bungo Tahun 2019”

Ruangan : IGD Tanggal Masuk RS : 21 April 2019

No RM: xxxxxx Tanggal Pengkajian: 21 April 2019

1. Identitas Pasien
Nama : Tn.D
Usia : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Diagnosis Medis : Asma
Alamat : BTN Keila RT 03 RW 01
Warna Triage : Kuning

2. Pengkajian
PRIMARY SURVEY :
a. Keadaan umum : klien sakit sedang
b. Tanda vital : TD 100/70 mmHg, RR 28 kali/menit, Nadi :
88 kali/menit, S : 37oC
c. Kepala : simetris, tidak ada luka, tidak ada jejas,
tidak ada pembengkakan, tidak perdarahan.
d. Mata : konjungtiva an anemis, sclera an ikterik,
isokor 2/2
e. Tellinga : tidak ada cairan, lecet/kemerahan/laserasi,
benda asing
f. Hidung : tidak cairan, tidak ada lecet/kemerahan,
benjolan
g. Leher : tidak ada pembengkakan, tidak jvp, tidak
ada pembesaran KGB
h. Dada : dada simetris, ekspansi paru sama kiri dan
kanan, RR 28x/menit, otot bantu pernafasan (+), taktil fremitus sama
kiri dan kanan,
SECONDARY SURVEY
a. Wawancara
Keluhan Utama : Klien datang dengan keluhan sesak nafas beserta
batuk berdahak.

Riwayat Penyakit Sekarang : Tn. D masuk RSUD H. Hanafie melalui IGD jam
08.55 wib, Klien masuk dibawa oleh keluarga
dengan keluhaan sesak nafas sejak ±3 jam yang
lalu, batuk (+), keluarga klien mengatakan klien
sebelum sering juga mengalami sesak nafas
berulang.

Saat dilakukan pengkajian didapatkan data RR 28

kali/menit, Nadi : 88 kali/menit, TD 100/70 mmHg,
S : 37oC, akral teraba dingin CRT < 2 detik,
SaO296%.

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga mengatakan Klien mempunyai riwayat

asma, keluarga klien juga mengatakan ketika klien
terlalu lelah ataupun makan udang klien langsung
sesak nafas.

Riwayat Keluarga : Keluarga klien mengatakan kakeknya juga

mempunyai riwayat penyakit yang sama yaitu
asma.

Riwayat Alergi : Keluarga mengatakan klien alergi cuaca dan

makan udang

Riwayat Merokok : Keluarga klien mengatakan klien merokok 2-3

bungkus

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Klien sakit sedang

2. Tanda Vital : TD: 100/70 mmHg

 N : 88x/m

3 Kepala

√ Simetris - Asimetris - Perdarahan

- Bengkak - Depresi tulang tengkorak

Nyeri
- Echymosis - tekan

- Kelainan bentuk tulang

- Luka lecet pada bagian tangan kiri dan kanan

- Lain-lain: Tidak ada

4 Mata

- Kebiruan (Lingkaran mata)

- Perdarahan mata, Ruptur: - Lokasi: -

- Anemia √ Ananemia - Ikterik

Respon pupil: √ Isokor - Anisokor

RC Midriasis Miosis

- Lain-lain : Tidak ada

5 Telinga

- Cairan darah,

- Lecet/kemerahan/laserasi

- Benda asing, berupa: -

- Lain-lain : -
6 Hidung

- Cairan, Warna:-jumlah: -

- Lecet/kemerahan/laserasi

- Benda asing, berupa: -

- Lain-lain : -

7 Leher

- Penetrasi benda asing - Nyeri tekan

Distensi Vena
- Deviasi trakea - Jugularis

- Bengkak - Kebiruan sekitar leher

- Krepitasi Lain-lain: -

8 Dada/Paru

√ Simetris - Asimetris - Bengkak

√ Ekspansi dinding dada meningkat/turun

- Luka tusuk - Ukuran: -Lokasi : -

RR: 28 x/menit Tidak teratur

√ Penggunaan otot dinding dada

BJ BJ
Suara Jtg : √ I √ II - Murmur - Gallop

Nyeri dada

Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

- spt terbakar - spt tertimpa benda berat

 - Menjalar - spt ditusuk-tusuk

- Lain-lain : ……………………

9 Abdomen

Dinding abd: √ Simetris - Tidak simetris

- Perdarahan/bengkak - Laserasi/jejas/lecet

Luka
- Luka tusuk - sayat Ukuran: …………

- Distensi abdomen - Teraba keras & tegang

Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

BU: Tidak di kaji

Lain-lain : ……………………

10 Genetalia

√ Simetris - Asimetris

- Benjolan, ukuran: - lokasi: -

- Darah pd rektum, BAB:tidak BAB saat dikaji

- Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

BAK : Terpasang kateter

- Lain-lain : -

11 Ekstremitas

- Kelainan bentuk - Perdarahan - Bengkak

- Jejas/luka/laserasi, Lokasi: ekstremitas sebelah kanan

Keterbatasan
- Jari-jari hilang - gerak
 - Fraktur, Lokasi: -

- Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

Lain-lain : -

12 Kulit

- Ada luka

- Echymosis - Ptechie

- Gatal-gatal/pruritus

- Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………

Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikososial, Budaya dan Spritual

Psikologis : Tidak dikaji

Sosial : Tidak dikaji

Budaya : Tidak dikaji

Spiritual : Tidak dikaji

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium Kimia darah
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pengobatan
Terapi obat
No Nama Terapi Dosis

1 Amoxilin 3x1 tab

 2 Salbutamol 2mg 3x1 tab

3 Methylprenisolone 3x1 tab

4mg

4 Nebulisasi ventolin 1 kali

2,5mg

5. ANALISA DATA

Analisa Data Keperawatan

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : keluarga klien Allergen Ketidakefektifan

mengatakan klien sesak Antigen yang terikat IGE pada bersihan jalan
nafas disertai batuk permukaan sel mast atau nafas
berdahak sejak ±3 jam basophil mengeluarkan
yang lalu mediator histamine, platelet,
bradikinin dll
DO :

 Klien tampak batuk Permeabilitas kapiler

berdahak meningkat
 Dahak berwarna Edema mukosa
kuning Sekresi produktif

 Klien tampak sulit Spasme otot polos sekresi

bernafas bronkus meningkat

 Cuping hidung (+) Penyempitan/obstruksi

 Otot bantu pernafasan proksimal dari bronkus pada

(+) tahap ekspirasi dan inspirasi

 Wheezing (+) Pembentukan mucus berlebih

Wheezing
 RR 28x/menit
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
1. Prioritas masalah
a) Ketidakefektifan pola nafas
2. Diagnosa Keperawatan
a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
brokospasme dan mucus dalam jumlah berlebih ditandai dengan :
DS : keluarga klien mengatakan klien sesak nafas disertai batuk
berdahak sejak ±3 jam yang lalu

DO :

 Klien tampak batuk berdahak

 Dahak berwarna kuning
 Klien tampak sulit bernafas
 Cuping hidung (+)
 Otot bantu pernafasan (+)
 Wheezing (+)
 RR 28x/menit
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO. Diagnose Implementasi Evaluasi Paraf

1. Ketidakefektifan bersihan 1. memonitor TTV S : klien mengatakan batuk dan
jalan nafas berhubungan 2. membuka jalan nafas dengan tehnik chin sesaknya berkurang
dengan brokospasme dan lip,, jaw trust O:
mucus dalam jumlah 3. memantau bunyi nafas tambahan - klien tampak tidak sesak lagi
berlebih 4. memberikan oksigen sesuai indikasi - klien tampak tidak batuk lagi
5. memberikan nebulizer 2x - RR : 20x/menit
- Klien mulai tampak rileks
A : masalah teratasi
P intervensi dihentikan