DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II. KOTA MEDAN

Jalan Wahid Hasyim No.1 Medan (061) 8215990

Nomor : 211/I/IKK/VER/2019 Medan, 26 Maret 2019

Sifat : Rahasia
Lampiran : 1
Perihal : Permintaan pemeriksaan luar mayat
an: M. Risky Handandi

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Surjit Singh, Sp.F, DFM NIP 196911071999032002,
dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum
Bhayangkara TK II Kota Medan, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala
Kepolisian Sektor Medan Labuhan, tertanggal dua puluh enam bulan Maret tahun dua ribu
sembilan belas, B/154/III/2019/M.Labuhan Yang di tanda tangani oleh an. Kepala Kepolisian
Sektor Medan Labuhan, S. Sihombing, dengan pangkat AIPTU, NRP 64090126 selaku
penyidik, maka pada tanggal dua puluh enam Maret dua ribu sembilan belas, pukul tiga lima
belas waktu Indonesia Barat, bertempat di Departemen Forensik dan Medikolegal Rumah
Sakit Bhayangkara TK II, Medan, telah dilakukan pemeriksaan luar atas jenazah yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dengan identitas sebagai berikut : .....................

Nama : M. Risky Handandi...............................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki................................................................................................

Tempat /Tgl Lahir : Medan/ 25-05-2001.....................................................................................

Agama : Islam.............................................................................................................

Pekerjaan : Pelajar SMK................................................................................................

Kebangsaan : INDONESIA..................................................................................................

Alamat : Jalan Pasar Lama Lingkungan 29 Kel. Pekan Labuhan Kec. Medan
Labuhan ..................................................................................................

Halaman 1 dari 8
211/I/IKK/VER/2019
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II. KOTA MEDAN
Jalan Wahid Hasyim No.1 Medan (061) 8215990

HASIL PEMERIKSAAN.........................................................................................................

Label Jenazah : Tidak dijumpai...............................................................................

Pembungkus Jenazah : Kain sprei tempat tidur berwarna merah dengan motif bunga
bunga berwarna merah jambu dan merah serta bermotif burung
berwarna biru.................................................................................

Penutup Jenazah : Badan ditutupi kain berwarna coklat bermotif batik, kepala
ditutupi kain berwarna putih..........................................................

Pakaian Jenazah : Mengenakan celana dalam berwarna putih bermerk calvin sport
dan celana pendek berwarna biru bermerk playboy......................

Perhiasan Jenazah : Tidak dijumpai...............................................................................

Benda Disamping Jenazah: Bantal berwarna merah bermotif manchester united.....................

Tanda-tanda kematian :.........................................................................................................

Lebam mayat : Tidak dijumpai...............................................................................

Kaku mayat : Dijumpai di anggota gerak atas dan anggota gerak bawah yang
sulit dilawan...................................................................................

Pembusukan : Tidak dijumpai...............................................................................

IDENTITAS JENAZAH :........................................................................................................

Identitas Umum: ......................................................................................................................

Telah diperiksa sesosok mayat dikenal berkewargaraan Indonesia, jenis kelamin laki-laki,
panjang badan seratus tujuh puluh tujuh sentimeter, perawakan sedang, rambut berwarna
hitam, lurus, panjang rambut belakang tiga sentimeter, panjang rambut depan sepuluh
sentimeter, panjang rambut kiri dan kanan tiga sentimeter, dan rambut tidak mudah dicabut...

Identitas Khusus: Tidak Dijumpai............................................................................................

Halaman 2 dari 8
211/I/IKK/VER/2019
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II. KOTA MEDAN
Jalan Wahid Hasyim No.1 Medan (061) 8215990

PEMERIKSAAN LUAR :........................................................................................................

Kepala : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.............................................

Dahi : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.............................................
Mata : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.............................................
Hidung : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan ............................................
Telinga : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.............................................
Bibir : Berwarna pucat kebiruan (sianosis), Tidak dijumpai tanda-tanda
kekerasan..........................................................................................
Mulut : Dijumpai keluarnya cairan berwarna kemerahan ............................
Dagu : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.............................................
Gigi : Lengkap............................................................................................

NOMENKLATUR GIGI
Rahang atas kanan Rahang atas kiri.................................................................
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28.....................................................
38 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 48.....................................................
Rahang bawah kanan Rahang bawah kiri.............................................................

Rahang : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.............................................

Leher : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.............................................
Dada : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.............................................
Perut : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.............................................
Punggung : Dijumpai dua luka tusuk pada punggung sebelah kanan belakang
dengan ukuran panjang dua koma lima sentimeter lebar nol koma
lima sentimeter dan kedalaman tiga sentimeter ..............................
Pinggang : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.............................................
Pinggul : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.............................................
Bokong : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.............................................
Dubur : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.............................................
Alat Kelamin : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.............................................
Anggota gerak atas : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.............................................

Halaman 3 dari 8
211/I/IKK/VER/2019
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II. KOTA MEDAN
Jalan Wahid Hasyim No.1 Medan (061) 8215990

Anggota gerak bawah : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.............................................

KESIMPULAN.........................................................................................................................
Telah diperiksa sesosok mayat dikenal kewarganegaraan Indonesia, jenis kelamin laki-laki,
panjang badan seratus tujuh puluh tujuh sentimeter, perawakan sedang, rambut berwarna
hitam, lurus, panjang rambut belakang tiga sentimeter, panjang rambut depan sepuluh
sentimeter, panjang rambut kiri dan kanan tiga sentimeter, dan rambut tidak mudah dicabut...

Dari hasil pemeriksaan luar, dijumpai dua luka tusuk pada punggung sebelah kanan belakang
dengan ukuran panjang dua koma lima sentimeter lebar nol koma lima sentimeter dan
kedalaman tiga sentimeter..........................................................................................................
Dari hasil pemeriksaan luar dapat diambil kesimpulan penyebab kematian korban tidak dapat
di tentukan oleh karena tidak dilakukan pemeriksaaan dalam (otopsi) sesuai dengan
permintaan penyidik...................................................................................................................

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya berdasarkan keilmuan

saya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana
(KUHAP)....................................................................................................................................

A/n Direktur Utama RSU Bhayangkara TKII

Dokter Pemeriksa,

dr. Surjit Singh, Sp.F, DFM

NIP 196911071999032002

Halaman 4 dari 8
211/I/IKK/VER/2019
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II. KOTA MEDAN
Jalan Wahid Hasyim No.1 Medan (061) 8215990

LAMPIRAN..............................................................................................................................

Halaman 5 dari 8
211/I/IKK/VER/2019
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II. KOTA MEDAN
Jalan Wahid Hasyim No.1 Medan (061) 8215990

Halaman 6 dari 8
211/I/IKK/VER/2019
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II. KOTA MEDAN
Jalan Wahid Hasyim No.1 Medan (061) 8215990

Halaman 7 dari 8
211/I/IKK/VER/2019
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II. KOTA MEDAN
Jalan Wahid Hasyim No.1 Medan (061) 8215990

Halaman 8 dari 8
211/I/IKK/VER/2019