KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

DIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN DAN UDARA

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENYERAHAN SARANA KONTAK

KEPADA NELAYAN DI PULAU MANDANGIN
DESA MANDANGIN KECAMATAN SAMPANG KABUPATEN SAMPANG
PADA HARI KAMIS TANGGAL 28 MARET 2019

----------- Pada hari ini kamis tanggal 28 Maret 2019 sekira Jam Wib, bertempat
di Balai Desa Mandangin Kecamatan Sampang Kabupaten Sampang, Saya :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------

Nama : Erni Sugiastuti,S.E.

Pangkat/Nrp : Iptu/77120145
Jabatan : Kanit Sar Binmas Air
Kesatuan : Ditpolair Polda Jatim

--------Telah menyerahkan Sarana Kontak barang-barang kebutuhan nelayan kepada :-

Nama :
Tempat Tgl Lhr :
Alamat :

Pekerjaan :

--------Sarana kontak / barang-barang tersebut diserahkan dalam keadaan lengkap dan

baik adapun rincian terlampir.----------------------------------------------------------------------------

--------Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya. -----------------------------------------------------------------------------------

Sampang, Maret 2019

Yang menerima Yang menyerahkan
Tokoh Nelayan

Erni Sugiastuti,S.E.
Iptu Nrp 77120145