Status Pasien Ujian

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh:

Desy Sholaika Wati

Nim: 712019060

Pembimbing:

dr. Meidian Sari, Sp.KJ.

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT DR. ERNALDI BAHAR
PROVINSI SUMATERA SELATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2019
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI PENDERITA
Nama : MR
Usia : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum menikah
Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Alamat : Demang Lebar Daun, Palembang
Datang ke RS : Minggu, 09 Juni 2019
Cara ke RS : Diantar oleh ibu, kakak dan pamannya
Tempat Pemeriksaan : Instalasi Gawat Darurat RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari:
1. Autoanamnesis dengan penderita pada hari Minggu, 09 Juni 2019, Pukul
15.00 WIB.
2. Alloanamnesis dengan ayah kandung penderita pada hari Minggu, 09 Juni
2019, Pukul 15.00 WIB.

A. Sebab Utama
Pasien menendang kakak kandung nya.

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien dibawa ke IGD RS. dr. Ernaldi Bahar ±5 jam setelah menendang
kakak kandung nya karena kesal telah menyita hp nya. Sejak hp nya disita
oleh kakak kandungnya pasien sering merasa kesal dan mudah marah tanpa
penyebab. Kakak kandung nya menyita hp karena setiap malam pasien tidak
1
 tidur dan hanya bermain hp. Pada pukul 01.00 WIB ibu pasien terbangun
karena terkejut pantatnya di pukul oleh pasien. Lalu ibu pasien sholat tahajud
dan mengajak mengaji pasien, namun pasien kesal dan mata nya melotot.
Kemudian di ajak untuk tidur dan pasien tidak menolak.
1 hari yang lalu pasien menendang ibu nya karena merasa kesal. Pasien
merasa bahwa ibunya adalah nadia (cinta pertama). Setelah menendang
ibunya pasien berbicara untuk mencari lelaki lain yang lebih kaya dan lebih
baik dari dirinya. Pasien merasa bahwa nadia sering hadir dirumahnya dan
hanya pasien yang dapat melihat kehadiran nadia dirumahnya. Pasien juga
merasa sudah melakukan hubungan badan dengan nadia.
Menurut ibu pasien, pasien sudah mengalami perubahan perilaku sejak ±
3 bulan yang lalu, saat itu pasien sering ngoceh-ngoceh, mengamuk dan
kadang-kadang menangis. Pasien merasa ayahnya selalu datang kerumah,
sedangkan ayahnya sudah meninggal 4 tahun yang lalu. Pasien sering
mengoceh bahwa tidak mau mendoakan ayahnya lagi.
Pasien pernah berobat jalan pada tahun 2016 di RS. Dr. Ernaldi Bahar
dengan keluhan sering ngoceh sendiri, jarang tidur, sering murung, tidak
betah berada dirumah, merasa seperti ada yang mengikuti dan selalu curiga
terhadap orang lain. Pasien hanya berobat jalan selama 2 bulan dan setelah itu
tidak mengkonsumsi obat lagi. Keluhan tersebut timbul setelah ayahnya
meninggal 1 tahun lalu. Pada saat anak-anak kedua orang tua nya berpisah,
selama ini pasien tinggal bersama ayahnya. Setelah ayahnya meninggal
pasien hidup dengan ibunya. Ibu pasien sering berada diluar rumah untuk
bekerja.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Pasien sebelumnya memiliki riwayat gangguan psikiatri tahun 2016.

B. Riwayat Kondisi Medis Umum

1. Riwayat trauma ada (+) → jatuh dari ketinggian 7m dan tangan patah
tulang

2
 2. Riwayat asma tidak ada
3. Riwayat demam tinggi tidak ada
4. Riwayat kejang tidak ada
5. Riwayat hipertensi tidak ada
6. Riwayat stroke tidak ada
7. Riwayat diabetes mellitus tidak ada
8. Riwayat hiper/hipotiroid tidak ada
9. Riwayat alergi tidak ada

C. Penggunaan Zat Psikoaktif

Tidak ada

D. Timeline Perjalanan Penyakit Pasien

± 2016 ± 2019

 Selalu merasa curiga  Bisikan (-)

dengan orang lain
 Tidak betah didalam
rumah
 Merasa seperti ada
yang mengikuti
 Merasa melihat yang tidak
dilihat orang lain (+)
 Melihat ibunya menyerupai
orang lain (+)
 Merasa sudah berhubungan
badan dengan nadia padahal
tidak pernah bertemu

3
IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
A. Riwayat Premorbid
1. Bayi : Menurut keluarga pasien lahir spontan, cukup bulan,
ditolong oleh bidan.
2. Anak : Menurut keluarga, pasien tidak pernah mengalami demam
tinggi dan kejang (step)
3. Remaja : Menurut keluarga, pasien merupakan orang yang periang.
Setelah ayahnya meninggal merasa murung dan pendiam.
4. Dewasa : Menurut keluarga, pasien merasa murung, merasa ibunya
berubah seperti orang lain.

B. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tidak bekerja. Pasien tinggal dengan ibu dan kakak perempuan,
kehidupan ekonomi pasien menengah ke bawah.

C. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal.

Keterangan:
: Pasien bernama MR usia 19 Tahun

D. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalahSMP kelas 1.

E. Riwayat Pekerjaan
Tidak bekerja

4
F. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah

G. Agama
Pasien beragama Islam

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal serumah dengan ibu, dan 1 orang perempuani. Dengan
status ekonomi menegah kebawah. Penghasilan ekonomi dari hasil ibu
sebagai buruh cuci keliling.

I. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien belum pernah berurusan dengan pihak berwajib sebelumnya.

E. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien berjenis kelamin laki-laki, berusia 19 tahun, pada saat
wawancara pasien menggunakan baju kaos berwarna hitam. Perawatan
diri bersih, penampilan sesuai.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien tampak tenang.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kontak dengan pemeriksa ada, pasien kurang kooperatif terhadap
pemeriksa.

B. Mood dan Afek

1. Mood : iritabel
2. Afek : tumpul

5
C. Pembicaraan
1. Spontanitas : Kurang Spontan
2. Kualitas : Kurang
3. Kuantitas : Kurang

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi :
 Halusinasi auditorik : tidak ada
 Halusinasi visual : Melihat bayangan ayahnya datang kerumah
 Ilusi: melihat ibunya berubah menjadi orang lain.
2. Depersonalisasi dan derealisasi tidak ada.

E. Pikiran
1. Proses dan bentuk pikiran : Koheren
a) Kontinuitas : baik
b) Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi Pikiran
Gangguan isi pikiran : Waham (-)

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Tingkat kesadaran : Compos Mentis.
2. Orientasi :
a) Waktu : Baik
b) Tempat : Baik
c) Orang : Baik
3. Daya Ingat : Baik
4. Konsentrasi dan Perhatian : Baik
5. Kemampuan membaca dan menulis : Pasien dapat membaca
6. Kemampuan visuospasial : Pasien dapat menjelaskan
perjalanan dari rumah ke RS.
Ernaldi Bahar.

6
 7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien makan, minum dan
mandi bisa sendiri.

G. Pengendalian Impuls
Pasien tampak tenang pada proses tanya jawab yang dilakukan dan tidak
terdapat gerakan involunter.

H. Daya Nilai
1. Penilaian realita : RTA terganggu
2. Tilikan : Derajat 4

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan dilakukan pada hari Minggu, 09 Juni 2019
A. Status Internus
1. Kesadaran : Compos Mentis.
2. Tanda Vital : TD: 124/74 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 19 x/menit,
T: 36oC
3. Kepala : Normocephali, Konjungtiva palpebra anemis (-),
Sklera ikterik (-), mulut kering (-), mata cekung (-).
4. Thorax : BJ I dan II Normal, Gallop (-), Murmur (-), Vesikuler
normal (+), Wheezing (-), Ronkhi (-).
5. Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+) normal
Pembesaran hepar dan lien (-).
6. Ekstremitas : hangat, edema (-), sianosis (-), CRT < 2 detik.

B. Status Neurologikus
1. GCS : 15
E : membuka mata spontan (4)
V : bicara spontan (5)
M : gerakan sesuai perintah (6)
2. Fungsi sensorik tidak terganggu.

7
 3. Fungsi Motorik tidak terganggu.
4. Ekstrapiramidal sindrom tidak ditemukan gejala.
5. Refleks fisiologis normal.
6. Refleks patologis tidak ditemukan.

VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK1

Aksis I:
 Bedasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, tidak
terdapat penyakit yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai
dari tingkat kesadaran, daya ingat atau daya konsentrasi, serta orientasi
yang masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental
Organik (F.0).
 Dari anamnesis diketahui bahwa pasien tidak merokok, tidak pernah
mengkonsumsi alkohol , dan disimpulkan bahwa pasien ini bukan pasien
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif atau Alkohol (F1)
 Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita berupa
adanya halusinasi, maka pasien ini menderita gangguan psikotik (F.2)
 Halusinasi yang dialami pasien berupa halusinasi visual dan ilusi yang
sudah terjadi lebih dari 2 bulan yang lalu, sehingga termasuk kedalam
skizofrenia (F.20)
 Halusinasi visual berupa pasien merasa ayahnya datang, termasuk kriteria
umum skizofrenia paranoid (F.20.0)

Aksis II:
Pada pasien untuk diagnosis multiaksial aksis II tidak ada diagnosis.

Aksis III:
Pada pasien untuk diagnosis multiaksial aksis III tidak ada diagnosis.

Aksis IV:
Pada penderita untuk aksis IV masalah keluarga dan cinta.

8
 Aksis V:
Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale saat
datang ke Rumah Sakit yaitu 60-51 yaitu gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang.

IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah keluarga dan cinta
Aksis V : GAF 60-51
Diagnosa Banding :
- Skizofrenia paranoid
- Skizoafektiftipemanik

X. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.
B. Psikologik
Pasien mengalami halusinasi visual dan ilusi.
C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi
Pasien tinggal dengan ibu, dan 1 orang kakak perempuan

XI. PROGNOSIS
A. Quo ad Vitam : dubia ad bonam
B. Quo ad Functionam : dubia ad malam
C. Quo ad Sanationam : dubia

9
XII. RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
IGD
- Risperidon 1 x 2 mg
- Merlopam 1 x 0,5 mg (malam)

B. Psikoterapi
1) Pada penderita
- Memberikan edukasi terhadap penderita untuk mampu berinteraksi
dengan baik, mampu mengendalikan emosi, memahami penyakit
serta cara pengobatannya, memahami pentingnya untuk hadir
kontrol rutin setiap bulan,mengetahui efek samping yang dapat
muncul apabila melanggar kepatuhan dan keteraturan dalam
minum obat.
- Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan kualitas
hidup individu, perbaikan fungsi sosial. Misalnya mampu
membangkitkan semangat kerja dari penderita.
- Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa, senantiasa
memperbanyak ibadahmendekatkan diri kepada Tuhan dan
semangat dalam menjalani hidup.

2) Pada keluarga
- Memberikan pemahaman kepada keluarga mengenai berbagai
kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan
pentingnya kontrol pengobatan, sehingga keluarga dapat
memahami dan menerima kondisi penderita serta membantu
penderita dalam hal minum obat serta kontrol secara teratur dan
mengenali gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan
kepada dokter.

10
 TABEL FOLLOW UP

Minggu, 09 Juni 2019. S: Pasien memukul kakak kandungnya, pasien dibawa

Pukul 15.00 WIb keluarga ke IGD setelah ±5 jam yang lalu memukul
Instalasi Gawat kakak perempuannya.
Darurat (IGD) O: KU baik, afek sesuai, mood iritabel, afek tumpul,
halusinasi auditorik (-), halusinasi visual (+), ilusi (+),
kontak (+),
TD: 1110/70 mmHg,
N: 80x/menit,
RR:19x/menit,
T:36 C
Pemeriksaan spesifik :
Kepala : palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik
A: F 20.0
P: risperidon 1 x 2 mg dan merlopam 1 x 0,5 mg
(malam)  IGD
Senin, 10 Juni 2019. S: Pasien mengatakan ingin pulang
Pukul 14.30 WIB O: KU baik, afek tumpul, mood iritabel, kontak (+),
Bangsal Bangau halusinasi auditorik (-)
TD: 110/70 mmHg
N: 70x/menit
RR:19x/menit
T: 36,5 C
A: F 20.0
P: - Risperidon 1 x 2 mg
- Merlopam 1 x 0,5 mg (malam)
Selasa, 11 Juni 2019. S: Pasien mengatakan ingin pulang
Pukul 14.30 WIB O: KU baik, afek tumpul, mood iritabel, kontak (+),
Bangsal Bangau halusinasi auditorik (-)
TD: 144/85 mmHg
N: 84x/menit

11
RR:20x/menit
T: 36,7 C
A: F 20.0
P: - Risperidon 1 x 2 mg
- Merlopam 1 x 0,5 mg (malam)

12