BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1 IDENTIFIKASI
Nama : Tn. AF
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : :Jl. Mataram RT 04 RW 01, Kertapati, Palembang.
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
MRS Tanggal : 21 Maret 2019 (ICU)
27 Maret 2019 (Bangsal Syaraf)
No. RM : 57.12.80

1.2 ANAMNESA (28 Maret 2019)

Penderita dirawat di bangsal syaraf RSUD Palembang BARI karena
tidak bisa bergerak yang disebabkan kelemahan pada lengan kanan dan
tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba.
Kurang lebih 3 jam SMRS, saat penderita sedang istirahat, tiba-tiba
penderita mengalami penurunan kesadaran disertai kelemahan pada lengan
kanan dan tungkai kanan. Saat serangan penderita tidak merasa sakit kepala,
disertai mual dan muntah, tanpa disertai kejang, tanpa disertai gangguan rasa
pada sisi yang lemah, tanpa disertai gangguan rasa baal, nyeri, kesemutan,dll
pada sisi yang lemah. Kelemahan pada tungkai dan lengan kanaan dirasakan
sama berat. Sehari hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan.
Kemampuan penderita mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan
dan isyarat belum dapat dinilai. Kemampuan penderita untuk mengerti isi
pikiran orang yang diungkapkan secara lisan, tulian, dan isyarat belum dapat
dinilai. Bentuk mulut penderita dan bicaranya belum dapat dinilai.

1
 Saat serangan penderita tidak mengalami jantung yang berdebar-debar
disertai sesak napas. Penderita tidak sering mengeluh sakit kepala bagian
belakang yang timbul pada pagi hari dan berkurang pada malam hari.
Penderita tidak pernah mengalami koreng dikemaluan yang tidak gatal, tidak
nyeri dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami bercak merah di
kulit yang tidak gatal, tidak nyeri dan sembuh sendiri, penderita tidak pernah
mengalami nyeri pada tulang panjang. Istri penderita tidak pernah mengalami
keguguran pada usia kehamilan lebih dari 16 minggu. Trauma tidak ada.
Darah tinggi tidak terkontrol, kencing manis tidak ada.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya

1.3 PEMERIKSAAN FISIK (Saat Masuk IGD)

Status Pasien
Kesadaran : E3 M5 V3
Gizi : Baik
Suhu Badan : 36,7ºC
Nadi : 77 x/menit
Pernapasan : 28 x/menit
Tekanan Darah : 160/120 mmHg
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : Tidak diperiksa

Status Internus
Jantung : BJ I dan II normal, gallop (-), murmur (-)
Paru-paru : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Hepar : Pembesaran (-)
Lien : Pembesaran (-)
Anggota Gerak : Akral hangat, pucat (-), edema (-), CRT < 2’
Genitalia : Tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

2
 Sikap : Kurang Kooperatif Ekspresi Muka : Wajar
Perhatian : Ada Kontak Psikis : Ada

Status Neurologikus
A. KEPALA
Bentuk : Brachiocephali
Ukuran : Normocephali
Simetris : simetris

B. LEHER
Sikap : Ke kiri Deformitas : tidak ada
Torticollis : tidak ada Tumor : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

C.SYARAF-SYARAF OTAK
1. N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Anosmia Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Hyposmia Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Parosmia Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
2. N. Optikus Kanan Kiri
Visus Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Campur visi

Anopsia Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai

Hemianopsia Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Fundus Oculi
- Papil edema tidak dilakukan pemeriksaan
- Papil atrofi tidak dilakukan pemeriksaan

3
 - Perdarahan tidak dilakukan pemeriksaan
retina

3. N. Oculomotorius, Trochlearis dan Abducens

Pemeriksaan Kanan Kiri
Diplopia Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Celah mata simetris simetris
Ptosis tidak ada tidak ada
Sikap bola mata
- Strabismus tidak ada tidak ada
- Exopthalmus tidak ada tidak ada
- Enopthalmus tidak ada tidak ada
- Deviation tidak ada tidak ada
conjugae
Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
Pupil
- Bentuk Bulat Bulat
- Diameter Ø 3 mm Ø 3 mm
- Iso/anisokor isokor isokor
- Midriasis/miosis tidak ada tidak ada
- Refleks cahaya
- Langsung Positif Positif
- Konsensuil Positif Positif
- Akomodasi Positif Positif
- Argyl Robetson Tidak ada Tidak ada
4. N. Trigeminus
Motorik Kanan Kiri
- Menggigit Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
- Trismus Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
- Refleks kornea Positif Positif

4
Sensorik
- Dahi Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
- Pipi Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
- Dagu Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
5. N. Facialis
Motorik Kanan Kiri
- Mengerutkan Normal, simetris Normal, simetris
dahi
- Menutup mata lagophtalmus tidak ada lagophtalmus tidak ada
- Menunjukkan Sudut mulut tertinggal tidak ada kelainan
gigi
- Lipat Tidak ada kelainan Lipatan nasobialis datar
nasolabialis
- Bentuk muka
- Istirahat Mulut mengot ke kiri
- bicara/bersiul Belum dapat dilakukan
Sensorik
- 2/3 depan Belum dapat dilakukan
lidah
Otonom
- Salivasi tidak ada kelainan
- Lakrimasi tidak ada kelainan
- Chvostsek’s sign Negatif
6. N. Cochlearis F Kanan Kiri
Suara bisikan Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Detik arloji Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Test Weber tidak dilakukan pemeriksaan
Test Rinne tidak dilakukan pemeriksaan
7. N. Glossopharingeus dan N. Vagus
Motorik Kanan Kiri

5
 Arcus pharingeus Simetris kanan dan kiri
Uvula Di tengah
Gangguan menelan Tidak ada
Suara serak/sengau Tidak ada
Denyut jantung BJ I/II normal, reguler
Refleks
- Muntah Positif
- Batuk Positif
- Okulokardiak Normal
- Sinus karotikus Normal
Sensorik
- 1/3 belakang lidah Belum dapat dinilai

8. N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu Belum dapat dilakukan
Memutar kepala Belum dapat dilakukan

9. N. Hypoglossus Kanan Kiri

Menjulurkan lidah Devasi ke kanan
Fasikulasi Tidak ada Tidak ada
Atrofi papil Tidak ada Tidak ada
Disartria Tidak Ada Tidak Ada

D. COLLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Belum dapat dilakukan
Scoliosis : Belum dapat dilakukan
Lordosis : Belum dapat dilakukan
Gibbus : Belum dapat dilakukan
Deformitas : Belum dapat dilakukan
Tumor : Belum dapat dilakukan
Meningocele : Belum dapat dilakukan
Hematoma : Belum dapat dilakukan

6
D. BADAN DAN ANGGOTA GERAK
FUNGSI MOTORIK
Lengan Kanan Kiri
Gerakan Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Kekuatan Laterlasisasi ke kanan Laterlasisasi ke kanan
Tonus Hipertoni Eutoni

- Biceps Hiperefleks Normal

- Triceps Normal Normal
- Periost radius Normal Normal
- Periost ulna Normal Normal
Reflek patologis
- Hoffman Tromner Negatif Negatif

Tungkai Kanan Kiri

Gerakan Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Kekuatan Laterlasisasi ke kanan Laterlasisasi ke kanan
Tonus Hipertoni Eutoni
Klonus
- Paha Positif Negatif
- Tungkai Positif Negatif
Reflek fisiologis
- KPR Hiperefleks Normal
- APR Normal Normal
Reflek patologis
- Babinsky Negatif Negatif
- Chaddock Negatif Negatif
- Oppenheim Negatif Negatif
- Gordon Negatif Negatif
- Schaeffer Negatif Negatif

7
 - Rossolimo Negatif Negatif
- Mendel Bechterew Negatif Negatif
Reflek kulit perut
- Atas Normal
- Tengah Normal
- Bawah Normal

SENSORIK Gangguan sensorik pada sisi yang lemah belum dapat dinilai

F. GAMBAR
N.VII  Lipat
N.VII  Lipat nasolabialis; bentuk
nasolabialis; bentuk muka saat istirahat,
muka saat istirahat, bicara dan menunjukkan
bicara dan menunjukkan gigi: deviasi ke kiri
gigi: deviasi ke kiri
N. XII lidah deviasi ke
N. XII lidah deviasi ke kanan
kanan

Gerakan:Kurang Gerakan:Kurang
Kekuatan: 0, Kekuatan: 0,
Hipertonus Hipertonus
Refleks fisiologis: Refleks fisiologis:
Hiperefleks Hiperefleks

Gerakan:Kurang
Gerakan:Kurang
Kekuatan: 0
Kekuatan: 0
Refleks fisiologis:
Refleks fisiologis:
Hiperefleks
Hiperefleks

8
 Keterangan: Hemiparese Dextra Tipe Spastik + Parese N.VII Dextra Tipe
Sentral + Parese N.XII Dextra Tipe Sentral

G. GEJALA RANGSANG MENINGEAL

GRM Kanan Kiri
Kaku kuduk Tidak ada
Kernig Tidak ada Tidak ada
Lasseque Tidak ada Tidak ada
Brudzinsky: Tidak ada
- Neck Tidak ada
- Cheek Tidak ada
- Sypmphisis
Tidak ada
- Leg I Tidak ada Tidak ada
- Leg II Tidak ada Tidak ada

H. GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan
Ataxia belum dapat dinilai Romberg belum dapat dinilai
Hemiplegic :belum
Belumdapat
dapatdinilai
dinilai Dysmetri belum dapat dinilai
Scissor :belum
Belumdapat
dapatdinilai
dinilai Jari-jari belum dapat dinilai
Propulsion :belum
Belumdapat
dapatdinilai
dinilai Jari-hidung belum dapat dinilai
Histeric :belum
Belumdapat
dapatdinilai
dinilai Tumit-lutut belum dapat dinilai
Limping belum dapat dinilai Dysdiadochokinesiabelum dapat dinilai
Steppage :belum
Belumdapat
dapatdinilai
dinilai Trunk Ataxia belum dapat dinilai
Astasia-abasia belum dapat dinilai Limb Ataxia belum dapat dinilai

9
I. GERAKAN ABNORMAL
Tremor : Tidak ada Myoclonic : Tidak ada
Chorea : Tidak ada Ballismus : Tidak ada
Dystoni : Tidak ada
Athetosis : Tidak ada

J. FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Ereksi : Tidak dilakukan pemeriksaan

K. FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : Belum dapat dinilai
Afasia sensorik : Belum dapat dinilai
Afasia nominal : Belum dapat dinilai
Apraksia : Belum dapat dinilai
Agrafia : Belum dapat dinilai
Alexia : Belum dapat dinilai

L. SIRIRAJ SKOR
Rumus:
(2,5 x S) + ( 2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) – (3 x A) - 12
(2,5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 0) + (0,1 x 120 mmHg) - (3 x 1) – 12 = 1,5
Interpretasi: Stroke Hemoragik

M. GAJAH MADA SKOR

Rumus:
1. Penurunan kesadaran
Penderita Stroke Akut  2. Sakit kepala
3. Refleks patologi

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada

10
Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-)
Stroke
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek patolgis (-) Hemoragik
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+)  Stroke non
hemoragik

Pada pasien ini didapatkan :

Penurunan kesadaran (+), Nyeri kepala (-), Refleks patologis (-)
Interpretasi: Stroke Hemoragik

1.4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Tanggal 21 Maret 2019 )

Darah
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 13,8 g/dl 14-16
Eritrosit 4.49 10*6/u1 4.5-5.5
Hematokrit 42 % 40.0-48.0
Leukosit 12,4 10*3/ul 5.0-10.0
Trombosit 212 10*3/ul 150.0-400.0
Hitung jenis
 Basofil 0 % 0.0-1.0
 Eosinofil 0 % 1.0-3.0
 Batang 2 % 2.0-6.0
 Segmen 81 % 50.0-70.0
 Limfosit 12 % 20.0-40.0
 Monosit 5 % 2.0-8.0

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Glukosa sewaktu 127 mg/dl <180
Trigliserida 110 mg/dl <200
Kolesterol total 154 mg/dl <200
Creatinine 1.23 mg/dl 0.9-1.3

11
 Kolesterol LDL 90 mg/dl <130
Kolesterol HDL 52 mg/dl >50
Urine acid 7.50 mg/dl 3.4-7.0
Ureum 27 Mg/dl 20.0 – 40.0
Kalium 4,09 Mmol/L 3.6 – 6.5
Natrium 139 Mmol/L 135.0 – 155.0

Faeces : Tidak diperiksa

Liquor cerebrospinalis : Tidak diperiksa

1.5. PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : Tidak diperiksa
Rontgen foto thoraks : Diperiksa
Rontgen foto columna vertebralis : Tidak diperiksa
Electro Encephalo Graphy : Tidak diperiksa
Electrocardiography : Diperiksa
Arteriography : Tidak diperiksa
Pneumography : Tidak diperiksa
Lain-lain (CT-Scan) : Diperiksa

12
CT-Scan Kepala Non Kontras (Tanggal 21 Maret 2019)

13
14
Hasil Ekspertise:
- Tampak lesi hyperdens dengan perifocal oedem di Bangsal ganglia/Corona
radiata kiri, System Ventrikel Lateralis kiri menyempit serta Fleura Sylvii
kiri menyempit
- Tampak deviasi MLS structurem ke kanan, Differensiasi Grey/Whie
matter jelas effacement/ Gyr swelling.

Kesan: ICH di Bangsal ganglia/Corona Radiata kiri, volume sekitar: 90 cc

Ro Thorax (tanggal 21 Maret 2019)

15
Hasil Ekspertise:
Cor : tidak ada kelainan
Pulmo : tidak ada kelainan
Kesan : Cor Pulmo tidak ada kelainan

EKG (tanggal 21 Februari 2019)

16
 Kesan : Hasil normal

1.6. RINGKASAN ANAMNESA

Penderita dirawat di bangsal syaraf RSUD Palembang BARI karena
tidak bisa bergerak yang disebabkan kelemahan pada lengan kanan dan
tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba.
Kurang lebih 3 jam SMRS, saat penderita sedang istirahat, tiba-tiba
penderita mengalami penurunan kesadaran disertai kelemahan pada lengan
kanan dan tungkai kanan. Saat serangan penderita tidak merasa sakit kepala,
disertai mual dan muntah, tanpa disertai kejang, tanpa disertai gangguan rasa
pada sisi yang lemah, tanpa disertai gangguan rasa baal, nyeri, kesemutan,dll
pada sisi yang lemah. Kelemahan pada tungkai dan lengan kanaan dirasakan
sama berat. Sehari hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan.
Kemampuan penderita mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan
dan isyarat belum dapat dinilai. Kemampuan penderita untuk mengerti isi
pikiran orang yang diungkapkan secara lisan, tulian, dan isyarat belum dapat
dinilai. Bentuk mulut penderita dan bicaranya belum dapat dinilai.
Saat serangan penderita tidak mengalami jantung yang berdebar-debar
disertai sesak napas. Penderita tidak sering mengeluh sakit kepala bagian
belakang yang timbul pada pagi hari dan berkurang pada malam hari.
Penderita tidak pernah mengalami koreng dikemaluan yang tidak gatal, tidak
nyeri dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami bercak merah di
kulit yang tidak gatal, tidak nyeri dan sembuh sendiri, penderita tidak pernah

17
 mengalami nyeri pada tulang panjang. Istri penderita tidak pernah mengalami
keguguran pada usia kehamilan lebih dari 16 minggu. Trauma tidak ada.
Darah tinggi tidak terkontrol, kencing manis tidak ada.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya

PEMERIKSAAN FISIK (Saat Masuk IGD)

Status Pasien
Kesadaran : E3 M5 V3
Gizi : Baik
Suhu Badan : 36,7ºC
Nadi : 77 x/menit
Pernapasan : 28 x/menit
Tekanan Darah : 160/120 mmHg
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : Tidak diperiksa

Pemeriksaan Nervus VII (N. Facialis)

Motorik Kanan Kiri
- Mengerutkan dahi Normal, simetris Normal, simetris
- Menutup mata lagophtalmus tidak ada lagophtalmus tidak ada
- Menunjukkan gigi Sudut mulut tertinggal Tidak ada kelainan
- Lipat nasolabialis Tidak ada kelainan Lipatan nasobialis datar
- Bentuk muka
- Istirahat Muka mengot ke kiri
- bicara/bersiul Belum dapat dilakukan
Sensorik
- 2/3 depan lidah Belum dapat dilakukan
Otonom
- Salivasi tidak ada kelainan

18
 - Lakrimasi tidak ada kelainan
- Chvostsek’s sign Negatif

Pemeriksaan N XII (N. Hypoglossus)

Kanan Kiri
Menjulurkan lidah Devasi ke kanan
Fasikulasi Tidak ada Tidak ada
Atrofi papil Tidak ada Tidak ada
Disartria Tidak Ada Tidak Ada

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

FUNGSI MOTORIK
Lengan Kanan Kiri
Gerakan Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Kekuatan Laterlasisasi ke kanan Laterlasisasi ke kanan
Tonus Hipertoni Eutoni

- Biceps Hiperefleks Normal

- Triceps Normal Normal
- Periost radius Normal Normal
- Periost ulna Normal Normal
Reflek patologis
- Hoffman Tromner Negatif Negatif
Tungkai Kanan Kiri
Gerakan Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Kekuatan Laterlasisasi ke kanan Laterlasisasi ke kanan
Tonus Hipertoni Eutoni
Klonus
- Paha Positif Negatif

19
 - Tungkai Positif Negatif
Reflek fisiologis
- KPR Hiperefleks Normal
- APR Normal Normal
Reflek patologis
- Babinsky Negatif Negatif
- Chaddock Negatif Negatif
- Oppenheim Negatif Negatif
- Gordon Negatif Negatif
- Schaeffer Negatif Negatif
- Rossolimo Negatif Negatif
- Mendel Bechterew Negatif Negatif
Reflek kulit perut
- Atas Normal
- Tengah Normal
- Bawah Normal

Diagnosa klinik : Hemiparese dextra tipe spastik + Parese N.VII

dextra tipe sentral dan N.XII dextra tipe sentral
Diagnosa topik : Lesi di subkorteks cerebri dan kapsula interna
Hemisferium Cerebri sinistra
Diagnosa etiologi : CVD Hemoragik (Intracerebral Hemorragic)
Diagnosa tambahan : Hipertensi + Post operasi Craniotomy ec ICH

PENGOBATAN
- Perawatan
- Bed rest total
- NGT dan Kateter
- Head up 45o

20
 - Ro Thorax
- CT Scan Kepala
- Cek lab darah rutin dan kimia
- Diet cair via NGT
- Konsul spesialis bedah syaraf

- Medikamentosa
- IVFD RL gtt. XX x/menit
- O2 nasal kanul 10Liter x/menit
- Drip manitol 250 cc habis 30 menit selanjutnya 4x125 cc
- Bisoprolol 1x5 mg
- Inj. Asam traneksamat 3x500 mg (iv)
- Inj. Citicoline 2x500 mg iv
- Inj. Ranitidin 2x1 amp iv
- Neurodex 1x1 tab
- Amlodipine 1x10 g
- Candesartan 1x16 mg

PROGNOSA
Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam

21
 1.7 LEMBAR FOLLOW UP
TANGGAL /
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI
PUKUL
29 Februari Keluhan:
2019/ - Pasien mulai sadar. - Perawatan
07.00 WIB - Kelemahan lengan dan tungkai kanan. - Bed rest total
- Pasien juga batuk berdahak. - Mobilisasi miring
kanan/miring kiri
Status Generalis per 2 jam
• Kesadaran : E4M5V1 Apatis Motorik - Oral hygene

• TD : 120/90 mmHg - Head Up 45o

- Latihan menelan
• N : 77 x/menit
- DC (+)
• RR : 25 x/menit
- NGT (+)
• Temp : 36,7oC
- Drain di kepala (+)
Nervi Cranialis
- Luka di abdomden
N.I: Tidak Ada Kelainan
(+)
N.II: Tidak Ada Kelainan
- Diet cair
N.III, IV, VI: Pupil kiri bulat reflex cahaya
(+), pupil kanan bulat, reflex cahaya (+)
- Medikamentosa
N.V: Tidak Ada Kelainan
- IVFD RL gtt. XX
N.VII: Parese dextra tipe sentral
x/menit\
N. VIII: Tidak Ada Kelainan
- Inj. Ceftriaxone
N.IX, X: Tidak Ada Kelainan
1x2 gr (iv)
N.XII: Parese dextra tipe sentral
- Inj. Citicoline
Columna Vertebralis: Tidak Ada Kelainan
2x500 mg
Fungsi Motorik
- Inj. Ranitidin 2x1
LENGAN Kanan Kiri
amp
Gerakan : Kurang Cukup
- Inj. Kalnex 3x500
Kekuatan : 0 5
mg
Tonus : Hiepertoni Eutoni

22
Refleks fisiologis - Inf. PCT 3x1 fls
- Biceps : Hiperefleks Normal - Neurodex 1x1 tab
- Triceps : Normal Normal - Amlodipine 1x10 g
- P. Radius : Normaal Normal - Candesartan 1x16
- P. Ulna : Normal Normal mg\
Refleks patologis - Antasida syr 3x1
- Hoffman T : Negatif Negatif cth
- -
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : Kurang Cukup
Kekuatan : 0 5
Tonus : Hipertoni Eutoni
Klonus
- Paha : Positif Negatif
- Kaki : Positif Negatif
Refleks fisiologis
- KPR : Hiperefleks Normal
- APR : Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky :Negatif Negatif
- Chaddock :Negatif Negatif
- Oppenheim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif
Gejala rangsang meningeal : (-)
Fungsi luhur : Afasia Motorik
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi : Normal

23
 Defekasi: Normal
Ereksi: Tidak dilakukan pemeriksaan
Diagnosis Klinik :
Hemiparese dextra tipe spastik + Parese
N.VII dextra tipe sentral + N.XII dextra tipe
sentral

Diagnosis Topik :
Lesi di subkorteks cerebri dan capsula interna
hemisferium cerebri sinistra

Diagnosis Etiologi :
CVD Hemoragik (Intracerebral Hemorragic)

Diagnosis Tambahan :
Hipertensi + Post operasi Craniotomy ec ICH

TANGGAL /
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI
PUKUL
30 Maret Keluhan:
2019/ - kesadaran pasien membaik - Perawatan
07.00 WIB - Kelemahan lengan dan tungkai kanan. - Bed rest total
- Pasien masih batuk berdahak. - Mobilisasi miring
kanan/miring kiri
Status Generalis per 2 jam
• Kesadaran : E4M6V1 Afasia Motorik - Oral hygene

• TD : 130/80 mmHg - Head Up 45o

- Latihan menelan
• N : 79 x/menit
- DC (+)
• RR : 24 x/menit
- NGT (+)
• Temp : 38,5oC

24
Nervi Cranialis - Drain di kepala (+)
N.I: Tidak Ada Kelainan - Luka di abdomden
N.II: Tidak Ada Kelainan (+)
N.III, IV, VI: Pupil kiri bulat reflex cahaya - Diet cair
(+), pupil kanan bulat, reflex cahaya (+)
N.V: Tidak Ada Kelainan - Medikamentosa
N.VII: Parese dextra tipe sentral - IVFD RL gtt. XX
N. VIII: Tidak Ada Kelainan x/menit\
N.IX, X: Tidak Ada Kelainan - Inj. Ceftriaxone
N.XII: Parese dextra tipe sentral 1x2 gr (iv) (hari
Columna Vertebralis: Tidak Ada Kelainan ke 7)
Fungsi Motorik - Inj. Citicoline
LENGAN Kanan Kiri 2x500 mg
Gerakan : Kurang Cukup - Inj. Ranitidin 2x1
Kekuatan : 0 5 amp
Tonus : Hiepertoni Eutoni - Inj. Kalnex 3x500
Refleks fisiologis mg
- Biceps : Hiperefleks Normal - Inf. PCT 3x1 fls
- Triceps : Normal Normal - Neurodex 1x1 tab
- P. Radius : Normaal Normal - Amlodipine 1x10
- P. Ulna : Normal Normal g
Refleks patologis - Candesartan 1x16
- Hoffman T : Negatif Negatif mg\
TUNGKAI Kanan Kiri - Antasida syr 3x1
Gerakan : Kurang Cukup cth
Kekuatan : 0 5
Tonus : Hipertoni Eutoni
Klonus
- Paha : Positif Negatif
- Kaki : Positif Negatif
Refleks fisiologis

25
 - KPR : Hiperefleks Normal
- APR : Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky :Negatif Negatif
- Chaddock :Negatif Negatif
- Oppenheim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif
Gejala rangsang meningeal : (-)
Fungsi luhur : Afasia Motorik
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi : Normal
Defekasi: Normal
Ereksi: Tidak dilakukan pemeriksaan

Diagnosis Klinik :
Hemiparese dextra tipe spastik + Parese
N.VII dextra tipe sentral + N.XII dextra tipe
sentral

Diagnosis Topik :
Lesi di subkorteks cerebri dan capsula
interna hemisferium cerebri sinistra

Diagnosis Etiologi :
CVD Hemoragik (Intracerebral
Hemorragic)

26
 Diagnosis Tambahan :
Hipertensi + Post operasi Craniotomy ec ICH

TANGGAL /
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI
PUKUL
1 Maret 2019/ Keluhan: pasien demam dan masih batuk - Perawatan
07.00 WIB Status Generalis - Bed rest total
• Kesadaran : E3M4V1 - Mobilisasi miring

• TD : 110/70 mmHg kanan/miring kiri

per 2 jam
• N : 82 x/menit
- Oral hygene
• RR : 20 x/menit
- Head Up 45o
• Temp : 37,8 C o
- Latihan menelan
Nervi Cranialis
- DC (+) ganti
N.I: Tidak Ada Kelainan
- NGT (+) ganti
N.II: Tidak Ada Kelainan
- Aff Drain di kepala
N.III, IV, VI: Pupil kiri bulat reflex cahaya
- Luka di abdomen
(+), pupil kanan bulat, reflex cahaya (+)
(+)
N.V: Tidak Ada Kelainan
- Diet cair
N.VII: Parese dextra tipe sentral
N. VIII: Tidak Ada Kelainan
Medikamentosa
N.IX, X: Tidak Ada Kelainan
N.XII: Parese dextra tipe sentral
- IVFD RL gtt. XV
Columna Vertebralis: Tidak Ada Kelainan
x/menit
Fungsi Motorik
- Inj. Ceftriaxone
LENGAN Kanan Kiri
1x2 gr (iv) (hari
Gerakan : Kurang Cukup
ke-8)
Kekuatan : 0 5
- Injeksi ranitidin
Tonus : Hiepertoni Eutoni
2x1 amp (iv)
Refleks fisiologis
- Injeksi citicoline
- Biceps : Hiperefleks Normal

27
 - Triceps : Normal Normal 2x500 mg (iv)
- P. Radius : Normaal Normal - Inj. Kalnex 3x500
- P. Ulna : Normal Normal mg (iv)
Refleks patologis - PCT 4x20 g
- Hoffman T : Negatif Negatif - Bisoprolol 1x5
TUNGKAI Kanan Kiri mg
Gerakan : Kurang Cukup - Neurodex 1x1 tab
Kekuatan : 0 5 - Amlodipine 1x10
Tonus : Hipertoni Eutoni mg
Klonus - Candesartan 1x16
- Paha : Positif Negatif mg
- Kaki : Positif Negatif - Antasida syr 3x1
Refleks fisiologis cth
- KPR : Hiperefleks Normal - Ambroxol syr
- APR : Normal Normal 3x1 cth
Refleks patologis - Dulcolax supp.
- Babinsky :Negatif Negatif 1xorder
- Chaddock :Negatif Negatif
- Oppenheim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif
Gejala rangsang meningeal : (-)
Fungsi luhur : Afasia Motorik
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi : Normal
Defekasi: Normal
Ereksi: Tidak dilakukan pemeriksaan
Diagnosis Klinik :

28
Hemiparese dextra tipe spastik + Parese
N.VII dextra tipe sentral + N.XII dextra tipe
sentral
Diagnosis Topik :
Lesi di subkorteks cerebri dan capsula interna
hemisferium cerebri sinistra

Diagnosis Etiologi :
CVD Hemoragik (Intracerebral Hemorragic)

Diagnosis Tambahan :
Hipertensi + Post operasi Craniotomy ec ICH

29