RESUME KEPERAWATAN

INTERNATAL CARE

A.Identitas Mahasiswa

Nama : Nidya Indah Pratiwi

Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2019

Ruangan : Internatal Care

B. Identitas Pasien

Nama : Ny”A”

Umur : 22 Tahun

Nama Suami : Tn”S”

C. Pengkajian data fokus

Data Subjektif :

KALA I

- Klien mengatakan nyeri perut tembus belakang

KALA III

- Klien mengeluh lemah

- Klien mengatakan bersyukur dengan kelahiran bayinya

KALA IV

- Klien mengatakan badannya lemah

- Klien mengatakan nyeri pada perineum
 - Klien mengatakan takut bergerak

Data Objektif

KALA I

- Ekspresi wajah meringis

- Keluar darah dari vagina bercampur lender
- Skala nyeri 5 (sedang)
- TTV : TD : 120 / 80 mmHg
N : 101 x / i
P : 20 x / i
S : 36,5 o C

KALA III

- perdarahan kurang lebih 200 cc

- Plasenta lahir
- TFU I jari di bawah pusat

KALA IV

- Klien nampak lemah

- Kontraksi uterus baik

D. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Persalinan
2. Proses Persalinan
3. Risiko Kekurangan Volume Cairan
 E. Rencana Asuhan Keperawan

DIAGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

Nyeri persalinan 1.Kenali tanda dan gejala 1.Kenali tanda dan gejala S : - klien mengatakan
persalinan persalinan masih nyeri

O : - mengenali kapan
nyeri terjadi

- menggunakan
tindakan pencegahan

- menyiapkan nyeri
2. Jelaskan tahapan 2. Jelaskan tahapan persalinan dapat dikendalikan
persalinan dan dan melahirkan
melahirkan
A : Masalah teratasi
sebagian

P : lanjutkan intervensi

1.kaji tingkat nyeri

2. observasi tanda –
6. Ajarkan strategi untuk tanda vital
3. Ajarkan strategi mengontrol nyeri 3. ajarkan teknik
untuk mengontrol 7. anjurkan posisi yang relaksasi napas
dalam
nyeri tepat
4. anjurkan posisi yang 8. ajarkan teknik non
tepat farmakologik (teknik
5. ajarkan teknik non relaksasi napas dalam)
farmakologik (teknik
 relaksasi napas
dalam)

Proses Persalinan 1. Bantu pasien dalam 1. Membantu pasien dalam S : Pasien ingin BAB
posisi bersalin posisi bersalin O : - Pembukaan lengkap
2. jaga privasi dan Hasil : Pasien dalam posisi 10cm
kenyamanan serta litotomi - Vulva vagina dan
lingkungan yang 2. Menjaga privasi dan anus nampak
tenang selama kenyamanan serta pembukaan
- HIS 4x (40-45) detik
persalinan lingkungan yang tenang
- DJJ 146x/menit
3. lakukan pemeriksaan selama persalinan
A : Masalah teratasi
vagina untuk Hasil : Sampiran terpasang,
mengetahui letak dan lingkungan tenang
posisi janin 3. Melakukan pemeriksaan P : Pertahankan
4. mengintruksikan vagina untuk mengetahui intervensi
pasien untuk bernafas letak dan posisi janin
dangkal saat Hasil : Presentasi kepala,
melahirkan kepala letak janin BDP
janin 4. mengintruksikan pasien
5. lahirkan kepala janin untuk bernafas dangkal saat
secara perlahan melahirkan kepala janin
6. sokong perineum Hasil : Pasien nampak
selama persalinan mengedan
7. sokong perineum 5. Melahirkan kepala janin
selama persalinan secara perlahan
8. periksa adanya lilitan Hasil : Kepala janin lahir
tali pusat 6. Menyokong perineum
9. hisap sekresi dari selama persalinan
lubang hidung dan Hasil : Perineum disokong
mulut dengan spuit 7. Memeriksa adanya lilitan
setelah kepela lahir tali pusat
10. bantu lahiran bahu Hasil : Bahu dilahirkan
11. bersihkan dan 8. Menghisap sekresi dari
keringkan bayi lubang hidung dan mulut
setelah dilahirkan dengan spuit setelah kepela
12. klem dan potong tali lahir
pusat setelah Hasil : Bayi dibersihkan dan
denyutan berhenti dikeringkan
jika tidak ada kontra 9. Membantu lahiran bahu
indikasi Hasil : Tali pusat diklem
13. ambil darah tali pusat dan dipotong
jika Ph negatif atau 10. Membersihkan dan
jika dilakukan untuk keringkan bayi setelah
evakuasi gas darah dilahirkan
tali pusat Hasil : Placenta lahir
14. evaluasi ekspuisi sempurna
placenta secara 11. Mengklem dan potong tali
spontan pusat setelah denyutan
15. lakukan perhitungan berhenti jika tidak ada
skor APGAR dimenit kontra indikasi
pertama Hasil : Peregangan tali pusat
16. lakukan peregangan terkontrol dilakukan
tali pusat terkontrol, 12. ambil darah tali pusat jika
sambil menegang Ph negatif atau jika
fundus uteri dilakukan untuk evakuasi
17. inspirasi placenta, gas darah tali pusat
membran dan tali 13. Mengevaluasi ekspuisi
pusat setelah lahir placenta secara spontan
18. dokumentasikan
Hasil : Placenta lahir sempurna
kejadian kelahiran
14. lakukan perhitungan skor
APGAR dimenit pertama
 Hasil : Nilai APGAR score 8/10

15. Melakukan peregangan tali

pusat terkontrol, sambil
menegang fundus uteri
2. Kaji adanya tanda – tanda
Hasil : Peregangan tali pusat
syok hipovelemik
terkontrol dilakukan

16. Menginspirasi placenta,

membran dan tali pusat
setelah lahir

Hasil Placenta lengkap, panjang

tali pusat 40 cm
3. Anjurkan klien minum air
putih 17. Mendokumentasikan
kejadian kelahiran

Hasil : Bayi lahir jam 01.20, Jk

: perempuan BB: 2500gr PB :
46cm

2. Kaji adanya tanda – tanda

syok hipovelemik
 3. Anjurkan klien minum air
putih

Resiko kekurangan 1. Observasi tandan – tanda 1. Mengobservasi tandan – S : ---

volume cairan vital tanda vital

Hasil : TD : 120 / 80 mmHg O : - TTV normal

N : 101 x / i - - perdarahan post

partum kurang lebih
P : 20 x / i 150 cc

S : 36,5 O C

2. Kaji adanya tanda – tanda 2. Mengkaji adanya tanda – A : kala III

syok hipovelemik tanda syok hipovelemik

Hasil : tidak ada tanda – P : Lanjutkan intervensi

tanda syok 1. observasi tanda –
hipovelemik. tanda vital

2. kaji adanya tanda –

tanda syok
3. Menganjurkan klien minum
3. anjurkan klien
3. Anjurkan klien minum air air putih
minum air putih
putih
Hasil : klien minum sedikit
tapi sering