NAMA : ROSNANI

NIM : 21807087
KELAS : Ners VIII “B”

No Pengkajian Diagnosa Keperawatan, Intervensi

dan Evaluasi
1 Ny.R umur 75 tahun dengan RM 06.08.06 1. Nyeri Akut berhubungan dengan
jenis kelamin perempuan masuk di ruangan agen cedera biologis.
ICU pada tanggal 26-Juli-2019 dengan Noc : setelah diberian asuhan
diagnose medis SUBARACHNOID keperawatan selama 3 x
HAEMORRHAGE POST OP VP SHUNT. 24 jam diharapkan nyeri
Tanggal pengkajian 27 Juli 2019. dapat ditoleransi
Klien masuk dengan keluhan nyeri (nyeri Nic : Tentukan lokas, kualitas, dan
kepala sebelum dan sesudah operasi). Klien keparahan nyeri sebelum
susah menggerakkan badan dan melakukan mengobati klien. Cek
aktifitas secara mandiri, segala aktifitasnya adanya riwayat alergi obat.
harus dibantu oleh keluarga dan klien tidak Cek perintah pengobatan
merasakan respon apapun saat eliminasi ( BAB meliputi obat, dosis, dan
dan BAK). Sebelum masuk ke RS SURYA frekuensi analgesik yang
HUSADHA klien dirawat di RS lain dan diresepkan. Monitor TTV
dioperasi sebanyak dua kali dengan operasi sebelum dan setelah
yang sama (vp shunt ) selama itu klien pemberian analgesik.
mengalami penurunan kesadaran dan penuh Evaluasi :
pengawasan, tida dapat menjaga keseimbangan S: - ( penurunan kesadaran)
dan fisik sangat lemah. TTV: TD 165/78 O: 1. Comfort scale (14)
mmHg, N 102x/ menit, Pernapasan 22x/menit, 2. TTV
s. 37ºc. TD : 168/78 mmHg
N : 102 x/menit
P : 22 x/ menit
S : 37ºc
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2. Defisit perawatan diri (Eliminasi)

berhubungan hambatan mobilitas
Noc : setelah diberian asuhan
keperawatan selama 3 x
NAMA : ROSNANI
NIM : 21807087
KELAS : Ners VIII “B”

24 jam diharapkan
perawatan diri eliminasi
tidak terganggu, merespon
saat kandung kemih penuh,
dengan tepat watu.
Nic : pertimbangkan usia klien
saat mempromosikan
aktifitas perawatan diri.
Beri privasi selama
eliminasi. Lepaskan baju
yang diperlukan (pakean )
sehingga bisa melakukan
eliminasi. Ganti pakean
setelah eliminasi. Monitor
integritas kulit klien.
Evaluasi :
S: keluarga klien mengatakan
klien tidak dapat melakukan
secara mandiri perawatan diri
BAK, BAB.
O: klien nampak sama sekali tidak
mampu melakukan perawatan
diri (eliminasi) BAB, BAK
dan tidak ada respon saat
ingin BAB dan BAK.
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

3. Resiko jatuh berhubungan dengan

gangguan keseimbangan tubuh
Noc : setelah diberian asuhan
keperawatan selama 3 x
NAMA : ROSNANI
NIM : 21807087
KELAS : Ners VIII “B”

24 jam diharapkan tidak

ada kejadian jatuh.( jatuh
dari tempat tidur, jatuh saat
dipindahkan, jatuh saat
duduk.
Nic : Identifikasi kekurangan baik
kognitif atau fisik dari
klien yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh
pada lingkungan tertentu.
Identifikasi perilaku faktor
yang mempengaruhi risiko
jatuh. Berikan penanda
untu memberikan
peringatan pada staf bahwa
klien berisio tinggi jatuh.
Evaluasi :
S:
O: penurunan kekuatan ektremitas
atas dan bawah, hambatan
mobilitas, usia > 65 tahun,
gangguan kesadaran.
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi