Lampiran 1

KUESIONER
GAMBARAN STATUS GIZI ANAK BALITA BEDASARKAN ANTROPOMETRI
DI PUSKESMAS SENTOSA BARU
KECAMATAN MEDAN PERJUANGAN

A. Identitas Ibu Balita

1. Umur :......... tahun
2. Pendidikan : 1. Tamat SD
2. SLTP
3. SLTA
4. DIII
5. S-1
3. Pekerjaan : 1. IRT
2. PNS
3. Pegawai swasta
4. Wiraswasta/Berdagang
5. Bertani/ berkebun
4. Pendapatan : 1. ≥ UMK Kota Medan (Rp.2.037.000)
2. < UMK Kota Medan (Rp.2.037.000)
5. Jumlah Anggota Keluarga : ................ orang

B. Identitas Balita
1. Tanggal Lahir :
2. Jenis kelamin : [ ] Laki-laki [ ] Perempuan
3. Anak ke :

C. Hasil Pengukuran Antropometri :

Berat Badan :........ kg a. BB/U: buruk/kurang/baik/lebih*)

Tinggi/Panjang Badan:......cm b.BB/TB-PB:sangat kurus/kurus/normal/gemuk*)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA SUBYEK PENELITIAN

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,

Nama Saya Harvinda Arya Pratiwi, sedang menjalani pendidikan kedokteran di

Program S1 Ilmu Kedokteran FK USU. Saya sedang melakukan penelitian yang
berjudul “Gambaran Status Gizi Balita Berdasarkan Antropometri Di
Puskesmas Sentosa Baru Kecamatan Medan Perjuangan Tahun 2016”.

Antropometri adalah pengukuran dimensi tubuh dan komposisi tubuh dari

berbagai tingkat umur dan tingkat gizi. Antropometri merupakan salah satu
metode untuk mengetahui status gizi seseorang. Dalam Antropometri, dilakukan
pengukuran berat badan dan tinggi badan yang dibandingkan dengan umur.
Kemudian hasil perbandingan akan disesuaikan dengan tabel standar WHO untuk
mengetahui kategori/klasifikasi status gizi.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana gambaran dari
status gizi balita yang berada di wilayah Puskesmas Sentosa Baru. Adapun
manfaat dari penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai data maupun
informasi mengenai status gizi balita di Puskesmas Sentosa Baru.

Saya akan melakukan pengukuran berat badan balita dengan menggunakan

timbangan/Baby Scale dan mengukur tinggi badan balita dengan papan
pengukur/microtoise. Pengukuran tidak akan menimbulkan rasa sakit dan tidak
memiliki efek samping. Kemudian, saya akan memberikan kuesioner kepada ibu
balita yang berisi beberapa pertanyaan untuk diisi.

Universitas Sumatera Utara

Partisipasi Saudara bersifat sukarela dan tanpa paksaan dan dapat mengundurkan
diri sewaktu-waktu. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan
dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian Anda tidak akan
dikenakan biaya apapun. Bila Saudara membutuhkan penjelasan, maka dapat
menghubungi saya:

Nama : Harvinda Arya Pratiwi

Alamat : Jl. Selamat Pulau No. 24 Simpang Limun Medan
No. HP : 082165812724

Terima kasih saya ucapkan kepada Saudara yang telah ikut berpartisipasi pada
penelitian ini. Keikutsertaan Saudara dalam penelitian ini akan menyumbangkan
sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.

Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan

Saudara bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah saya persiapkan.

Medan, 2016
Peneliti

( Harvinda Arya Pratiwi)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap responden :
Alamat :

Dengan balita,
Nama :
Jenis kelamin :
Usia :

Menyatakan bersedia dan tidak berkeberatan menjadi responden dalam penelitian

yang dilakukan oleh Harvinda Arya Pratiwi, mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, yang bertujuan untuk mengetahui gambaran status
gizi balita berdasarkan antropometri di Puskesmas Sentosa Baru Kecamatan
Medan Perjuangan.
Surat persetujuan ini saya buat dengan kesadaran saya sendiri tanpa tekanan atau
paksaan dari mana pun.

Medan, 2016

( )

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4
JenisKelamin
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Laki-laki 34 41,5 41,5 41,5
Valid Perempuan 48 58,5 58,5 100,0
Total 82 100,0 100,0

Kategoriumur
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
13-24 38 46,3 46,3 46,3
25-36 22 26,8 26,8 73,2
Valid 37-48 15 18,3 18,3 91,5
49-59 7 8,5 8,5 100,0
Total 82 100,0 100,0

KatBB
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
6-8 23 28,0 28,0 28,0
9-11 47 57,3 57,3 85,4
Valid 12-14 11 13,4 13,4 98,8
15-17 1 1,2 1,2 100,0
Total 82 100,0 100,0

KatTB
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
65-75 15 18,3 18,3 18,3
76-86 39 47,6 47,6 65,9
Valid 87-97 24 29,3 29,3 95,1
98-108 4 4,9 4,9 100,0
Total 82 100,0 100,0

Gizi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Buruk 2 2,4 2,4 2,4
kurang 47 57,3 57,3 59,8
Valid baik 32 39,0 39,0 98,8
lebih 1 1,2 1,2 100,0
Total 82 100,0 100,0

Universitas Sumatera Utara

 Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Sangat Kurus 2 2,4 2,4 2,4
Kurus 45 54,9 54,9 57,3
Valid Normal 33 40,2 40,2 97,6
Gemuk 2 2,4 2,4 100,0
Total 82 100,0 100,0

JenisKelamin * GiziBBTB Crosstabulation

GiziBBTB Total
Sangat Kurus Kurus Normal Gemuk
Count 0 16 17 1 34
% within 0,0% 47,1% 50,0% 2,9% 100,0%
JenisKelamin
Laki-laki
% within 0,0% 35,6% 51,5% 50,0% 41,5%
GiziBBTB
% of Total 0,0% 19,5% 20,7% 1,2% 41,5%
JenisKelamin
Count 2 29 16 1 48
% within 4,2% 60,4% 33,3% 2,1% 100,0%
JenisKelamin
Perempuan
% within 100,0% 64,4% 48,5% 50,0% 58,5%
GiziBBTB
% of Total 2,4% 35,4% 19,5% 1,2% 58,5%
Count 2 45 33 2 82
% within 2,4% 54,9% 40,2% 2,4% 100,0%
JenisKelamin
Total
% within 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
GiziBBTB
% of Total 2,4% 54,9% 40,2% 2,4% 100,0%

Universitas Sumatera Utara

 Kategoriumur * Gizi Crosstabulation
Gizi Total
Buruk kurang baik lebih
Count 2 16 20 0 38
% within Kategoriumur 5,3% 42,1% 52,6% 0,0% 100,0%
13-24
% within Gizi 100,0% 34,0% 62,5% 0,0% 46,3%
% of Total 2,4% 19,5% 24,4% 0,0% 46,3%
Count 0 14 8 0 22
% within Kategoriumur 0,0% 63,6% 36,4% 0,0% 100,0%
25-36
% within Gizi 0,0% 29,8% 25,0% 0,0% 26,8%
% of Total 0,0% 17,1% 9,8% 0,0% 26,8%
Kategoriumur
Count 0 12 2 1 15
% within Kategoriumur 0,0% 80,0% 13,3% 6,7% 100,0%
37-48
% within Gizi 0,0% 25,5% 6,3% 100,0% 18,3%
% of Total 0,0% 14,6% 2,4% 1,2% 18,3%
Count 0 5 2 0 7
% within Kategoriumur 0,0% 71,4% 28,6% 0,0% 100,0%
49-59
% within Gizi 0,0% 10,6% 6,3% 0,0% 8,5%
% of Total 0,0% 6,1% 2,4% 0,0% 8,5%
Count 2 47 32 1 82
% within Kategoriumur 2,4% 57,3% 39,0% 1,2% 100,0%
Total
% within Gizi 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
% of Total 2,4% 57,3% 39,0% 1,2% 100,0%

Kategoriumur * GiziBBTB Crosstabulation

GiziBBTB Total
Sangat Kurus Normal Gemuk
Kurus
Count 1 20 17 0 38
% within Kategoriumur 2,6% 52,6% 44,7% 0,0% 100,0%
13-24
% within GiziBBTB 50,0% 44,4% 51,5% 0,0% 46,3%
% of Total 1,2% 24,4% 20,7% 0,0% 46,3%
Count 0 10 11 1 22
% within Kategoriumur 0,0% 45,5% 50,0% 4,5% 100,0%
25-36
% within GiziBBTB 0,0% 22,2% 33,3% 50,0% 26,8%
% of Total 0,0% 12,2% 13,4% 1,2% 26,8%
Kategoriumur
Count 0 11 3 1 15
% within Kategoriumur 0,0% 73,3% 20,0% 6,7% 100,0%
37-48
% within GiziBBTB 0,0% 24,4% 9,1% 50,0% 18,3%
% of Total 0,0% 13,4% 3,7% 1,2% 18,3%
Count 1 4 2 0 7
% within Kategoriumur 14,3% 57,1% 28,6% 0,0% 100,0%
49-59
% within GiziBBTB 50,0% 8,9% 6,1% 0,0% 8,5%
% of Total 1,2% 4,9% 2,4% 0,0% 8,5%
Count 2 45 33 2 82
% within Kategoriumur 2,4% 54,9% 40,2% 2,4% 100,0%
Total
% within GiziBBTB 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
% of Total 2,4% 54,9% 40,2% 2,4% 100,0%

Universitas Sumatera Utara

 Kategoriumur * GiziBBTB Crosstabulation
GiziBBTB Total
Sangat Kurus Normal Gemuk
Kurus
Count 1 20 17 0 38
% within Kategoriumur 2,6% 52,6% 44,7% 0,0% 100,0%
13-24
% within GiziBBTB 50,0% 44,4% 51,5% 0,0% 46,3%
% of Total 1,2% 24,4% 20,7% 0,0% 46,3%
Count 0 10 11 1 22
% within Kategoriumur 0,0% 45,5% 50,0% 4,5% 100,0%
25-36
% within GiziBBTB 0,0% 22,2% 33,3% 50,0% 26,8%
% of Total 0,0% 12,2% 13,4% 1,2% 26,8%
Kategoriumur
Count 0 11 3 1 15
% within Kategoriumur 0,0% 73,3% 20,0% 6,7% 100,0%
37-48
% within GiziBBTB 0,0% 24,4% 9,1% 50,0% 18,3%
% of Total 0,0% 13,4% 3,7% 1,2% 18,3%
Count 1 4 2 0 7
% within Kategoriumur 14,3% 57,1% 28,6% 0,0% 100,0%
49-59
% within GiziBBTB 50,0% 8,9% 6,1% 0,0% 8,5%
% of Total 1,2% 4,9% 2,4% 0,0% 8,5%
Count 2 45 33 2 82
% within Kategoriumur 2,4% 54,9% 40,2% 2,4% 100,0%
Total
% within GiziBBTB 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
% of Total 2,4% 54,9% 40,2% 2,4% 100,0%

Universitas Sumatera Utara

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Harvinda Arya Pratiwi

Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 14 Juni 1996

Agama : Islam

Alamat : Jl. Selamat Pulau No. 24 Simpang Limun Medan

Nama Orang Tua : dr. Abdul Halim, SpOG

dr. Linda Pusri Winarni, M.Kes

Riwayat Pendidikan : 1. TK Nurul Fajar Binjai

2. SD Swasta Eria Medan

3. SMP Negeri 1 Medan

4. SMA Negeri 1 Medan

5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Utara

Riwayat Organisasi : SCORA PEMA FK USU

Universitas Sumatera Utara