SURAT KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMASKINTAMANI I

NOMOR: 092/ Kint I/Adm/ I /2018

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENDATAAN KELUARGA DI BIDANG KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KINTAMANI I

Menimba : a. bahwa dalamrangkamendukungpenyelenggaraaan Program

ng Indonesia Sehatdiperlukan data daninformasikeluarga yang
dilaksanakansecaraterintegrasimelaluipendekatankeluargaBi
dangKesehatan
b. bahwapelaksanaan PIS-PK merupakan program yang
meningkatkanpelaksanaan PWS (Pemantauan Wilayah
setempat) di Puskesmasdanmendukungtercapainya target
SPM ( StandarPelayanan Minimal) bidangkesehatan di
puskesmas.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
hurup adan b maka dipandang perlu menetapkan Surat
keputusan Kepala Puskesmas tentang Pembentukan Tim
pendataanKeluarga di bidangKesehatanpada UPT Puskesmas
Kintamani I.
:
Menginga
t 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan
Lembaran Negera Republik Indonesia Nomor 4421 ).
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063).
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan UndangUndang
Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679).
4. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 193).
5. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2015-
1019 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 3).
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676).
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21
Tahun 2016 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Dan
Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita Negara
 Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 761).
8. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 TentangpedomanManajemenPuskesmas;
9. PeraturanMenteriKesehatanRepblik Indonesian nomor 39
tahun 2017 tentangPedomanPenyelenggaraan program
Indonesia sehat.DenganPendekatanKeluarga
10. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesian nomor 19
tahun 2017tentangPedomanPendanaan Program Indonesian
sehatdenganPendekatanKeluarga
11. PeraturanBupatiBangliNomor 27 Tahun 2011
tentangPembentukan , SusunanOrganisasi Tata Kerja Unit
PelaksanaTeknis (UPT) DinasKesehatanKabupatenBangli
12. KeputusanBupatiBangli No 440.05 /462/2015
tentangPemberianizinOperasional; Puskesmas
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli
Nomor 440.05/36/2016 tentang Susunan Organisasi dan
tata Kerja UPT Puskesmas

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI I

TENTANG MANAJEMEN PROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA UPT PUSKESMAS
KINTAMANI I

KESATU : Manajemen Program Indonesia

SehatdenganPendekatanKeluarga yang dimaksud adalah
seperti terlampir dan menjadi satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dalam keputusan ini;

KEDUA :
Segala biaya yang dikeuarkan sehubungan dengan
pelaksanaan kegiatan dibebankan pada anggaran
UPT.Puskesmas Kintamani I;
KETIGA :

Surat keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan

apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Kintamani
Pada Tanggal : 8 Januari
2018
Kepala UPT Puskesmas Kintamani
I

Agus Kawi Bawa

LAMPIRAN I :KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI I
NOMOR : 091/KINT I /ADM/I/2018
TANGGAL : 8 JANUARI 2018
TENTANG : MANAJEMEN PROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA UPT
PUSKESMAS KINTAMANI I

A. PENDAHULUAN
Manajemen Program Indonesia
SehatdenganPendekatanKeluargamerupakan program yang
bertujuanuntukmeningkatkanjangkauansasarandanmendekatkan /
meningkatkanaksespelayanankesehatandiwilyahkerjapuskesmasdenganmen
datangikeluarga.
Pelaksanaanpendekatankeluargadenganlangkah-langkahsebagaiberikut :
1. Kepala Puskesmas membentuk Tim Pembina Keluarga yang terdiri dari
Pemegang Daerah Binaan di wilayah kerja UPT Puskesmas Kintamani 1
dan dibantu oleh petugas pelaksana kegiatan Upaya Puskesmas (UKM
dan UKP)
2. Pendataan Kesehatan keluarga dengan menggunakan formulir Prokesga
oleh Tim Pembina Keluarga (dapatdibantukaderKesehatan)
3. Pembuatandanpengelolaanpangkalan data Puskesmassertapengolahan
data olehtenagapengelola data puskesmas
4. Analisis, perumusanintervensimasalahkesehatan,
danpenyusunanrencanapuskesmasolehtimmanajemenPuskesmas dan
Tim Pembina Wilayah
Pelaksanaanpenyuluhankesehatanmelaluikunjunganrumaholehpembina
keluarga
5. Pelaksanaanpengorganisasianmasyarakatdanpembinaan UKBM
6. PelaksanaanPelayanankesehatan (dalamdanluargedung)
olehPetugaskesehatan.

B. TIM PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

N Nama Jabatan Peran dalam Tim

o Pelaksana PIS-PK
1 Drg. AgusKawibawa KepalaPuskesmas Penanggungjawa
b
2 GedeKrisnaUdiana, S.KM PJ UKM Essensial Supervisor
3 Ns. MM Program Promkes Administrator
ZulianPujiAstuti,S.Kep,M.kes
4 I Program Gizi Surveyor &
GustiAgungAyuKusumaJayanti Pembina Wilayah
, A.Md.GZ
5 I KomangSukerta, A.Md.Kl, Program Kesling Surveyor &
S.KM Pembina Wilayah
6 Ni LuhWiantariCintiaDewi Program P2 Surveyor &
Pembina Wilayah
7 KomangSumiasih, A.Md.Kep Program PTM, Surveyor &
Perkesmas Pembina Wilayah
8 Ni Made Widuri, A,Md.Keb Koordinator KIA Surveyor &
Pembina Wilayah
9 KadekKusumadewi Program Jiwa, Lansia Surveyor &
Pembina Wilayah
10 DewaNyomanPurnayasa Program JKN, SIK Surveyor &
Pembina Wilayah
11 I WayanSukasta Bendahara Surveyor &
Pembina Wilayah
12 LuhayuSetianingsih, A.Md.Kep Program Imunisasi Surveyor &
Pembina Wilayah
13 I WayanEkaKresnaWidya Program Promkes Surveyor &
Dharma, S.KM Pembina Wilayah
14 S A MdSarpini, A.MdKeb DarbinDesaKintamani Surveyor &
Pembina Wilayah
15 DesakayuLinggarSteffani, DarbinBatur Utara Surveyor &
A.Md.Keb Pembina Wilayah
16 LuhPtWijayantari, A.Md.Keb BidanpustuyehMampeh Surveyor &
Pembina Wilayah
17 Ni MdYeni S, A. Md.Keb BidanPustuBatur Surveyor &
Tengah Pembina Wilayah
18 Ni KtArnisari,ST BidanPustuManikLiyu Surveyor &
Pembina Wilayah
19 I G AA A Sundawati, A,Md.Keb BidanPolindesLembena Surveyor &
n Pembina Wilayah
20 Ni MdDesiana SA, A.Md.Keb BidanPustuBayungCeri Surveyor &
k Pembina Wilayah
21 Ni KomangWidhiantini, BidanPolindesLangghan Surveyor &
A,Md.Keb Pembina Wilayah

Ditetapkan di : Kintamani
Pada tanggal : 8 Januari
2018
Kepala UPT Puskesmas Kintamani
I

Agus Kawibawa
LAMPIRAN II :KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI I
NOMOR : 091/KINT I /ADM/I/2018
TANGGAL : 8 JANUARI 2018
TENTANG : MANAJEMEN PROGRAM INDONESIA
SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
UPT PUSKESMAS KINTAMANI I

TUGAS, WEWENANG DANTANGGUNG JAWAB TIM PENDATAAN KELUARGA

DI BIDANG KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINTAMANI I

KEPALA PUSKESMAS :
1. Advokasi dan sosialisasi lintas sektor dan lintas program terkait
Program Indonesia Sehat Dengan Pendekata Keluarga
2. Melakukan Pengaturan terintegrasi baik lintas program maupun
lintas sektor terkait Pelaksanaan Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga.
3. Melakukan Pengawasan dan pengendalian melalui Lokakarya mini
bulanan maupun tribulanan terkait pelaksanaan Program Indonesia
Sehat Dengan Pendekatan Keluarga.
4. Melaporkan pelaksanaan kegiatan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangli.

SUVERVISOR
1. Memantau data yang telah diinput ke dalam aplikasi
2. BersamaKepalaPuskesmasmelakukanfungsipengawasandanpengenda
lianterhadap proses pendataankeluarga, pengolahan data
danintegrasikegiatanupayapuskesmas

ADMINISTRATOR
1. Membuatakunpenggunalainnya di
tingkatPuskesmasyaituakunkepalaPuskesmas, Supervisor,
danpengumpul data/ surveyor
2. Berkewenanganmelakukanverifikasdanperubahan (editing) terhadap
data hasil input yang dilakukanoleh para pengumpul data/ surveyor
3. BersamakepalaPuskesmas , supervisor danpenanggungjawab UKP
sertapenanggungjawab UKM
melakukanperencanaantindaklanjutanalisis IKS dancakupan
indicator KeluargaSehatwilayahsesuaiketentuan PIS-PK
danManajemenPuskesmas.
 ANGGOTA TIM SURVEYOR DAN PEMBINA WILAYAH
1. Bertugas melakukan pendataan ke lapangan dengan target yang
telah ditentukan
2. Melakukan input data ke aplikasi.
3. Melakukan intervensi untuk memperbaiki indeks kesehatan sasaran
kegiatan program

Ditetapkan di : Kintamani
Pada tanggal : 8 Januari
2018
Kepala UPT Puskesmas
Kintamani I

Agus Kawibawa

1. Menyusun program
kerjatahunanterkaitpelaksanaanpendataankeluargasehat
2. Menyiapkan logistic untukpelaksanaanpendataankeluargasehat
3. Melakukansosialisasimaupunkoordinasipelaksanaanpendataankeluarga
sehatbaiklintas sector maupunlintas program
4. Melakukan input data keluargasehatkedalamaplikasi Web
keluargasehatKemenkesRepublik Indonesia
5. Melaksanakantugas lain yang ditetapkankepalapuskesmas yang
berkatandenganpendataankeluargasehat