`

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali No. 33, Telp. (031) 5342706, 5342707, 5344508
Fax. (031) 5465413, 5346707, Kode Pos 60275
S U R A B A Y A

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN/SUBSIDI ( SPPB)

PELAKSANAAN PROGRAM/KEGIATAN BANTUAN UNTUK
BEASISWA SISWA BAKAT DAN PRESTASI DI SMPN 1 KEMBANGBAHU
KAB. LAMONGAN
Nomor : 421.3/BP/5668/103.04/2012

Pada hari ini Kamis tanggal Enam bulan September tahun Dua ribu dua belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : Ir. Ermin Herlina, M.Si.

Jabatan : Penanggung Jawab Kegiatan Satuan Kerja Penjaminan Kepastian Layanan
Pendidikan SMP Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. Gentengkali 33 Surabaya

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Nomor:
188.4/705/103.02/2012 tanggal 1 Februari 2012 dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Republik Indonesia, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Jumaidi, S.Pd, M.Pd.

Jabatan : Kepala SMPN 1 Kembangbahu Lamongan
Alamat : Jl. Raya Kembangbahu No.6
Kab. Lamongan

Selaku Kepala Sekolah dan bertindak atas nama Ketua Tim Subsidi selaku penerima tugas / pelaksana
kegiatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pihak Kedua berkewajiban melakukan dan bertanggungjawab pada pelaksanaan Program/Kegiatan

Bantuan Beasiswa Siswa Bakat dan Prestasi di SMPN 1 Kembangbahu Lamongan dengan rincian
kegiatan sebagai berikut :

1. Jenis Kegiatan : Subsidi/Bantuan Beasiswa Siswa Bakat dan Prestasi

2. Lokasi : SMPN 1 Kembangbahu Lamongan

3. Dana/Bantuan/Subsidi : Rp. 3.600.000,00 ( Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah )

Rincian : 5 siswa x @ Rp. 720.000,00

4. Waktu pelaksanaan : Tahun Anggaran 2012

Beasiswa Bakat Prestasi ’12 - 1

5. Sumber pendanaan kegiatan dibiayai pada DIPA Nomor: 5231/023-03.3.01/15/2012 tanggal 16
Februari 2012.

6. Jika berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi oleh Pihak Pertama ternyata Pihak Kedua tidak
melaksanakan kegiatan sesuai dengan yang telah disepakati, maka Pihak Kedua wajib menyetor
kembali sebesar bantuan yang diterima ke Rekening Khusus melalui BI Pusat selambat-lambatnya
30 hari setelah hasil pemantauan dan evaluasi disetujui oleh Pihak Pertama.

7. Pelaksanaan program/kegiatan harus mengacu kepada Petunjuk Teknis Pelaksanaan dari

Kementrian Pendidikan Nasional Direktorat Jenderal Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah.

Demikian Surat Perjanjian Pemberian Bantuan/Subsidi (SPPB) ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Penanggung Jawab Kegiatan Kepala SMPN 1 Kembangbahu
Lamongan

Ir. Ermin Herlina, M.Si. Jumaidi, S.Pd, M.Pd.

NIP. 19650609 199412 2 001 NIP. 19670512 199003 1 013

Mengetahui/menyetujui:

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Nuryanto, M.Si.

NIP. 19580920 198203 1 005

Beasiswa Bakat Prestasi ’12 - 2

 BERITA ACARA PEMBAYARAN PENARIKAN DANA (BAPPD)
BANTUAN/SUBSIDI UNTUK BEASISWA SISWA BAKAT DAN PRESTASI
DI SMPN 1 KEMBANGBAHU
KAB. LAMONGAN

Nomor : 421.3/BP/5734/103.04/2012
Tanggal : 10 September 2012

Pada hari ini Senin tanggal Sepuluh bulan September tahun Dua ribu dua belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Ir. Ermin Herlina, M.Si.

Jabatan : Penanggung Jawab Kegiatan Satuan Kerja Penjaminan Kepastian Layanan
Pendidikan SMP Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. Gentengkali 33 Surabaya

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama : Jumaidi, S.Pd, M.Pd.

Jabatan : Kepala SMPN 1 Kembangbahu Lamongan
Alamat : Jl. Raya Kembangbahu No.6
Kab. Lamongan

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Pertama telah melakukan penelitian Usulan Pihak Kedua dan dihasilkan hal-hal sebagai berikut :

1. Pihak Kedua siap melaksanakan program/kegiatan Subsidi Beasiswa Siswa Bakat dan Prestasi
sesuai dengan usulan yang telah disetujui oleh Pihak Pertama dengan menggunakan dana subsidi
pada tahun anggaran 2012.

2. Pihak Kedua telah memenuhi persyaratan teknis dan administratif. Oleh sebab itu, Pihak Kedua
memperoleh pembayaran sebesar Rp. 3.600.000,00 ( Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ), dengan
rincian : 5 Siswa x @ Rp. 720.000,00, yang merupakan beban Satuan Kerja Penjaminan Kepastian
Layanan Pendidikan SMP Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur, sesuai dengan DIPA Nomor :
5231/023-03.3.01/15/2012 tanggal 16 Februari 2012.

3. Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini, maka Pihak Kedua bertanggung jawab
sepenuhnya atas pembayaran Subsidi Beasiswa Siswa Bakat dan Prestasi tersebut sesuai dengan
petunjuk teknis yang berlaku.

Beasiswa Bakat Prestasi ’12 - 3

4. Jika berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi oleh Pihak Pertama ternyata Pihak Kedua tidak
melaksanakan kegiatan sesuai dengan yang telah disepakati, maka Pihak Kedua wajib menyetor
kembali sebesar bantuan yang diterima ke Rekening Khusus melalui BI Pusat selambat-lambatnya
30 hari setelah hasil pemantauan dan evaluasi disetujui oleh Pihak Pertama.

5. Pelaksanaan pembayaran program/kegiatan harus mengacu atas persetujuan Pihak Pertama dan
sesuai Petunjuk Teknis Pelaksanaan dari Kementrian Pendidikan Nasional Direktorat Jenderal
Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Penanggung Jawab Kegiatan Kepala SMPN 1 Kembangbahu
Lamongan

Ir. Ermin Herlina, M.Si. Jumaidi, S.Pd, M.Pd.

NIP. 19650609 199412 2 001 NIP. 19670512 199003 1 013

Mengetahui/menyetujui:

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Nuryanto, M.Si.

NIP. 19580920 198203 1 005

Beasiswa Bakat Prestasi ’12 - 4

Nomor : 234 / 429.131 / SMPN1KBH / KP / 2012 Lamongan, 3 September 2012
Lamp. :
Perihal : Kesanggupan Kerja

Kepada Yth.
Penanggung Jawab Kegiatan
Satker Penjaminan Kepastian Layanan Pendidikan SMP
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Jl. Gentengkali No. 33
Di Surabaya

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jumaidi, S.Pd, M.Pd.

Jabatan : Kepala SMPN 1 Kembangbahu Lamongan
Alamat : Jl. Raya Kembangbahu No.6 Lamongan

Menyatakan bersedia dan sanggup melaksanakan Program/Kegiatan untuk Subsidi Beasiswa Siswa
Bakat dan Prestasi di SMPN 1 Kembangbahu Lamongan,

Atas dana bantuan/subsidi sebesar Rp. 3.600.000,00 ( Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah )
Dengan rincian : 5 siswa x Rp. 720.000,00

Sanggup menyelesaikan kegiatan tersebut tepat waktu dengan menyerahkan daftar hasil kegiatan ke
Satuan Kerja Penjaminan Kepastian Layanan Pendidikan SMP Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur.

Demikian surat kesanggupan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Kepala SMPN 1 Kembangbahu

Lamongan

Jumaidi, S.Pd, M.Pd.

NIP. 19670512 199003 1 013

Beasiswa Bakat Prestasi ’12 - 5

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali No. 33, Telp. (031) 5342706, 5342707, 5344508
Fax. (031) 5465413, 5346707, Kode Pos 60275
S U R A B A Y A

KUITANSI
“SUBSIDI/BANTUAN BEASISWA SISWA BAKAT DAN PRESTASI TAHUN 2012”

Sudah terima dari : Penanggung Jawab Kegiatan Satuan Kerja Penjaminan Kepastian
Layanan Pendidikan SMP Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Uang sebesar : Rp. 3.600.000,00

Dengan rincian : 5 siswa x @ Rp. 720.000,00

Terbilang : Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

Untuk keperluan : Pelaksanaan Program / Kegiatan Subsidi Beasiswa Siswa Bakat dan
Prestasi di SMPN 1 Kembangbahu Lamongan dalam rangka pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan DIPA Nomor: 5231/023-03.3.01/15/2012 tanggal
16 Februari 2012.

Surabaya, 10 September 2012

Penanggung Jawab Kegiatan Kepala SMPN 1 Kembangbahu

Penjaminan Kepastian Lamongan
Layanan Pendidikan SMP

Ir. Ermin Herlina, M.Si. Jumaidi, S.Pd, M.Pd.

NIP. 19650609 199412 2 001 NIP. 19670512 199003 1 013

Bendahara Pengeluaran Satker Mengetahui / Menyetujui,

Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Ir. Dyah Junijanti Mardiana, M.Si. Drs. Nuryanto, M.Si

NIP. 19660507 199301 2 011 NIP. 19580920 198203 1 005

Beasiswa Bakat Prestasi ’12 - 6