ASKEP TEORI

1. Pengkajian
A. Identitas
Identitas klien yang harus diketahui perawat meliputi nama, umur, jenis
kelamin, alamat, agama, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status
pendidikan,pekerjaan pasien dalam asuransi kesehatan.
B. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan suhu tubuh tinggi dan nyeri pada perut atas kanan.
2. Riwayat penyakit sekarang
Gejala awal biasanya sakit kepala, lemah anoreksia, mual muntah,
demam, nyeri perut kanan atas.
3. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat kesehatan masa lalu berkaitan dengan penyakit yang pernah di
derita sebelumnya, kecelakaan yang pernah di alami termasuk keracunan,
prosedur operasi dan perawatan rumah sakit.
4. Riwayat penyakit keluarga
Berkaitan dengan penyakit keturunan, riwayat penyakit menular
khususnya yang berhubungan dengan pernyakit pencernaan.
5. Pemeriksaan fisik
Head To Toe :
a. Keadaan umum: kesadaran composmentis, wajah tampak menyeringai
kesakitan, konjungtiva anemis, suhu badan 38,5’ C
b. Kepala
Kebersihan kepala, bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, rambut
hitam, tidak ada lesi atau massa dan tidak ada nyeri atau sakit kepala.
c. Mata
Konjungtiva anemis,sclera ikterik, pupil sama besarnya antara kiri dan
kanan, kornea bening, kemampuan penglihatan baik, lensa mata tidak keruh.

d. Hidung
Tidak dapat peradangan, bentuk simetris, fungsi penciuman baik, serta dapat
membedakanbau minyak angin dan parfum
e. Mulut
Bentuk simetris, mukosa bibir kering, mulut bersih, bibir tidak sianosis,
lidah bersih, indra pengecapan baik
f. Telinga
Telinga simetris, fungsi pendengaran baik, dan tidak terdapat nyeri
g. Leher
 Leher terlihat simetris, leher bersih, tidak tampak kemerahan maupun
benjolan, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak terdapat distensi
vena jugoralis.
h. Thoraks
Thoraks terlihat simetris, pola pernafasan eupnea (normal), bunyi jantung S-
S2 tunggal regular
i. Abdomen
 Inspeksi: pada fase akut, icterus merupakan tanda has, trauma pada
skelera. Tanda fotofobia,batuk, dan nyeri abdomen. Tanda spider
angioma atau spider nevi. Pada integument mungkin muncul
selama fase ikterik dan menghilang selama masa penyembuhan.
Urine gelap, warna kecoklatan, seperti kola atau teh kental, pada
fase kronis pasien terlihat kelelahan(fatigue) dan terkadang di
dapatkan icterus yang ringan. Pada kondisi sirosis hepatitis akan di
dapatkan asites, ikterus, edema perifer, serta di dapatkan
perdarahaan dari muntah(hematemesis) dan melena.
 Auskultasi ; biasanya bising usus normal
 Perkusi; nyeri ketuk pada kuadran kanan atas
 Palpasi: hepatosplenomegali, beriringan dengan gejala ikterus.
Nyeri palpasi kuadran dan kanan mungkin ada.

j. Kulit
Inspeksi: Warna kulit, turgo kulit, tidak terdapat edema atau lesi
k. Genetalia
Tidak terdapat nyeri tekan.

2. Diagnosa

1) Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini

2) Ketidak berdayaan berhubungan dengan inteeraksi interpersonal yang tidak
memuaskan
3) Deficit perawatan diri mandi : berhubungan dengan gangguan persepsi
4) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit
5) Resiko harga diri rendah b.d koping terhadap stressor tidak efektif

1) Intervensi
1. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini
a. Batasan karakteristik
 Insomnia
 Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup
 Berfokus pada diri sendiri
 Perasaan tidak adekuat
 Putus asa
 Peningkatan ketegangan
 Wajah tegang
b. NOC
 Tingkat kecemasan 1211
Indicato Outcome 1 2 3 4 5
r

121101 Tidak dapat beristirahat

121107 Wajah tegang
121129 Gangguan tidur
121131 Perubahan pada pola makan

 Control kecemasan diri 1402

Indicator Outcome 1 2 3 4 5

140201 Memantau insensitas kecemasan

140207 Menggunakan teknik relaksasi untuk
mengurangi kecemasan
140210
Mempertahankan penampilan peran
140209
Memonitor lamanya waktu antara tiap
episode cemas

 Ketrampilan interaksi sosial 1502

Indicator Outcome 1 2 3 4 5

150202 Menunjukkan penerimaan

 150209 Menunjukkan kehangatan
150210 Menunjukkan sikap yang tenang
150212 Terlibat dengan orang lain

Keterangan:

1. Tidak pernah menunjukkan

2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
c. NIC
1. Terapi relaksasi
a) Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa melakukan distraksi dengan
lampu yang redup
b) Dorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman dengan pakaian
longgar dan mata tertutup
c) Dapatkan dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya relaksasi
misalnya: bernafas dalam, menguap, pernafasan perut, atau bayangan yang
menenangkan
2. Dukungan emosional
a) Eksplorasi yang memicu emosi pasien
b) Buat pernyataan yang mendukung dan berempati
c) Rangkul dan sentuh pasien dengan penuh dukungan
3. Monitor tanda-tanda vital
a) Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan yang tepat
b) Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital
c) Periksa secara berkala keakuratan instrumen yang digunakan untuk
perolehh data pasien

2. Ketidak berdayaan berhubungan dengan inteeraksi interpersonal yang tidak

memuaskan
a. Batasan karakteristik
  Bergantung pada orang lain
 Frustasi tentang ketidakmampuan untukmelakukan aktifitas sebelumna
 Kurang berpartisipasi dalam perawatan
 Kurang rasa kendali
 Malu
 Merasa asing
 Ragu tentang penampilan peran
b. NOC
1. Kepercayaan mengenai kesehatan: merasakan kemamppuan melakukan 1701
Indicato Outcome 1 2 3 4 5
r

170102 Persepsi bahwa perilaku kesehatan

membutuhkan upaya yang masuk akal
170103
Persepsi kemungkinan melakukan
170104 perilaku kesehatan tidak berlebihan
Persepsi kemungkinan melakukan
170108
perilaku kesehatan sepanjang waktu
Kepercayaan terhadap kemampuan
untuk melakukan perilaku kesehatan

2. Penampilan peran 1501

Indicato Outcome 1 2 3 4 5
r

150102 Pengetahuan tentang masa perubahan

peran
150103
Penampilan perilaku peran keluarga
150104
Penampilan perilaku peran masyarakat
150116
Melaporkan kenyamanan dalm
perubahan peran

3. Tingkat kecemasan 1211

 Indicato Outcome 1 2 3 4 5
r

1211 01 Tidak dapat beristirahat

121107 Wajah tegang
121112 Kesulitan berkonsentrasi
121116 Rasa takut yang disampaikan secara
lisan

Keterangan:

1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
c. NIC
1. Inspirasi harapan
a. Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi area dari harapan hidup
b. Bantu pasien untuk mengembangkan spiritualitas diri
c. Libatkan poasien aktif dalam perawatannya sendiri
2. Peningkatan harga diri
a. Monitor prnyataan pasien mengenai hargadiri
b. Bantu pasien untuk menemukan penerimaan diri
c. Dukung (melakukan) kontak mata pada saat melakukan komunikasi dengan
orang lain
3. Terapi aktifitas
a. Bantu klien untuk tetap focus pada kekuatan (yang dimiliki) dibandingkan
dengan kelemahan (yang dimiliki)
b. Dorong aktifitas kreatif yang tepat
c. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang diinginkan
3. Defisit Perawatan Diri : Mandi berhubungan dengan gangguan persepsi
a. Batasan Karakteristik :

a. Ketidakmampuan membasuh tubuh

 b. Ketidakmampuan mengakses kamar madi

c. Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi

d. Ketidakmampuan mengatur air mandi

e. Ketidakmampuan mengeringkan tubuh

f. Ketidakmampuan menjangkau sumber air

b. NOC
P : perawatan diri : kebersihan

Indikator Outcome 1 2 3 4 5

030517 Mempertahankankebersihantubu
h

030511 Menggunakan rias wajah

030517 Mempertahankan penampilan

yang rapi

030510 Menyisir rambut

S: pergerakan

Indikator Outcome 1 2 3 4 5

020803 Gerakan otot

020804 Gerakan sendi

020814 Bergerak dengan mudah

020801 Keseimbangan

E : Tingkat keidaknyamanan

Indikator Outcome 1 2 3 4 5

210902 Cemas
 210906 Strees

210908 Depresi

c. NIC
Bantuan perawatan diri

1. Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri

2. Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat kebersihan diri, alat

bantu untuk berpakaian, berdandan, eliminasi, dan makan

3. Berikan peralatan kebersihan pribadi (misalnya deodorant, sikat gigi, dan

sabun mandi)

4. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari sampai

batas kemampuannya

5. Ajarkan keluarga untuk mendukung kemandirian dengan membantu

hanya ketika pasien tak mampu melakukan perawatan diri.

Terapi latihan: pergerakan sendi

6. tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi sendi

7. kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam mengembangkan dan

menerapkan sebuah program latihan

8. lakukan latihan ROM aktif, sesuai jadwal yang teratur dan terencana

9. lakukan latihan ROM pasif sesuai indikasi

10. instruksikan keluarga cara melakukan latihan ROM pasif atau ROM aktif

Dukungan emosional

11. Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan cemas, marah atau sedih

12. Eksplorasi apa yang memicu emosi pasien

13. Buat pernyataan yang mendukung dan berempati

 14. Rangkul dan sentuh pasien dengan penuh dukungan

4. Resiko harga diri rendah b.d koping terhadap stressor tidak efektif
1) NOC

Kode Indikator 1 2 3 4 5

Harga diri
120501 Verbalisasi penerimaan diri
120502 Penerimaan terhadap diri
120505 Gambaran diri
Tingkat depresi
120801 Perasaan depresi
120802 Kehilangan minat pada kegiatan
120806 Kelelahan
120809 Insomnia

2) NIC
a. Peningkatan harga diri
1. Monitor pernyataan pasien mengenai harga diri
2. Tentukan kepercayaan diri
3. Dukung pasien untuk mnegidentifikasi kepercayaan diri pasien

b. Peningkatan koping
4. Bina hubungan saling percaya dengan pasien
5. Bantu pasien mengidentifikasi masalah
6. Bantu pasien memilih cara memecahan masalah
 DAFTAR PUSTAKA

H.syariffudin.2016.Anatomi Fisiologi Edisi 4.Jakarta: EGC

Heather Herdman.2015.Diagnosa keperawatan definisi & klasifikasi 2015-2016.Jakarta : EGC
M.Dachterman Joanne,dkk.2013.Nursing Intervention Classification(NIC).Elsevier:Jakarta
Moorhead, Sue, dkk.2016.Nursing outcome Classification(NOC). Elsevior: Jakarta
Muttaqin Arif.2013.Gangguan gastrointestinal aplikasi asuhan keperawatan Medikal bedah.
Jakarta: Salemba Medika
Jean-Michel Pawlotsky.2015.JOURNAL OF HEPATOLOGY.EASL Recommendations on
Treatment of Hepatitis
Gairy F. Hall, MDA.2007.HEPATITIS A, B, C, D, E, G: AN UPDATE.