STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN

I. Anamnesa Pribadi
Nama : Renna Sihabuan
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Protestan
Suku/Bangsa : Batak/Indonesia
Alamat : Jl.Lumaban Nahor Dusun II
Pendidikan : Tamat SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
No. RM : 01.04.26.57

II. Anamnesa Penyakit

Keluhan utama : Lemah pada tangan dan tungkai kaki kiri

Telaah :

Hal ini dialami 1 minggu SMRS, pasien mengeluh tangan dan kaki kirinya
terasa lemah dan tidak dapat digerakkan disertai rasa kesemutan yang
timbul mendadak setelah pasien bangun tidur. Pasien berobat ke bidan
diberi obat penurun tekanan darah dan dianjurkan istirahat. Pasien
menyangkal terjadinya kejang, nyeri kepala, mual dan muntah, pingsan
serta demam sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tak
terkontrol sejak 1 tahun, namun pasien berobat ke bidan jika dirasa
tensinya naik dan tidak rutin minum obat.Saat ini pasien sudah merasa
tangan dan kaki kirinya sudah dapat digerakan walau masih lemah namun
tidak seperti normalnya, rasa kesemutan masih ada, bicara sedikit pelo
namun makan dan minum tidak ada gangguan. BAB dan BAK tidak ada
gangguan. Tidak adariwayat trauma sebelumnya. Menurut keluarga, pasien
memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak ± 3 tahun ini, dengan tekanan
darah tertinggi 200/120 mmHg, Namun pasien jarang berobat. Riwayat

1
 sakit gula di jumpai, namun os tidak berobat.kemudian keluarga os
langsung memutuskan untuk membawa os ke IGD RSUPM.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi (+)dan DM (+)

Riwayat Penggunaan Obat : anti hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada

Anamnesa Traktus
Traktus Sirkulatorius : Hipertensi dan DM tipe II tak terkontrol
Traktus Respiratorius : Dalam batas normal
Traktus Digestivus : Dalam batas normal
Traktus Urogenitalis : Dalam batas normal

Anamnesa Keluarga
Faktor Herediter : Tidak dijumpai
Faktor Familier : Tidak dijumpai

Anamnesa Sosial
Kelahiran dan pertumbuhan : Tidak jelas
Imunisasi : Tidak jelas
Pendidikan : Tamat SLTP
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Perkawinan : Menikah

III. Pemeriksaan Jasmani

Pemeriksaan Umum
Kesan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
GCS :E4V5M6
Tekanan darah :160/110 mmHg

2
 Frekuensi Nadi : 92x/i
Frekuensi Napas : 20x/i
Suhu : 36,8 oC
Kepala dan Leher
Bentuk dan posisi : Dalam batas normal
Pergerakan : Dalam batas normal
Kelainan panca indera : Tidak dijumpai
Rongga dan mulut : Tidak dijumpai

Rongga Dada dan Abdomen

Bentuk dan ukuran : Dalam batas normal

IV. Pemeriksaan neurologis

a. Sensorium : Compos Mentis
b. Cranium
Bentuk : Bulat simetris
Fontonela : Tertutup
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Rangsangan Meningeal
Kaku Kuduk : Tidak dijumpai
Tanda Brudzinsky I : Tidak dijumpai
Tanda Brudzinsky II : Tidak dijumpai
Tanda Kernig : Tidak dijumpai
Tanda Lasseque : Tidak dijumpai

d. Peningkatan Tekanan Intrakranial

Mual : Dijumpai

3
 Muntah : Tidak dijumpai
Sakit kepala : Dijumpai
Kejang : Tidak dijumpai
e. Saraf-saraf Otak
 Nervus I (Olfaktorius)
Dextra Sinistra
Penghidu Normosmia Normosmia

 Nervus II (Optikus)
OD OS
Visus Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Refleks cahaya Normal Normal
Refleks ancaman Normal Normal

 Nervus III (Oculomotorius)

Gerakan bola mata OD OS
Melihat ke arah medial Dijumpai Dijumpai
Melihat ke arah atas Dijumpai Dijumpai
Melihat ke arah bawah Dijumpai Dijumpai
Ptosis Tidak dijumpai
Nistagmus Tidak dijumpai
Strabismus Tidak dijumpai
Pupil
Lebar ± 3mm ± 3mm
Bentuk Bulat Bulat
Kesamaan Isokhor Isokhor
Reflekscahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tidak
langsung (+) (+)

 Nervus IV (Trochlearis)

4
 Gerakan bola mata OD OS
Kearah bawah dalam Dijumpai Dijumpai
Diplopia Tidak dijumpai Tidak dijumpai
 Nervus V (Trigeminus)
Motorik
Membuka dan menutup mulut Lemah
Palapasi otot masseter dan temporalis Lemah
Kekuatan gigitan Lemah
Menggerakkan rahang Lemah
Sensorik
Kulit Normal
Selaput lendir Normal
Refleks kornea Normal
Refleks masseter Normal

 Nervus VI (Abducens)
OD OS
Pergerakan bola mata ke lateral Normal Normal

 Nervus VII (Facialis)

Dextra Sinistra
Motorik
Mimik wajah Normal Normal
Kerut kening Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Mengangkat alis Normal Normal
Memperlihatkan gigi Normal Normal

Tertawa Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pemeriksaan Pemeriksaan
Sensorik

Pengecapan 2/3 lidah depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pemeriksaan Pemeriksaan

5
 Produksi kelenjar ludah Normal Normal

 Nervus VIII (Vestibulocochlearis)

Auditorius
Tes Rinne Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Weber Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Swabach Tidak dilakukan pemeriksaan
Vestibularis
Tinitus Tidak dijumpai
Nistagmus Tidak dijumpai
Vertigo Tidak dijumpai

 Nervus IX (Glossopharingeal)
Palatum mole Normal
Uvula Normal
Disatria Tidak dijumpai
Pengecapan 1/3 belakang lidah Tidak dilakukan pemeriksaan

 Nervus X (Vagus)
Disfagia Tidak dijumpai
Refleks muntah Tidak dilakukan pemeriksaan

 Nervus XI (Accesoris)
Dextra Sinistra
Mengangkat bahu Norma Lemah
Menoleh kepala Normal Normal

 Nervus XII (Hypoglossus)

Tremor lidah Tidak dijumpai
Atrofi papil Tidak dijumpai

6
 Ujung lidah saat istirahat Normal
Ujung lidah saat dijulurkan Dalam batas normal
Deviasi lidah Tidak dijumpai
V. Sistem Motorik
Dextra Sinistra
Trofi otot Normotrofi Normotrofi
Tonus otot Normotonus Hipertonus
ES ES
Kekuatan otot F 5/5/5/5/5 F 2/2/2/2/2
E 5/5/5/5/5 E 2/2/2/2/2
EI ES
F 5/5/5/5/5 F 2/2/2/2/2
E 5/5/5/5/5 E 2/2/2/2/2

Sikap
Duduk : Dengan Bantuan
Berdiri : Dengan Bantuan
Berbaring : Baik

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor : Tidak dijumpai
Khorea :Tidak dijumpai
Balismus :Tidak dijumpai
Atetosis :Tidak dijumpai
Distonus :Tidak dijumpai
Spasme :Tidak dijumpai
Tic :Tidak dijumpai

VI. Sistem Sensibiltas

Eksteroseptif Proprioseptif
Raba Hiperestesia Rasa Gerak Normal

7
 Nyeri Hiperestesia Rasa Posisi Normal
Suhu Hiperestesia Rasa Getaran Hiperestesia
Rasa Tekanan Hiperestesia

VII. Refleks
Refleks Fisiologis Dextra Sinistra
Biceps (+) ↑
Triceps (+) ↑
APR (+) ↑
KPR (+) ↑

Refleks Patologis Dextra Sinistra

Babinsky (-) (+)
Chaddok (-) (+)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaffer (-) (-)
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
Klonus lutut (-) (-)

Refleks Primitif
Sucking : Tidak dilakukan pemeriksaan
Snout : Tidak dilakukan pemeriksaan

VIII. Koordinasi
Bicara : Normal
Menulis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Percobaan apraksia :Tidak dilakukan pemeriksaan

8
 Tes telunjuk telunjuk :Dalam batas normal
Tes telunjuk hidung :Dalam batas normal
Tes Romberg :Tidak dilakukan pemeriksaan

IX. Vegetatif
Vasomotorik : Dalam batas normal
Miksi : Dalam batas normal
Defekasi :Dalam batas normal

X. Vertebrae
Bentuk : Dalam batas normal
Pergerakan : Sulit dinilai

XI. Tanda Rangsangan Radikuler

Dextra Sinistra
Lasseque (-) (-)
Cross Lasseque (-) (-)
Nafziger (-) (-)
Lermitte (-) (-)

XII. Gejala-gejala Sereberal

Ataksia :Tidak dijumpai
Disatria :Tidak dijumpai
Tremor :Tidak dijumpai
Nistagmus :Tidak dijumpai
Fenomena Rebound :Tidak dijumpai
Vertigo :Tidak dijumpai

XIII. Gejala Ekstrapiramidal

Tremor :Tidak dijumpai
Rigiditas :Tidak dijumpai
Bradikinesia :Tidak dijumpai

9
XIV. Fungsi Luhur
Kesadaran : Compos Mentis
Ingatan lama : Baik
Ingatan baru :Baik
Orientasi diri :Baik
Orientasi tempat :Baik
Orientasi waktu :Baik
Inteligensia :Baik
Daya pertimbangan :Baik
Reaksi emosi :Normal
Apraksia :Tidak Dijumpai
Agnosia :Tidak dijumpai

XV. Resume
Hal ini telah dialami pasien ± 3 hari sebelum masuk RSUPM dan
keluhan memberat dalam 1 hari ini. Keluhan ini terjadi secara
mendadak dan tiba-tiba bermula saat pasien bangun dari tidur pagi
hari, pasien mengeluh kelemahan anggota gerak sebelah kiri, Namun
pasien mengabaikannya, ketika sore hari nya os hendak ke kamar
mandi dan dituntun oleh anaknya, Namun os seketika jatuh karena
merasa kaki dan tangan os semakin lemah dan os juga merasa pusing
danmual,, os merasakan kebas pada wajah sebelah kiri, Namun os
masih dapat bicara normal, kemudian keluarga os langsung
memutuskan untuk membawa os ke IGD RSUPM. Pasien sebelumnya
sudah pernah dirawat di rumah sakit sekitar 8 bulan yang lalu dengan
keluhan yang sama.
Pasien tidak mengeluhkan muntah, kejang, demam, sesak, dan tidak
ada penurunan kesadaran. Menurut keluarga, pasien memiliki riwayat
tekanan darah tinggi sejak ± 3 tahun ini, dengan tekanan darah
tertinggi 200/120 mmHg, Namun pasien jarang berobat. Riwayat sakit
gula di jumpai, namun os tidak berobat. Os juga mengatakan memiliki
riwayat sakit jantung. BAK (+) dalam batas normal, BAB (+) dalam
batas normal.
Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi (+), DM (+), Jantung (+)
Riwayat Penggunaan Obat: Tidak jelas
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Dijumpai

10
Pada pemeriksaan dijumpai
a. Pemeriksaan Umum
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan darah : 160/110 mmHg
Frekuensi nadi : 92x/i
Frekuensi napas : 20x/i
Temperatur : 36,8oC

b. Pemeriksaan Neurologi
Nervus I (Olfaktorius)
Nervus II (Opticus)
Nervus III(Occulomotorius)
Nervus IV (Trochlearis)
Nervus V (Trigeminus)
Nervus VI (Abducens)
Nervus VII (Facialis)
Nervus VIII (Vestibulocochlearis): Dalam batas normal
Nervus IX (Glossopharingeal)
Nervus X (Vagus)
Nervus XI (Accesoris)
Nervus XII (Hypoglosus)
: Normosmia
: Refleks cahaya (+/+), pupil isokor
: Dapat menggerakkan bola mata ke
superior, inferior dan medial
: Dapat menggerakkan bola mata ke
arah medial bawah
: Dapat membuka dan menutup
Mulut, kekuatan gigitan dan
menggerakkan rahang lemah
: Dapat menggerakkan bola mata ke
lateral
:Dapat mengerutkan dahi, menutup
mata dan mengangkat alis, sedikit
sulit memperlihatkan gigi
: Disatria (-)
: Disfagia (-)
: Lemah saat mengangkat bahu kiri
: Deviasi lidah (-), tremor lidah (-)

11
c. Sistem Motorik
Dextra Sinistra
Trofi otot Normotrofi Normotrofi
Tonus otot Normotonus Hipertonus
ES
ES
F 2/2/2/2/2
Kekuatan otot F 5/5/5/5/5
E 2/2/2/2/2
E 5/5/5/5/5

EI EI
F 5/5/5/5/5 F 2/2/2/2/2
E 5/5/5/5/5 E 2/2/2/2/2

d. Refleks
Refleks Fisiologis Dextra Sinistra
Biceps (+) ↑
Triceps (+) ↑
APR (+) ↑
KPR (+) ↑

Refleks Patologis
Babinsky (-) (+)
Chaddok (-) (+)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaffer (-) (-)
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
Klonus lutut (-) (-)

12
 e. Koordinasi : Bicara terganggu
f. Vegetatif : Dalam batas normal
g. Tanda Rangsangan Radikuler : Tidak dijumpai
h. Gejala-gejala Sereberal :Tidak dijumpai
i. Gejala-gejala Ekstrapiramidal :Tidak dijumpai
j. Fungsi Luhur : Dalam batas normal

XVI. SIRIRAJ SCORE

= (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x
tekanan diastole) – (3 x penanda ateroma) – 12
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 110) – (3 x 1) – 12
= 0 + 0 + 2+ 11 – 3 – 12
= -2→ Infark Serebri

Gajah Mada Score

- Penurunan kesadaran : Tidak dijumpai
- Sakitkepala :Dijumpai Stroke Infark
- Babinsky : Dijumpai

XVII. Diagnosa
a. Diagnosa Fungsional : Hemiparese ekstremitas sinistra +Parese N.V
dan N.VII
b. Diagnosa Anatomi : Infark serebri hemisferDextra
c. Diagnosa Etiologi : Stroke
d. Diagnosa Banding : - Stroke Non Hemorrhagic
- Stroke Hemorrhagic
e. Diagnosa Kerja : Stroke Non Hemorrhagic

XVIII. Terapi
- Tirah baring

13
 - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Citicolin 250 mg/ 8 jam
- Aspilet tab 1 x 80 mg/hari
- Clopidogrel tab 1x 75 mg/hari
- Captopril tabl 1 x 12,5 mg/hari
- Amlodipin 1 x 5 mg/hari
- Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
- B. Komp 1x1 tab/hari

XIX. Rencana Pemeriksaan Selanjutnya

a. Pemeriksaan Laboratorium
- Darah rutin
- KGD ad random, KGD N dan 2 jam PP
- Lipid profile
- RFT
- LFT
- Elektrolit

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Head CT - Scan
2. EKG
3. Foto Thorax

c. Anjuran
- Fisioterapi

XX. Prognosa
- Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
- Quo ad Functionam : Dubia ad malam
- Quo ad Sana tionam : Malam

14