Formulir Pendaftaran

Sipencatar 2019

Email : syalasafatmala@gmail.com
No Formulir : 314603008921
No KTP / NIK : 3579014906010007
Nama Lengkap : Syalasa Fatmala Karsita
Tempat Lahir : Batu
Tanggal Lahir : 9/6/2001
Jenis Kelamin : Wanita
Tinggi Badan : 160
Berat Badan : 40
Belum Menikah : Saya belum menikah
Tidak Buta Warna : Saya tidak buta warna
Provinsi SLTA : JAWA TIMUR
Kota SLTA : KOTA BATU
Nama Sekolah : SMA NEGERI 02 BATU
Jurusan SLTA : IPA
Tahun Lulus : 2019
Skala Nilai Ijazah : Skala 100
Nilai Ijazah : 57,00
Sekolah Tujuan : POLITEKNIK PENERBANGAN (POLTEKBANG) SURABAYA
Prodi Tujuan : D-III LALU LINTAS UDARA

* Saya mengakui bahwa data yang saya isikan adalah benar. Jika nantinya terbukti bahwa data yang saya isikan
tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

_______________________________