Formulir Pendaftaran

Sipencatar 2017

Email : yusrilrizki666@gmail.com
No Formulir : 314730012703
No KTP / NIK : 3516051401990002
Nama Lengkap : Yusril Rizky Ramadan Utomo
No UAN : 8629
Tempat Lahir : Banda Neira
Tanggal Lahir : 14/1/1999
Jenis Kelamin : Pria
Tinggi Badan : 170
Berat Badan : 68
Belum Menikah : Saya belum menikah
Tidak Buta Warna : Saya tidak buta warna
Provinsi SLTA : JAWA TIMUR
Kota SLTA : KABUPATEN MOJOKERTO
Nama Sekolah : SMA NEGERI 1 MOJOSARI
Jurusan SLTA : IPA
Tahun Lulus :
Nilai SKHUN Matematika :
Nilai SKHUN B.Inggris :
Sekolah Tujuan : AKADEMI TEKNIK DAN KESELAMATAN PENERBANGAN (ATKP) SURABAYA
Prodi Tujuan : D. III TEKNIK LISTRIK BANDARA (TLB)

* Saya mengakui bahwa data yang saya isikan adalah benar. Jika nantinya terbukti bahwa data yang saya
isikan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

_______________________________