STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

KONSEP TEORI

Tekanan darah (TD), nadi, suhu or respiration rate (RR) adalah pengkajian
dasar pasien, yang diambil dan didokumentasikan dari waktu ke waktu yang
menunjukan perjalanan kondisi pasien. TD, nadi, suhu dan RR disebut dengan
tanda vital (vital sign) atau cardinal symptoms karena pemeriksaan ini merupakan
indikator yang diperlukan untuk mempertahankan kehidupan.

Tanda-tanda vital harus diukur dan dicatat secara akurat sebagai

dokumentasi keperawatan. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada pasien dapat
membantu perawat dalam diagnosa dan perubahan respon pasien. Jenis
pemeriksaan tanda-tanda vital diantaranya :

1. Tekanan Darah (TD) normalnya 100-120/60-80 mmHg

Tekanan darah memiliki 2 komponen yaitu sistolik dan diastolik. Pada
waktu ventrikel berkonstraksi, darah akan dipompakan ke seluruh tubuh.
Keadaan ini disebut sistolik, dan tekanan aliran darah pada saat itu disebut
tekanan darah sistolik. Pada saat ventrikel sedang rileks, darah dari atrium
masuk ke ventrikel, tekanan aliran darah pada waktu ventrikel sedang
rileks disebut tekanan darah diastolik.
Kategori tekanan darah pada dewasa (Keperawatan Klinis, 2011)
Kategori TD Sistolik (mmHg) TD Diastolik
(mmHg)
Normal < 120 <80
Pra Hipertensi 120-139 80-89
Hipertensi (Derajat 1) 140-159 90-99
Hipertensi (Derajat 2) >160 >100
2. Nadi
Frekuensi denyut nadi dihitung dalam 1 menit, normalnya 60-100x/menit.
Takikardi jika >100x/menit dan Bradikardi jika <60x/menit. Lokasi
pemeriksaan denyut nadi diantaranya :
a. Arteri radialis
b. Arteri ulnaris
c. Arteri brachialis
d. Arteri karotis
e. Arteri temporalis superfisial
f. Arteri maksiliaris eksterna
g. Arteri femoralis
h. Arteri dorsalis pedis
i. Arteri tibialis posterior

Skala ukuran kekuatan / kualitas nadi (Keperawatan Klinis, 2011)

Level Nadi
0 Tidak ada
1+ Nadi menghilang, hampir tidak teraba, mudah
menghilang
2+ Mudah teraba, nadi normal
3+ Nadi penuh, meningkat
4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang

3. Suhu
Lokasi pemeriksaan suhu tubuh : mulut/oral (tidak boleh dilakukan pada
anak/bayi), anus/rectal (tidak boleh dilakukan pada klien dengan diare),
ketiak (aksila) telinga (timpani/aura /otic) dan dahi (arteri temporalis).
a. Hipotermia (<35o C)
b. Normal (35-37o C)
c. Pireksia / febris (37-41,1o C)
d. Hipertemia (>41,1o C)
 Lokasi Pengukuran Suhu Perbedaan Hasil Temperatur
Suhu Aksila Lebih rendah 1o C dari suhu oral
Suhu Rektal Lebih tinggi 0,4-0,5o C dari suhu oral
Suhu Aural / Timpani Lebih tinggi 0,8o C dari suhu oral

4. Respiration Rate (RR)

Yang dinilai pada pemeriksaan pernafasan adalah tipe pernafasan,
frekuensi, kedalaman dan suara nafas. Respirasi normal disebut eupnea
(Laki-laki : 12-20x/menit, Perempuan : 16-20x/menit). RR > 24 x/menit :
Takipnea, RR < 10 x/menit : Bradipnea
5. Nadi, RR dan Tekanan darah (TD) berdasarkan usia (Keperawatan
Klinis, 2011)
Usia Nadi RR (kali/menit) TD Sistolik
(kali/menit) (mmHg)
Dewasa 60-100 12-20 100-140
(>18tahun)
Remaja 60-100 12-16 90-110
(12-18tahun)
Anak-anak 70-120 18-30 80-110
(5-12tahun)
Pra Sekolah 80-140 22-34 80-100
(4-5tahun)
Toddler 90-150 24-40 80-100
(1-3tahun)
Bayi 100-160 30-60 70-95
(1bulan-1tahun)
Baru Lahir/Infant 120-160 40-60 50-70
(0-1bulan)

6. Suhu tubuh normal berdasarkan usia

Usia Suhu (Celcius)

Baru lahir 36,8o C

1 tahun 36,8o C
5-8 tahun 37,0o C
10 tahun 37,0o C
Remaja 37,0o C
 Dewasa 37,0o C
Lansia (>70 tahun) 36,0o C

Daftar Pustaka
*Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret/ RSUD dr Moewardi Surakarta, Bagian Fisiologi Falkultas Kedokteran
UNS Surakarta, Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran UNS Surakarta,
Laboratoium Keterampilan Klinis Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret Surakarta, Bagian Biokimia Fakultas Kedokteran UNS Surakarta*
 PROSEDUR KEPERAWATAN

Nama :

Nim :

Prodi :

Keterangan : beri tanda ( ) bila langkah prosedur dikerjakan dengan benar

dan tanda (x) bila tidak dikerjakan.

No Langkah DIKERJAKAN
YA TIDAK
1. Persiapan alat:
Pengukuran Suhu
Siapkan alat diatas troli atau baki yang
terdiri atas :
a. Termometer yang sesuai dengan
kondisi pasien
b. Kapas alkohol
c. Alat tulis dan buku catatan suhu, nadi
dan tekanan darah
d. Sarung tangan disposable
e. Bengkok
Persiapan alat:
Pengukuran Nadi
a. Tam tangan yang berdetik atau stop
watch
b. Stetoskop
c. Kapas alkohol didalam tempatnya
Persiapan alat:
Pengukuran Frekuensi Napas
a. Jam tangan yang berdetik
Persiapan alat:
Pengukuran Tekanan Darah
a. Stetoskop
b. Sfigmomanometer
c. Pena dan kertas pencatat
d. Kapas alkohol didalam tempatnya
2. Cuci tangan dan menggunakan sarung
tangan

3. Jelaskan pada pasien tentang prosedur

yang akan dilakukan
4. Pengukuran Suhu Aksila
a. Tutup daerah sekeliling pasien
b. Bantu pasien membuat posisi tidur
terlentang atau duduk
c. Buka baju pasien
d. Keringkan aksila pasien dengan tisu
(hal ini dapat dilakukan sendiri oleh
pasien)
e. Letakkan termometer dibagian tengah
aksila pasien dengan tangan
disilangkan
f. Minta pasien untuk menahan
termometer selama 5-10 menit
Catatan : Termometer elektronik akan
menunjukkan bahwa pengukuran telah
selesai melalui nyala lampu atau bunyi
g. Angkat termometer
h. Baca termometer sejajar dengan mata
i. Bersihkan termometer dari bagian atas
ke bawah dengan kapas alkohol
j. Bantu pasien untuk mengenakan baju
kembali (bila perlu)
k. Catat hasilnya buku TTV
1. Pengukuran Nadi
Menghitung frekuensi Nadi Radialis
(Perifer)
Setelah mengukur suhu, lanjutkan
menghitung nadi radialis, dengan cara :
a. Jika pasien tidur terlentang,
letakkan lengan depan menyilang
dada bawahnya. Pergelangan
tangan ekstensi dan telapak tangan
terlungkup
b. Jika pasien duduk, tekuk sikunya
90o dan tahan lengan bawahnya
dengan kursi atau tangan.
Pergelangan tangan ekstensi dan
telapak tangan terlungkup
c. Letakkan 3 ujung jari (jari telunjuk,
tengah dan manis) diatas nadi
radialis
d. Tekan nadi radialis tersebut dengan
tekanan yang cukup
e. Setelah dirasakan nadinya teratur,
mulai hitung frekuensinya selama
15 detik (kemudian dikalikan 4).
 f. Tetapi jika nadi tidak teratur,
frekuensi dihitung selama 1 menit
g. Perhatikan keteraturan antara
denyut nadi satu dengan yang
lainnya dan tentukan pula kekuatan
/amplitudo nadi.
1. Setelah menghitung nadi, lanjutkan
menghitung pernafasan (dengan posisi
tangan tidak dilepaskan / seperti
menghitung nadi).
a. Hitung siklus pernafasan pasien (1
inspirasi dan 1 ekspirasi) selama 1
menit (untuk anak-anak berumur < 2
tahun atau pada dewasa yang irama
pernafasannya tidak teratur) atau 30
detik bila irama teratur
b. Perhatikan pula irama dan kedalaman
pernafasan pasien
1. Pengukuran Tekanan Darah
Kaji tekanan darah sebelumnya dan adanya
perubahan status kesehatan pada lokasi
tempat pengukuran akan dilakukan
2. Atur posisi yang nyaman bagi pasien.
Sokong lengan depan atas setinggi jantung
dengan posisi telapak tangan mengarah ke
atas
3. Gulung / buka lengan baju bagian atas
sehingga fossa cubiti terlihat
4. Lilitkan manset dengan bagian sentral
manset berada diatas arteri brakialis dan
lebih kurang 2-3 cm diatas antecubital.
Pasang manset dengan tepat, jangan terlalu
kuat atau terlalu longgar
5. Raba denyut arteri brakialis dan letakkan
stetoskop di area tersebut
6. Tutup sekrup balon karet dan buka
pengunci air raksa. Lalu pompa balon
sampai denyut arteri tidak terdengar lagi
dan air raksa didalam pipa gelas naik
7. Buka sekrup balon secara perlahan
sehingga air raksa juga turun secara
perlahan. Pada saat air raksa turun,
dengarkan bunyi denyutan pertama. Skala
permukaan air raksa saat denyutan pertama
terdengar disebut tekanan sistolik
 8. Dengarkan terus sampai denyutan yang
terakhir. Skala permukaan air raksa pada
saat denyutan terakhir terdengar disebut
tekanan diastol
9. Catat hasilnya pada buku dengan tekanan
sistol dibagian pertama dan tekanan diastol
dibagian kedua. Bagian pertama dan kedua
dipisahkan dengan tanda (/), misal 120/80
mmHg
10. Cuci tangan dan dokumentasikan

Surabaya,

Supervisor Fasilitator