CLINICAL PATHWAY

MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT

( GIZI BURUK )

Nama Pasien: Umur : Berat Badan: Tinggi Badan : BB/TB : p : Nomor Rekam Medis:
......................................................... ……… …… kg ( p: ......) …. Cm (p : …..) ……………….. …………………………
Z score : .
………………….
Diagnosis Awal : Malnutrisi Energi Protein Kode ICD 10: E 44 Rencana Rawat : Penanganan gizi sesuai penyakit
Derajat Berat ( Gizi Buruk ) yang mendasari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rawat Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ………… …………………. ………………... ……………..hari ……… …………….. …………..
Minggu I Minggu II Minggu Minggu
Diagnosis:
 Penyakit Utama
……………..... ………………..... ………………..... ……………….....
……………..... ………………..... ………………..... ……………….....
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
……………..... ………………..... ………………..... ……………….....
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ……………

 Konsultasi
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ……………
Pemeriksaan Penunjang DTL, urin, feses, gula darah, albumin, globulin, elektrolit, transferin, feritin, profil lemak, Mantoux test, foto ……………
toraks PA/lateral, EKG
Pemeriksaan lain : sesuai penyakit yang mendasari
Tindakan :
 Konseling gizi
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
………………
………………
 Pemantauan intake ………………… ………………… ………………… ………………… ………………

 Penanganan sesuai
penyakit dasar
Obat obatan:
 Sesuai penyakit dasar
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) …………………

Nutrisi ( target : ……. kal )

 Enteral : .............. kal
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
…………………
…………………
 Parenteral : .......... kal (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) …………………

 Mineral mix : 1 x .... cc

Hasil (Outcome) :
 Pencapaian target
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
kalori yang masuk () (0) () () (0) () () (0) () () (0) ()
 Peningkatan berat
badan.

Pendidikan/Rencana Memberikan pengetahuan pada orang tua tentang gizi seimbang, kebutuhan kalori, peningkatan jumlah kalori
Pemulangan: untuk tumbuh kejar, penanganan lanjutan penyakit dasar
Varians: ………………… ………………… ………………… …………………
………………… ………………… ………………… …………………

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9-CM
……………………….
 Utama
MEP berat ( gizi buruk ) E 44
 Visite/Konsul: Anamnesis
89.0
Nama Dokter:
……………………….
 Penyerta
……………………………… ………………
 Visite/Konsul: P. Fisik
89.7
……………………………… ………………
 Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
Nama Pelaksana
Verifikasi:
 Komplikasi
……………………………… ………………
 Gula darah, elektrolit
………………………. ……………………………… ………………
 Mantoux test
……………………………… ………………
 Foto toraks PA/lateral
87.44
……………………………… ………………
 EKG

CLINICAL PATHWAY

KELAINAN METABOLIK BAWAAN

2008
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : BB/TB : p : ………….......... Nomor Rekam Medis :
......................................................... ………… …… kg ( p : …… ) …. Cm ( p : …….. ) Z score : …………………... ………………………….
Diagnosis Awal : Kelainan Metabolik Bawaan Kode ICD 10 : ………………………. Rencana Rawat : penanganan gizi sesuai jenis kelainan
metabolik bawaan
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rawat : Kelas : Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ………… …………………. ………………... ………hari ……… …………….. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Hari Sakit:….. Hari Sakit:….. Hari Sakit:…. Hari Sakit:…. Hari Sakit:…. Hari Sakit:…. Hari Sakit:….
Diagnosis:
 Penyakit Utama
……………...................... ……………...................... ……………............. ………… ………… …………

 Penyakit
……………...................... ……………...................... ……………............. ………… ………… …………
Penyerta
 Komplikasi
……………...................... ……………...................... ……………............. ………… ………… …………
Assesmen Klinis:
(+) (+) (+) (+) (+) (+)
 Pemeriksaan dokter
(-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) …………………

(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

 Konsultasi
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) …………………
Pemeriksaan Penunjang DTL, GDT, urin, feses, AGD, elektrolit, gula darah, amonia, LFT, creatin kinase (CK), laktat, ……………………………… …………………
piruvat, badan keton, analisis lipid, ureum, kreatinin, asam urat.
Pungsi lumbal, foto toraks PA/lateral, EKG, ekokardiografi, USG kepala, EEG, CT scan kepala, …………………
biopsi hati, biopsi otot

Tindakan:
 Pemasangan IVFD (+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
…………………
…………………
 Pemberian oksigen (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) …………………
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) …………………
 Transfusi tukar
 Analisa gas darah ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. …………………
( monitoring )
 Konsultasi ke bagian
gizi RSDM/ bagian
lain.

Obat-obatan:
( sesuai jenis kelainan
metabolik bawaan )
 IVFD :
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
…………………
…………………
……….cc/hr
 ………………
……..
Nutrisi:
( sesuai jenis kelainan
metabolik bawaan )
 Jenis diet : …………...
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) …………………

 Kebutuhan kalori : (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) …………………
……………… kal (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) …………………
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) …………………
 Enteral : …………. kal
 Parenteral : …..… kal
Hasil (Outcome) :
Jenis kelainan metabolik :
 Sindrom neurologis
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
 Sindrom hati (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Sindrom jantung
 Dismorfisme dan
Berat badan :
…… kg
Berat badan :
…… kg
Berat badan :
…… kg
Berat badan :
…… kg
Berat badan :
…… kg
Berat badan :
…… kg
Berat badan :
…… kg
storage syndome
Pemantauan pertumbuhan
Pendidikan/Rencana Penjelasan tentang kelainan metabolik bawaan yang diderita, jenis diet yang diberikan, Kontrol Poliklinik
Pemulangan: kebutuhan kalori, cara pemberian makanan
Varians: ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9-CM
……………………….
 Utama
Kelainan metabolik bawaan :
…………………………………………. ………………
 Visite/Konsul: Anamnesis
89.0

Nama Dokter:
……………………….
 Penyerta
…………………………………………. ………………
 Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
89.7
…………………………………………. ………………
 Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
Nama Pelaksana
Verifikasi:
 Komplikasi
…………………………………………. ………………
 AGD, Gula Darah dan Elektrolit, LFT
………………………. …………………………………………. ………………
 Pemasangan IVFD
99.2

 Foto toraks AP/lateral

 EKG
 Ekokardiografi
 EEG
 USG kepala
 CT scan kepala
 Biopsi
 CLINICAL PATHWAY
GAGAL TUMBUH

Nama Pasien: Umur : Berat badan : Tinggi badan : BB/ TB : p : ........................ No. Rekam

.................................................................... ………… …. Kg ( p : ........ ) …. Cm ( p : ......... ) Z score : ............................ Medis : .......................

............
Diagnosis Awal : Gagal Tumbuh Kode ICD 10 : R 62.8 Rencana Rawat : Sesuai penyakit/ kelainan yang
mendasari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rawat : Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
………… …………………. ………………... ………hari ……… …………….. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
 Utama
……………......................................... ……………....................................... ……………..............................

 Penyerta
……………......................................... ……………....................................... ……………..............................

 Komplikasi
……………......................................... ……………....................................... ……………..............................
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
(+) (-) (+) (-) (+) (-) ………………

 Konsultasi
(+) (-) (+) (-) (+) (-) ………………
Pemeriksaan Penunjang DTL, urin, feses, uji tuberkulin, AGD, elektrolit ………………
Pemeriksaan lain : sesuai penyakit/ kelainan yang mendasari
Tindakan :
 Sesuai penyakit/ ...................................................... ...................................................... ................................................... …….…………

kelainan yang mendasari (+) (-) (+) (-) (+) (-) ………….……
 Konseling gizi (+) (-) (+) (-) (+) (-) ……………….

 Target kalori 150% : (+)

(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
……….………
……………….
…… kal
 Pemantauan intake (+) (-) (+) (-) (+) (-) ……………….

 Pemantauan tumbuh
kembang
 Konsultasi ke bagian lain
: ………………………….
Obat obatan :
 Zink 1 x …. mg (+) (-)
.....................................................
(+) (-)
.....................................................
(+) (-)
...............................................
………………
………………
 sesuai penyakit/ kelainan
yang mendasari
Nutrisi : Kebutuhan kalori untuk tumbuh kejar : RDA sesuai umur x BB/PB ideal RDA = recommended dietary allowance
BB saat ini
Target kalori : ……….. kal Kebutuhan protein untuk tumbuh kejar : RDA sesuai umur x BB/PB ideal
BB saat ini

 Enteral : (<) (-) (>) (<) (-) (>) (<) (-) (>) ………………
…………………… kal
Force feeding (<) (-) (>) (<) (-) (>) (<) (-) (>) ………………
 Parenteral ……... kal
Hasil (Outcome) :
 Pencapaian target kalori ..…. % ( dari target )
(↑) (0) (↓)
..…. % ( dari target )
(↑) (0) (↓)
..…. % ( dari target )
(↑) (0) (↓)
 Kenaikan berat badan (+) (-) (+) (-) (+) (-)

 Penanganan penyakit/
kelainan dasar
Pendidikan/Rencana Memberikan pengetahuan pada orang tua tentang gizi seimbang, kebutuhan Kontrol poliklinik
Pemulangan kalori, peningkatan jumlah kalori untuk tumbuh kejar, penanganan lanjutan
penyakit dasar
Varians: …………………………………………. ………………………………………... …………………………………...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………….
 Utama
Gagal tumbuh R 62.8
 Visite/Konsul: Anamnesis
89.0
Nama Dokter:
 Penyerta
……………………………… ………………...
 Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
89.7
………………………. ……………………………… ………………...
 Pemeriksaan Mikroskop Darah
90.5
Nama Pelaksana
 Komplikasi
……………………………… ………………...
 AGD, elektrolit
Verifikasi : ………………… ……………………………… ………………...
 Uji tuberkulin
 CLINICAL PATHWAY
OBESITAS

Nama Pasien : Umur : Berat Badan: Tinggi Badan : BB/TB : p : ……………….. Nomor Rekam Medis :
………………………………………… …………….. …… kg ( p: ......) …. Cm (p : …..) Z score : .…………………. ……………………………..
Diagnosis Awal : Obesitas Kode ICD 10: E 66 Rencana Rawat: sesuai penyakit komorbid yang menyertai
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
………… …………………. ………………... ………hari ……… …………….. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
 Utama
……………........................................
.
……………....................................
...
……………..............................

 Penyerta
……………........................................
.
……………....................................
...
……………..............................

 Komplikasi
……………........................................
.
……………....................................
...
……………..............................

Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
(+) (-) (+) (-) (+) (-) ………………

 Konsultasi
(+) (-) (+) (-) (+) (-) ………………
Pemeriksaan Penunjang DTL, profil lipid, LFT, ureum, kreatinin, asam urat, gula darah puasa dan 2 JPP ………………
Foto orofaring AP/ lateral, USG hati
Pemeriksaan penunjang lain : sesuai dengan penyakit komorbid yang menyertai ( Obstructive sleep apnea
syndrome, sindrom metabolik, non alcoholic steatorrhoe hepatitis, slipped capital femoral epiphysis/ kelainan
orthopedi lain, dsb )

Tindakan:
 Pemantauan berat badan
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
………………
………………
 Pemantauan asupan gizi (+) (-) (+) (-) (+) (-) ………………

 Mengubah kebiasaan (+) (-) (+) (-) (+) (-) ……………...

( behaviour ) makan
 Konsultasi ke bagian lain
( psikologi, ……… )

Obat - obatan ………………….. …………………… ………………….. ………………

Nutrisi:
Kebutuhan kalori : …..... kal (+) (-) (+) (-) (+) (-) ………………….
Kebuhan lemak : ………. gr (+) (-) (+) (-) (+) (-) ………………….
( lemak maksimal 30% )
Hasil (Outcome) :
 Pemantauan berat badan ()
(+)
(0) ()
(-)
()
(+)
(0) ()
(-)
()
(+)
(0) ()
(-)
 Penanganan penyakit
komorbid
Pendidikan/Rencana Penjelasan tentang obesitas, penyakit komorbid yang menyertai, jumlah kalori Kontrol poliklinik
Pemulangan harus sesuai dengan pertumbuhan, membiasakan tidak ngemil, gizi seimbang dan
pentingnya aktivitas fisik
Varians: ………………………………………… ……………………………………… …………………………………...
.

Jumlah
Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………….
 Utama Obesitas E 66
 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:
……………………….
 Penyerta ………………………… ………………
 Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
………………………… ………………
 Pemeriksaan Mikroskop Darah 90.5
Nama Pelaksana
Verifikasi:
 Komplikasi ………………………… ………………
 Gula darah, LFT, profil lipid, dsb
………………………. ………………………… ………………
 Foto orofaring AP/ lateral
………………………… ………………
 USG hati

CLINICAL PATHWAY
KESULITAN MAKAN PADA ANAK

Nama Pasien : Umur : Berat Badan: Tinggi Badan : BB/TB : p : ……………….. Nomor Rekam Medis:
………………………………………… ……… …… kg ( p: ......) …. Cm (p : …..) Z skor : ……………………. …………………………
Diagnosis Awal : Kesulitan Makan pada Anak Kode ICD 10 : F 50 Rencana Rawat : Konseling/ penanganan gizi + pena-
nganan penyakit/ kelainan yang mendasari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rawat : Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
………… …………………. ………………... ………….hari ……… …………….. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
 Utama
……………......................................... ……………....................................... ……………..............................

 Penyerta
……………......................................... ……………....................................... ……………..............................

 Komplikasi
……………......................................... ……………....................................... ……………..............................
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
(+) (-) (+) (-) (+) (-) ………………

 Konsultasi
(+) (-) (+) (-) (+) (-) ………………
Pemeriksaan Penunjang DTL, Urinalisa, Feses ................................................... ………………
Pemeriksaan penunjang lain : sesuai penyakit/ kelainan yang mendasari …………………………………… ………………
Tindakan:
 Konseling gizi (+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
…………………………
…………………………
 Pemantauan intake
makanan (+) (-) (+) (-) (+) (-) …………………………

 Pemantauan tumbuh (+) (-) (+) (-) (+) (-) …………………………

kembang
 Penanganan penyakit
yang mendasari
………………………..

Obat-obatan :
( sesuai penyakit/ kelainan
yang mendasari )
 …………………….  …………………….  …………………….
………………...
…………………
 …………………….  …………………….  …………………….

Nutrisi :
 Enteral
(+) (-) (+) (-) (+) (-) ………………...
……………………. (+) (-) (+) (-) (+) (-) …………………
 Parenteral :
…………………….

Hasil (Outcome) :
 Peningkatan kemampuan (+) (-) (+) (-) (+) (-)
makan (+) (-) (+) (-) (+) (-)
 Penyakit/ kelainan dasar
teratasi
Pendidikan/Rencana Penjelasan tentang gizi seimbang, variasi menu, teknik pemberian makan ( sedikit Kontrol poliklinik
Pemulangan tapi sering, tidak boleh memaksa, suasana yang kondusif ), kebutuhan kalori,
penyakit/ kelainan yang mendasari
Varians: …………………………………………. ………………………………………... …………………………………...

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………….
 Utama
Kesulitan Makan pada Anak F 50
 Visite/Konsul: Anamnesis
89.0
Nama Dokter:
……………………….
 Penyerta
……………………………… ……………
 Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
89.7
……………………………… ……………
 Pemeriksaan Mikroskop Darah
90.5
……………………………… ……………
 Tindakan sesuai penyakit/
 kelainan yang mendasari :
…………………...

CLINICAL PATHWAY
MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT RINGAN ( GIZI KURANG )

Nama Pasien: Umur : Berat Badan: Tinggi Badan : BB/TB : p : ……………….. Nomor Rekam Medis:
......................................................... ……… …… kg ( p: ......) …. Cm (p : …..) Z score : .…………………. …………………………
Diagnosis Awal : Malnutrisi Energi Protein Derajat Kode ICD 10: E 44 Rencana Rawat : Penanganan gizi sesuai penyakit yang
Ringan ( Gizi Kurang ) mendasari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rawat : Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ………… …………………. ………………... ………hari ……… …………….. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit:….. Hari Sakit:….. Hari Sakit:….. Hari Sakit:….. Hari Sakit:…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
……………..... ………………..... ………………..... ………………..... ………………........

 Penyakit
……………..... ………………..... ………………..... ………………..... ………………........
Penyerta
 Komplikasi
……………..... ………………..... ………………..... ………………..... ………………........
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ……………

 Konsultasi
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ……………
Pemeriksaan Penunjang DTL, urin, feses, gula darah, albumin, globulin, elektrolit, transferin, feritin, profil lemak, ……………………… ……………
Mantoux test, foto toraks PA/lateral, EKG
Pemeriksaan lain : sesuai penyakit yang mendasari
Tindakan :
 Konseling gizi
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
………………
………………
 Pemantauan intake ………………… ………………… ………………… ………………… ………………... ………………

 Penanganan sesuai
penyakit dasar
Obat obatan:
 Sesuai penyakit dasar
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) …………………

Nutrisi ( target : ……. kal )

 Enteral : .............. kal
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
…………………
…………………
 Parenteral : .......... kal (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) …………………

 Mineral mix : 1 x .... cc

Hasil (Outcome) :
 Pencapaian target
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
kalori yang masuk () (0) () () (0) () () (0) () () (0) () () (0) ()
 Peningkatan berat
badan.

Pendidikan/Rencana Memberikan pengetahuan pada orang tua tentang gizi seimbang, kebutuhan kalori, Kontrol Poliklinik
Pemulangan: peningkatan jumlah kalori untuk tumbuh kejar, penanganan lanjutan penyakit dasar
Varians: ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
………………… ………………… ………………… ………………… …………………

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9-CM
……………………….
 Utama
MEP ringan ( gizi kurang ) E 44
 Visite/Konsul: Anamnesis
89.0
Nama Dokter:
 Penyerta
……………………………… ………………
 Visite/Konsul: P. Fisik
89.7
………………………. ……………………………… ………………
 Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
Nama Pelaksana
Verifikasi:
 Komplikasi
……………………………… ………………
 Gula darah, elektrolit
……………………….  Mantoux test
……………………………… ………………
 Foto toraks PA/lateral
87.44
……………………………… ………………
 EKG