Askep Perianestesi 1-1

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA RS…………………………………………………………....

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM D-IV KEPERAWATAN ANESTESI REANIMASI No. RM - - -
REKAM ASUHAN Nama

Umur
:
:
No. OK Tanggal / /
Hr Bln Thn IBS PPH ODC
Anestesi : Mulai :
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Selesai:
KEPERAWATAN BB : kg TB : cm Obeis : + / - Tipe Anestesi : Operasi : Mulai :
PERIANESTESI Kelas dirawat : VIP I II GA EA Selesai:

III TM RA LA Dx. Pre Ops.
Dx. Post Ops.
PRE ANESTESI Renc Tind Ops.
Tindakan Ops.
TANDA VITAL : EVALUASI PRE ANESTESI : TIDAK ADA Dokter Bedah
Tek. Darah: / mmHg Kardiovaskular EKG Suara jantung
Asisten Bedah I
Nadi : x / mnt Chest Pain Demam Rheumatik Penyakit jantung koroner Asisten Bedah II
RR : x / mnt Penyakit jantung Murmur jantung Hipertensi
Suhu :
o
C Dokter Anestesi
Gagal jantung kongestif Gangguan katup jantung
Perawat Anestesi
Lainnya, Perawat Scrub
PERSIAPAN OPERASI :
Respirasi Rö Thoraks Suara paru Perawat Sirkuler
Puasa, mulai jam
Cukur Asthma Pneumonia Tuberkulosis paru Nafas pendek Perawat RR
Lavemen Bronchitis Batuk produktif ISPA / pasca ISPA KELENGKAPAN ADMINISTRASI :

Packed Red Blood Cells Obstruksi Pulmonal Kronis Lainnya, Informed consent
Platelet Endokrin Surat izin operasi
Pendidikan kesehatan Diabetes Penyakit thyroid Lainnya, Surat izin anestesi
Kunjungan pre anestesi
Gastrointestinal Hasil pemeriksaan lab
Diare Refluks fagus Obstruksi usus Mual
Hasil pemeriksaan penunjang
ALAT YANG DIPAKAI PASIEN : Hasil konsultasi unit terkait
Gigi palsu Muntah Hepatitis / Serosis Lainnya,
Kaca mata Neurologi Skor GCS KESIAPAN OPERASI :
Lensa kontak Kesadaran : Composmentis Gelisah Somnolen Pasien
Alat bantu dengar Apatis Soporus Koma Instrumen operasi
Perhiasan / barang berharga Orientasi :
Tidak mampu Orang Waktu Tempat Alat anestesi
Protese
Pusing
Epilepsi Paralisis Stroke Parkinson Premedikasi
Obat emergensi
Obat yang sedang dikonsumsi: Nyeri kepala Kelemahan otot Penyakit neuromuskuler Listrik cadangan
Cedera medula spinalis Cedera kepala Nyeri punggung IV line
Cedera tulang belakang Lainnya, Kateter
Alergi Alat yang akan ditanam
Makanan Debu Tanaman Obat-obatan
Rencana tindakan anestesi: Lainnya, DATA PENUNJANG :
Laboratorium : Tgl
Jalan nafas Masa jendal darah mnt
Gigi Bila mulut terbuka, tampak:
Masa perdarahan mnt
Gerakan spina servikalis Hard Palate Uvula Base Na+ mmol/l Gol drh
Premedikasi: Gerakan mandibula Soft Palate Uvula K+ mmol/l Rh + / -
Riwayat masalah anestesi sebelumnya Cl+ mmol/l AL rb/mmk
Mg+ mmol/l AT rb/mmk
Klasifikasi ASA : 1 2 3 4 5 E HBsAg + / - Hb g/dL
HIV + / - Creat
Persetujuan tindakan anestesi EKG : Tgl Foto Röntgen : Tgl Lain-lain : Tgl
Tanggal / / ; jam
Penanggungjawab : Pelaksana :
dr Spesialis Anestesi Perawat Anestesi
INTRA ANESTESI
Posisi pasien:
Diagram preparasi: Hitungan alat-alat Bedah:
Supinasi Litotomi Tambahan
Pronasi Lateral Ka/Ki Item I II Total
1 2 3 4
Cairan preparasi : Kassa lipat
Alkohol 70% cc Kassa gulung
cc Kassa deppers
Iodine pov. cc cc Jarum lepas
Penggunaan alat : Jarum Atraumatic
Suction pump Elektrosurgery Doek Klem
Thermal blanket Monopolar Bipola r Mosquito
Fluoroscopy Cut Cut ______ Bulldog
Röntgen Coag Coag ____ Pean
Lainnya, Negatif dipasang di: Kocher
Instrumen set yang digunakan: Sterilisasi alat di OK: Kejadian penting selama pembedahan :
Material operasi
Bengkok Sterimat Jumlah bh
Slang Formalin tablet Cairan pengawet :
Korentang Rebus Formalin 10%
Hak otomatis Cidex

REKAM
/ /
KEPERA
WATAN
ANESTE
SI
W
A Monitor :
Anestesi : Mulai :
O2 L/mnt
Tekanan darah EKG Selesai :
Stetoskop esophageal/precordial Pembedahan : Mulai :
Gas
Pulse oxymeter Selesai :

Peripheral nerve stimulator
End Tidal CO2 Pengkajian pre
Selimut pasien anestesi
dapa
Medikasi IV
Induksi :
t
sege
ra
dilen
gkapi
Area titik tekan telah
dicek dan
Rapid Sequence Cricoid Pressure diberi alas
Pre O2
Airway : ANESTESI
REGIONAL
x Arteriline
2
0
~
1
O A
8
p k
er s
a 1
e
si 6
s
V
i
n
t
r
a
v
e
n
a
(
I
V
L
i
n
e
)
:
L
o
k
a
s
i

S
i
n
i
s
t
r
a

D
e
k
s
t
r
a
Derajat
Λ 1
4 Ukuran jarum
Tekanan
AREA TOURNIQUET
darah
y 1 Mata : Diisolasi
2
Hea Tekanan :
rt 1
mmHg
Rat 0
Waktu I : s.d.
e
S
S CVP No. Waktu II :
p s.d.
A NGT No.
A Tanpa komplikasi
s yang nyata
s
Komplikasi selama
C pembedahan
C
o
2
0
T-Piece Circle
Semi-Open Non
Rebreathing
Telah dilakukan
CATATAN
INSTRUKSI: anestesi,
Tanggal / / ; jam
Penanggungjawab : Pelaksana :
Na Cl ml
RI ml
CAIRAN
dr Spesialis Anestesi Perawat Anestesi
Program D-IV Keperawatan Anestesi Reanimasi Poltekkes Depkes Yogyakarta (c) 2008
Keadaan akhir pembedahan

Keadaan bayi pada Sectio
S Caesarea
Terapi khusus pasca bedah
A Teknik khusus
C Komplikasi pasca bedah
Hipersensitivitas / alergi
Pasien jatuh
Kematian
(lihat CATATAN)
POST ANESTESI
SIMBOL Vesopres/Inotrop +/- Disritmia Resusitasi Jantung Paru (bila ada):

Composmentis
Kesadaran : Gelisah Indikasi resusitasi : Apneu Henti jantung
200 RJP : BA DC FE HG I
V
Λ
180
Apatis Soporus
Tekanan darah Somnolen Koma Posisi pasien post op
Alat yang ditanam
y Heart 160 Jenis anestesi : GA RA
Rate S Skor ALDRETE: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Respirasi 140
¾ Skala BROMAGE: 0 1 2 3
Suhu 120 Penyerahan pasien beserta:
Skala Nyeri Obyektif :
Rekam Medis
SaO2 (%) 100 Material PA
80 0 2 4 6 8 10 Catatan :
Penatalaksanaan nyeri:
60 Anestesi topikal
Anestesi lokal , dos mg/kg
40 Procaine Lidocaine Bupivacaine
Medikamentosa , dos mg/kg
20
Ibuprofen Dicolfenac
Non Invasif,
PROSES KEPERAWATAN PRE-INTRA-POST ANESTESI
DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF Waktu & Paraf DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN KEPERAWATAN Waktu & Paraf PERENCANAAN / IMPLEMENTASI Waktu & Paraf EVALUASI
DATA SUBYEKTIF: Cemas b/d kurang pengetahuan masalah Setelah dilakukan keperawatan cemas berkurang/hilang Kaji tingkat kecemasan Pasien mengatakan paham akan
Pasien menyatakan : pembiusan/operasi - Pasien menyatakan tahu tentang proses kerja obat Orientasikan dengan tim anestesi/kamar operasi tindakan pembiusan atau anestesi
Belum tahu tentang pembiusan DS: Pasien menyatakan belum tahu tentang anestesi/ pembiusan Jelaskan jenis prosedur tindakan anestesi yang akan dilakukan Pasien mengatakan siap dilakukan
Mulut terasa pahit Haus proses/akibat anestesi - Pasien menyatakan siap dilakukan pembiusan Beri dorongan pasien untuk menggungkapkan perasaan prosedur anestesi dan operasi
Pusing Dingin - Pasien mengkomunikasikan perasaan Dampingi pasien untuk mengurangi rasa cemas Pasien lebih tenang
Bibir terasa tebal DO: Gelisah, Keringat dingin negatif secara tepat Ajarkan teknik relaksasi Ekspresi wajah cerah
Mulut terasa pahit TD mmHg, N x/mnt - Pasien tampak tenang dan kooperatif Kolaborasi untuk pemberian obat penenang Pasien kooperatif: R x/mnt
Kaki kesemutan R x/mnt - Tanda-Tanda vital normal TD mmHg, N x/mnt
Kaki terasa hilang nyeri
Risiko gangguan keseimbangan cairan dan Setelah dilakukan keperawatan keseimbangan cairan Kaji tingkat kekurangan volume cairan Kebutuhan volume cairan seimbang
DATA OBYEKTIF:
elektrolit b/d vasodilatasi pembuluh darah dalam ruang intrasel dan ektrasel tubuh tercukupi Kolaborasi untuk pemberian cairan dan elektrolit Lokasi tusukan infus: tidak bengkak,
dampak obat anestesi - Pasien menyatakan tidak haus/tidak lemas Monitor masukan dan keluaran cairan dan elekrtolit infus lancar
Gelisah Keringat dingin DS: Pasien menyatakan puasa sejak 10 jam - Akral kulit hangat Monitor haemodinamik cairan masuk : cc
Bibir kering Dispnoe yang lalu, pasien menyatakan haus - Haemodinamik normal Monitor perdarahan cairan keluar : cc
Penurunan tekanan inspirasi Haemodinamik:
DO: Tensi rendah, nadi cepat dan kecil, respisasi - Masukan cairan dan keluaran cairan imbang
atau ekspirasi Nafas pendek R x/mnt, N x/mnt
Penggunaan obat nafas cepat, akral dingin, bibir tampak kering - Urine output 1-2cc/ kg BB/jam
tambahan untuk bernafas - Hasil lab elektrolit darah normal Laboratrium:
Menggigil Takikardi Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi Setelah selesai tindakan anestesi/ pembiusan Bersihkan skeret pada jalan nafas:hidung,oral,trachea (ETT) Pola nafas efektif
Nadi kecil Menangis neuromuscular dampak sekunder pola nafas pasien menjadi efektif atau normal: Jaga jalan nafas Nafas spontan
Peningkatan salivasi Orthopnea obat pelumpuh otot pernafasan/obat - Frekuensi nafas normal Pasang peralatan oksigen Lama teratur
Bergerak tak bertujuan/mulai sadar general anestesi - Irama nafas sesuai yang diharapkan Beri suplai oksigen 2-3 l/mnt Tidak sianosis
Perubahan haemodinamik Apnea DO: - Penurunan tek inspi/ekspirasi - Ekspansi dada simetris Monitor aliran oksigen TD mmHg, N x/mnt
Neuropatie ekstrimitas bawah
- Penurunan ventilasi, dispnea - Bernafas mudah, tidak didapatkan nafas pendek Monitor ritme, irama, kedalaman dan usaha respirasi R x/mnt
Tidak mampu menggerakkan
- Frekuensi nafas +/- dari normal - Tidak menggunakan obat tambahan
Monitor pola nafas tachipnea,apnea
ekstrimitas bawah Belum sadar
- Penggunaan obat nafas - Tidak sianosis
Monitor tanda hipoventilasi
Penurunan suara nafas
tambahan untuk bernafas - Auskultasi vokal sesuai yang diharapkan
Perubahan frekuensi nafas
Terpasang ETT Mengeluh Hipotermi b/d berada atau terpapar Setelah dilakukan keperawatan pasien Mempertahankan suhu tubuh selama pembiusan Suhu tubuh normal C
o
Penurunan ventilasi Tidak sadar di lingkungan dingin menunjukan termoregulasi: atau operasi sesuai yang diharapkan R x/mnt, N x/mnt
Kuku sianosis Muntah DS: Pasien menyatakan dingin - Kulit hangat, Suhu tubuh d.b.n Pantau tanda vital Kesadaran:
Tensi turun Merintih DO: Pucat,kulit dingin, menggigil, - Perubahan warna kulit tidak ada Beri penghangat Warna kulit tidak ada perubahan
takikardi, kuku sianosis - Keletihan dan mudah tersinggung tidak nampak Tidak menggigil
Mudah tersinggung tidak tampak
DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF Waktu & Paraf DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN KEPERAWATAN Waktu & Paraf PERENCANAAN / IMPLEMENTASI Waktu & Paraf EVALUASI
Data Obyektif lain, sebutkan : Risiko aspirasi b/d penurunan Setelah dilakukan keperawatan tidak akan Atur posisi pasien Aspirasi terhindari atau tidak terjadi:
tingkat kesadaran terjadi aspirasi yang dibuktikan dengan Pantau tanda-tanda aspirasi Tidak ada muntah
- Terpasang ETT kemampuan kognitif dan status neurologis Pantau tingkat kesadaran: reflek batuk, Mampu menelan
- Banyak skert/salivasi di oral yang tidak berbahaya reflek muntah, kemampuan menelan Nafas normal
- Pasien belum sadar - Mampu menelan Pantau status paru Tidak ada suara paru tambahan
- Bunyi paru yang bersih Bersihkan jalan nafas
- Tonus otot yang adekuat Kolaborasi dengan dokter
Komplikasi potensial syok kardiogenik Setelah dilakukan keperawatan pompa jantung Atur posisi pasien Komplikasi shock kardiogenik
b/d sekunder obat anestesi (RA) dan sirkulasi efektif: Kaji toleransi aktifitas: awal nafas pendek, nyeri, tidak terjadi
DS: Pasien menyatakan pusing, - Tekanan darah sistolik,diastolik d.b.n. pusing, palpitasi Tensi stabil atau normal
bibir terasa tebal, telinga - Denyut jantung d.b.n. Kaji tekanan darah, adanya sianosis, status pernafasan Warna kulit normal
berdenging - Hipotensi aorta statis tidak ada Beri oksigen Pola nafas normal
DO: Apnae, nadi kecil, tensi turun, - Distensi vena leher tidak ada Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen Tidak pusing
kulit bibir biru, akral dingin - Pasien menyatakan tidak pusing Kolaborasi dengan dokter Tidak mual muntah
- Denyut nadi perifer kuat dan teratur
Gangguan rasa nyaman mual Setelah dilakukan keperawatan mual muntah Atur posisi pasien Perasaan pasien lega
muntah b/d sekunder obat berkurang, tidak terjadi: Meningkatan keseimbangan cairan dan Pasien menyatakan tak pusing
anestesi (RA) - Pasien menyatakan mual berkurang pencegahan komplikasi Pasien melaporkan bebas dari
DS: Pasien menyatakan mual, - Pasien tidak muntah Pantau vital sign mual
pusing, mulut terasa pahit - Pasien menyatakan bebas dari mual,pusing Pantau gejala mual Kulit hangat
DO: - Kulit pucat,lembab,dingin - Haemodinamik stabil Pantau jumlah muntah Kulit tidak pucat
- Peningkatan saliva - Akral kulit hangat
Pantau turgor kulit Nadi kuat atau normal
- Taki kardi
Pantau masukan dan keluaran cairan Tidak muntah
- Muntah
Kolaborasi dengan dokter TD mmHg, N x/mnt
Risiko kecelakaan cedera b/d efek Pasien aman selama dan setelah pembiusan: Tingkatkan keamanan dan ketajaman Pasien aman selama dan setelah
anestesi umum - Selama operasi tidak bangun / tenang Jaga posisi imobil pembiusan
ERAH TERIMA PASIEN DO: - Pasien dalam pembiusan - Pasien sadar setelah anestesi selesai (AS=8-10) Ubah tempat atau tubuh pasien untuk meningkatkan Pasien nyaman selama pembiusan
(Paraf) - Pasien bergerak tak terkontrol - Kemampuan untuk melakukan gerakan fungsi fisiologis dan psikologis / operasi, tanda vital normal/stabil
(mulai sadar atau bangun) yang bertujuan Cegah risiko injuri jatuh Pasien sadar atau bangun setelah
Tgl : / / - Pasien belum sadar penuh - Kemampuan untuk bergerak atau berkomunikasi Pasang pengaman tempat tidur pembiusan atau operasi
Jam : - Pasien aman tidak jatuh Pantau penggunaan obat anestesi dan efek yang timbul Pasien mampu beraktivitas
Pasien aman atau tidak jatuh
Skor Alderet: 10
Hambatan mobilitas ekstrimitas Setelah dilakukan perawatan selama 3-4 jam Atur posisi pasien Hambatan pergerakan ekstrimitas
Perawat Kamar Terima bawah b/d pengaruh sekunder pasien mampu menggerakan extrimtas bawah Bantu pergerakan ekstrimits bawah bawah normal
obat anestaesi (RA) (sendi dan otot): Ajarkan proses pergerakan Mampu menggerakan kedua
Tgl : / / DS: - Pasien menyatakan kaki kesemutan - Tidak ada neuropatie. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan pergerakan ekstrimitas bawah (kaki)
Jam : - Pasien menyatakan kaki terasa hilang - Mampu menggerak-kan extrimitas bawah Ajarkan teknik pergerakan yang aman Mampu mengangkat kedua
DO: - Neuropati ekstrimitas bawah (BS : 0) Latihan angkat atau gerakan extrimitas bawah ekstrimitas bawah (kaki)
- tak mampu mengerakan ekst bawah
Lakukan penilaian Bromage Scale (BS) Neuropati hilang, Skala Bromage : 0
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Setelah pasien sadar dari efek anestesi umum Atur posisi pasien Jalan nafas efektf
Perawat Anestesi mukus banyak, sekresi tertahan bersihan jalan nafas efektif: Pantau tanda-tanda ketidak efektifan dan pola nafas Nafas spontan
efek dari general anestesi - Pola nafas normal:frekuensi kedalaman,irama Ajarkan batuk efektif Lama teratur
Tgl : / / DO: - Gelisah - Suara nafas bersih Pantau respirasi dan status oksiginasi Tidak sianosis
Jam : - Dispnea - Tidak sianosis Buka jalan nafas TD mmHg, R x/mnt
- Penurunan suara nafas Bersihkan sekresi
- Ortopnea
Beri hyperoksiginasi antar tindakan suction
- Sianosis
Ajarkan nafas dalam
Auskultasi suara nafas
Perawat Bedah - Perubahan frekuensi nafas
Pantau status oksiginasi dan dinamik
- Stridor (ngorok)
Tgl : / / Nyeri akut b/d agen cedera fisik Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam nyeri Kaji derajat, lokasi, durasi, frekwensi, dan Rasa nyeri berkurang atau hilang
Jam : (tindakan operasi) berkurang atau hilang. karakteristik nyeri Haemodinamik normal
DS: Pasien melaporkan rasa nyeri - Pasien menyatakan nyeri berkurang atau Gunakan tehnik komunikasi terapeutik Pasien menyatakan rasa nyeri (-)
DO: Gelisah, menangis, mengeluh, hilang Ajarkan tehnik relaksasi Pasien bisa istirahat atau tidur
merintih, perubahan hemodenamik - Pasien mampu istirahat atau tidur Kolaborasi dengan dokter Ekspresi wajah cerah, tenang
Perawat Recovery Room atau nyaman
- Expresi wajah nyaman atau tenang
Teknik Anestesi General : Teknik AR Caudal
CO2 tidal akhir Oral ETT Epidural
Mask LMA SAB
Pulse Oksimeter (SPO2) O2 Mask Posisi
Nasal ETT Ritme EKG
O2 inspirasi m Interspace
Ukuran
Suhu ETT 0C :
tubuh Plester @ mcm Jarum
Volume tidal Blade : Paresthesi
Respiratory Rate Ukuran : Tipe : CSF
a
Suara nafas bilateral Agen
SIMBOL Kesulitan intubasi
Tekanan krikoid Dosis
Anestesi
Intubasi tanpa trauma Diluent
(Lihat CATATAN) Volume

Askep Perianestesi 1-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Perianestesi 1-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA RS…………………………………………………………....

REKAM ASUHAN Nama

PERIANESTESI Kelas dirawat : VIP I II GA EA Selesai:

Lavemen Bronchitis Batuk produktif ISPA / pasca ISPA KELENGKAPAN ADMINISTRASI :

dr Spesialis Anestesi Perawat Anestesi

Pulse oxymeter Selesai :

dr Spesialis Anestesi Perawat Anestesi

Keadaan akhir pembedahan

SIMBOL Vesopres/Inotrop +/- Disritmia Resusitasi Jantung Paru (bila ada):

Anda mungkin juga menyukai

Askep Perianestesi 1-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Perianestesi 1-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA RS…………………………………………………………....

REKAM ASUHAN Nama

PERIANESTESI Kelas dirawat :  VIP  I  II  GA  EA Selesai:

 Lavemen  Bronchitis  Batuk produktif  ISPA / pasca ISPA KELENGKAPAN ADMINISTRASI :

dr Spesialis Anestesi Perawat Anestesi

 Pulse oxymeter Selesai :

dr Spesialis Anestesi Perawat Anestesi

Keadaan akhir pembedahan

SIMBOL Vesopres/Inotrop +/- Disritmia Resusitasi Jantung Paru (bila ada):

Anda mungkin juga menyukai

PERIANESTESI Kelas dirawat : VIP I II GA EA Selesai:

Lavemen Bronchitis Batuk produktif ISPA / pasca ISPA KELENGKAPAN ADMINISTRASI :

Pulse oxymeter Selesai :