FORMAT ASKEP GERONTIK

Asuhan Keperawatan pada Tn/Ny:. ....... Dengan........................................

Nama Mahasiswa : ...............................................................

NPM :................................................................

Tanggal Pengkajian : ..............................................................

1.PENGKAJIAN

1.Karakteristik Demograf

A.Data Demografi dan Kesehatan

1.Karakteristik Demografi

a. Identitas Klien

Nama Klien : ............................................................

Jenis Kelamin : ...........................................................

Suku : ............................................................

Agama : .............................................................

Status marital : ............................................................

Alamat :............................................................

Telpon : ...........................................................

Orang yang dapat dihubungi : ...........................................................

b. Identitas lansia terdekat /lansia dimana klien tinggal

Nama : ..........................................................

Alamat :..........................................................

Hubungan dengan klien : ........................................................

c. Riwayat pekerjaan : .......................................................

Pekerjaan saat ini :.........................................................

Pekerjaan sebelumnya :..........................................................

Sumber Pendapatan :.........................................................

Kecukupan dari kebutuhan : ........................................................

d.Riwayat lansia

1.Saudara Kandung

No Nama Alamat Keterangan

2.Riwayat Kematian Lansia( 1 tahun terakhir )

Nama : ....................................................................

Usia : ...................................................................

Penyebab : ...................................................................

e.Lingkungan tempat tinggal

Jenis rumah /tempat tinggal : ....................................................................

Jumlah kamar : ...................................................................

Jumlah orang yang tinggal serumah : ...................................................................

Apakah rumah bertingkat : ya / tidak

Privasi : ya / tidak

Resiko injuri : ada / tidak

Jelaskan ................................................................................................................

...............................................................................................................

Tetangga terdekat :....................................................................

 Alamat / telpon :....................................................................

f. Aktifitas nrekreasi dan pengisian waktu luang

Hobby : .................................................................

Wisata : ................................................................

Kunjungan lansia : .................................................................

Keanggotaan organisasi : .................................................................

Lain – lain : .................................................................

g.Uraian dari kegiatan khusus sehari – hari ( jenis, waktu )

. ...........................................................................................................................

..............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

2. Karakteristik kesehatan

a. Status Kesehatan saat ini

1.Status kesehatan 1 tahun terakhir

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

..........................................................................................................................

2.Status kesehatan 5 tahun terakhir

..........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

3. Keluhan utama

...........................................................................................................................

..........................................................................................................................
 ..........................................................................................................................

4.Pengobatan

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

5.Berobat ke RS

........................................................................................................................

........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Ke Puskesmas

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Dokter Praktek

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

..........................................................................................................................

Lain – lain

...........................................................................................................................

............................................................................................................................

6.Obat – obatan

Nama dan dosis

...........................................................................................................................

..........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Bagaimana dan kapan menggunakannya

........................................................................................................................
 .........................................................................................................................

Dokter yang mengintruksikan :...........................................................................

Tanggal resep : ........................................................................

7. Nutrisi : .........................................................................

Diet khusus : .........................................................................

Riwayat peningkatan /penambahan berat badan

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

Pola konsumsi makan (frekuensi,makan sendiri / dengan orang lain)

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

...........................................................................................................................

Masalah yang mempengaruhi intake makan

..........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Kebiasaan

...........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

b. Status kesehatan masa lalu

1. Penyakit masa kanak – kanak

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

2.Penyakit kronik

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................
 3.Trauma

............................................................................................................................

............................................................................................................................

4.Perawatan di RS

.............................................................................................................................

............................................................................................................................

5.Operasi

...........................................................................................................................

............................................................................................................................

6.Riwayat obstetrik

...............................................................................................................................

c.Riwayat Keluarga

Genogram
d.Pemeriksaan Fisik

1.Keadaan Umum :.....................................................

2.Kesadaran : .....................................................

3.Tinggi Badan :.....................................................

4.BB sebelum sakit :.....................................................

5.Vital Sign :

a.TD : ...................................................

b.Nadi :..................................................

c.RR :...................................................

d.Suhu :..................................................

6.Kulit :......................................................

7.Kepala :........................................................

8.Mata :

a.Konjungtiva :An anemis / anemis

b.Sklera : An ikterik / ikterik

c.Odema palpebra :Ada / tidak

9.Hidung :

a.Bentuk : Simetris / tidak simetrris

b.Kelainan : Tidak ada / ada

10.Mulut :

11.Lidah : Normal / ada kelainan

12.Kebersihan gigi : Bersih / tidak

a.Jumlah gigi : Lengkap / tidak

b.Karies : Ada / tidak

13.Leher :

a.Pembesaran V.Juguralis : Ada / tidak

 b.Benjolan Tiroid : Tdak ada / ada

c.Pembesaran kelenjar limfe : Ada / tidak ada

14.Thorax :

a.Bentuk : Simetris / tidak

b.Frekuensi nafas : ............ x / menit

c.Suara nafas : Vesiluler / ivesikuler

d.Bunyi jantung : Lup Dup

e.HR : ............x/ menit

f.Nyeri dada : Ada /Tidak ada.

15.Payudara : Normal / tidak normal

16.Abdomen :

a.Bentuk : Simetris / tidak simetris

b.Turgor : Elastis / tidak elastis

c.Bising Usus : Normal / tidak normal

Bising usus :..................x / menit

17.Warna urine : .....................................................

18.Genetalia :

a.Kebersihan :....................................................

b.Kelainan masalah :..................................................

19.Ekstermitas :

a.Atas :..................................................

:...................................................

....................................................

b.Bawah :..................................................

..................................................

..................................................
 20.Muskuloskletal

aTonus otot :.................................................

....................................................

...................................................

bKelemahan pada :...............................................

..................................................

...................................................

21.Sistem Endokrin : ...................................................

.......................................................

......................................................

....................................................

22.Sistem persyarafan :.....................................................

23.Status psikososial :.......................................................

.........................................................

e.Status eliminasi :......................................................

...........................................................

............................................................

f.Status mobilisasi : ..........................................................

............................................................

............................................................

.............................................................

g.Status ekonomi dan kesehatan : ...........................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................
B.MASALAH KESEHATAN KRONIS

Keluhan kesehtan yang dirasakan klien dalam 3 bulan terakhir

No Keluhan Tidak Jarang Sering Selalu

pernah
1. Fungsi penglihatan
a.Penglihatan ................ ............. ............. ...........
b.Mata berair ................ ............. ............. ...........
c.Nyeri pada mata ............... ............. ............ ...........
2. Fungsi pendengaran
a.Pendengaran .............. ............ ............. ............
berkurang
b.Telinga berdenging .............. ............ ............. ............
3. Fungsi pernafasan
a.Batuk lama disertai ............ ............ ............. ............
keringat
b.Sesak ............ ............ ............. ............
c.Dahak ............ ............ ............ ............
4. Fungsi jantung
a.Berdebar-debar ............ ............ ............ ...........
b.Mudah lelah ............ ............ ............ ...........
c.Pusing ............ ............ ............ ...........
d.Nyeri/pegal
daerah tengkuk ........... ........... ............ ...........

5. Fungsi pencernaan
a.Mual / muntah ........... ........... ............ ...........
b.Nyeri ulu hati ........... ........... ............ ...........
c.Makan dan minum
banyak .......... ........... ............ ...........
d.Perubahan BB .......... ........... ............ ...........
(diare/sembelit)
6. Fungsi pergerakan
a.Nyeri kaki saat
jalan ........... ............ ............ ..........
b.Nyeri pinggang/
tulang belakang .......... ........... ............ ..........
c.Nyeri sendi/
bengkak ......... .......... ........... ..........
7. Fungsi persyarafan
a.lumpuh ......... ........... ............ ..........
bKehilangan rasa ......... .......... ............ ..........
c.Gemetar ......... ........... ............ ..........
Kategori penilaian

0 : tidak pernah
1 : jarang
 2 : sering
3 : selalu

C.DUKUNGAN LANSIA

No Keluhan Tidak pernah Jarang Sering Selalu

1. Meluangkan waktu
berbicara dengan klien
2. Mau mendengarkan
keluhan klien
3. Mau menanggapi apa
yang dibicarakan
4. Meluangkan waktu
berkumpul dengan klien
5. Melibatkan klien dalam
acara lansia
6. Melibatkan kebebasan
pada klien mengikuti
kegiatan sosial di
masyarakat
7. Merawat klien dengan
penuh kasih sayang
8. Menghargai pendapat
klien
9. Mau menerima klien dan
melibatkan dalam
pengambilan keputusan
10. Siap membantu
menyelesaikan masalah
klien
11. Membantu menyedian
biaya untuk memenuhi
kebutuhan sehari - hari
12 Membantu biaya untuk
kesehatan klien
13. Menyediakan biaya untuk
kegiatan sosial yang
dilakukan diluar rumah
14. Menyediakan sarana
transportasi untuk
mengantarkan klien ke
faskes jika sakit
15. Mendukung klien dalam
sarana transportasi untuk
kegiatan sosial di luar
rumah
16. Mendukung klien untuk
menggunakan sarana
 transfortasi jika bepergian
jauh(berkunjung,rekreasi)
17. Membantu menyiapkan
makanan untuk kebutuhan
sehari – hari
18. Memperhatikan jenis
makanan yang sesuai
dengan kebutuhan klien

D.PENGKAJIAN FUNGSIONAL ( Indeks KATZ )

1. INDEKS KATZ
A. Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil, berpakaian
dan ,mandi
B. Kemandirian dalam satu hal , kecuali satu dari fungsi tersebut
C. Kemandirian dalam satu hal ,kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan
E. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, kekamaar kecil dan
satu fungsi tambahan
F. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, kekamaar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G. Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Kesimpulan : mampu melakukan ADL secara mandiri
2. BARTHEL INDEKS
NO Item yang dinilai Dengan bantuan mandiri
1. Makan
2. Aktivitas Toilet
3. Berpindah dari
tempat tidur ke kursi
roda dan
sebaliknyatermasuk
duduk di tempar tidur
4. Kebersihsn diri
termasuk mencuci
 muka, menyisir
rambut, menggosok
gigi
5. Mandi
6. Berjalan
dipermukaan datar
7. Naik turun tangga
8. Berpakaian
9. Mengontrol defekasi
10. Mengontrol kemih
Total

Penilaian : 98
0-20= ketergantungan
21-61= ketergantungan berat / sangat tergantung
62-90= = ketergantungan berat
91-99= ketergantungan ringan
100= mandiri

3. Pengkajian posisi dan keseimbangan (Sullivan)

No Item yang dinilai Keterangan Nilai
1. Berdiri dengan
postur normal
2. Berdiri dengan
postur normal,
menutup mata
3. Berdiri dengan kaki
rapat
4. Berdiri dengan satu
kaki
5. Berdiri, fleksi trunk
 dan berdiri ke
posisi netral
6. Berdiri, lateral dan
fleksi trunk
7. Berjalan,
tempatkan tumit
salah satu kaki
depan jari kaki
yang lain
8. Berjalan sepanjang
garis lurus
9. Berjalan mengikuti
tanda gambar pada
lantai
10. Berjalan
menyamping
11. Berjalan mundur
12. Berjalan mengikuti
lingkaran
13. Berjalan pada tumit
14. Berjalan dengan
ujung jari

Keterangan
4=Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap
3= Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan
2= Mampu melakukan aktivitas dengan maksimal
1= Tidak mampu melakukan aktivitas
Nilai
42-54= Mampu melakukan aktivitas
28-41= Mampu melakukan aktivitas bantuan
14-27= Mampu melakukan aktivitas bantuan maksimal
<14= Tidak mampu melakukan aktivitas
Kesimpulan : nilai :

E.PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF / AFEKTIF ( SPMSQ / MMSE )

Pengkajian Kognitif /Afektif

1. Short portable mental status questionnaire.(SPMSQ)

NO Pertanyaan Benar Salah
Tanggal berapa hari ini?
1. Hari apa sekarang?
2. Apa nama tempat ini?
3. Dimana alamat anda?
4. Berapa umur anda?
5. Kapan anda lahir?
6. Siapa presiden Indonesia
sekarang?
7. Siapa presiden sebelumnya?
8. Siapa nama ibu anda?
9. Berapa 20 dikurang
3?(begitu seterusnya hingga
bilangan yang terkecil.
10. Jumlah

Keterangan
Kesalahan 0-2= Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4= Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7= Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10= Kerusakan intelektual berat
Kesimpulan : Nilai pasien :

2. Mini Mental State Exam (MMSE)

NO Aspek kognitif Nilai max Nilai klien Kriteria

1. Orientasi Menyebutkan
dengan benar:
Tahun
Musim
Tanggal

Hari

Bulan

2. Orientasi Dimana sekarang

registrasi klien berada?

Negara

Provinsi

Kabupaten
 Sebutkan 3 nama
objek (kursi,
meja.
Kertas)kemudian
ditanyakan
kepada klien
menjawab:

• Kursi
• Meja
• Kertas
3.perhatian Meminta klien
kalkulasi berhitung mulai
dari 100,
kemudian
dikurang 7-5
tingkat +1. 100,
93,………
4. Mengingat Meminta klien
untuk
menyebutkan
objek pada poin
2:
• Kursi
• Me ja
• Kaca
5. Bahasa Menanyakan
kepada klien
untuk
menyebutkan
objek pada
benda(sambil
menunjukan
benda tersebut)
Jendela
Jam dinding
Meminta klien
untuk
mengulangi kata
berikut
“tidak ada jika
dan atau tetapi”.
Meminta klien
untuk
mengulangi kata
berikut yang
terdiri dari 3
langkah ambil
ballpoint
ditangan anda
ambil kertas
menulis saya
mau hadir.
• Ambil
ballpoint
• Ambil
kertas
• Lihat
buku
Perhatikan klien
untuk hal berikut
(bila aktivitas
sesuai perintah
nilai 1
 point)”tutup mata
anda”
1. Klien
menutup
mata .
Perhatikan pada
klien untuk
menulis atau
kalimat dan
menyalin gambar
Total

Penilaian :
Nilai 24-30= Normal
Nilai 17-23= Probable gangguan kognitif
Nilai 0-16= Defenitif gangguan kognitif
Kesimpulan : Nilai :

F.PENGKAJIAN SOSIAL ( Skala depresi Yesavage,Inventaris depresi

Beck,Apgar keluarga )

Pengkajian Depresi
1. Inventaris Depresi Beck
Skore URAIAN
A .Kesedihan

1
0

B .pesimisme

C. Rasa kegagalan

D .ketidakpuaasan

0
E. Rasa bersalah

F. Tidak menyukai diri sendiri

G.Membahayakan diri sendiri

H.Menarik diri dari social

3

I.Keragu raguan

J.Perubahan gambaran diri

K.Kesulitan kerja

3
2

L.Keletihan

M.Anoreksia

0
 Penilaian
0-4= Depresi tidak ada atau minimal
5-7= Depresi ringan
8-19= Depresi sedang
17>= Depresi berat
Kesimpulan : Nilai : 4 = Depresi tidak ada/minimal
Pengkajian Sosial
a. APGAR
1. Saya puas bisa kembali pada keluarga saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya (adaptasi) : 2
2. Saya puas dengan cara keluarga saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan masalah dengan saya (hubungan) : 2
3. Saya puas bahwa cara keluarga saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi saya seperti marah, sedih atau atau mencintai (afek) : 2
4. Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas (pertumbuhan) : 2
5. Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu bersama
sama : 2
Penilaian
Pertanyaan yang di jawab
Selalu (poin 2)
Kadang kadang (poin 1)
Hamper tidak pernah (0)
Kesimpulan :

II.RENCANA ASKEP LANSIA

NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA RENCANA RASIONAL

KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN
III.IMPLEMENTASI ASKEP LANSIA

NO DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWATAN / FORMATIF PERWAT
 JAM

IV.CATATAV PERKEMBANGAN / EVALUASI SUMATIF LANSIA

TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI SUMATIF TTD

KEPERAWATAN PERAWAT