STATUS ANESTESI

RM 022 Hal 1-2

RSUD KEPAHIANG

Nama :
Tgl lahir :
No RM :
Diagnosa:_______________________________
Dokter Bedah: ______________________
_______________________________________
Jenis Pembedahan:_______________________
Dokter Anestesi: ____________________
_______________________________________
EVALUASI PRE INDUKSI Tanggal:_____________________ Pukul: ___________
Kesadaran: ______________
Respirasi: spontan / assisted / controlled, RR : _______x/mnt,
Udara bebas / kanul nasal /__________________ , O2 ________L/mnt, SpO2 : __________%
Tekanan Darah: ____________ mmHg Nadi: ________ x/mnt, support : _____________
Status Fisik ASA: I / II / III / IV / V / E

PREMEDIKASI
Oral / IM / IV / Rektal / Tidak diberikan
Pukul: ___________ Obat: ___________________________ Dosis:______________________
Hasil : Ramsay sedation score I/II/III/IV

TEKNIK ANESTESI
Perubahan Teknik: □ Tidak ada □ Ada, Alasan:______________________________________
ANESTESI UMUM BLOKADE REGIONAL
Induksi: __________________________ Teknik : spinal / epidural / ____________________
_________________________________ Lokasi tusukan: ____________________________
_________________________________
Teknik: semi open / semi closed / closed Anestesi lokal: _____________________________
Pengaturan nafas: spontan / assisted / konsentrasi: ________ % jumlah: ____________mL
controlled
Teknik khusus: Obat tambahan: ____________________________
□ Tidak ada dosis: ____________________________________
□ Hipotermi / hipotensi / ____________
MONITORING
□ EKG Lead □ SpO2 □ NIBP □ Temp □ Urine catheter □ Lain-lain _______________

KEADAAN SELAMA OPERASI

Posisi penderita: supine / prone / litotomi / lateral dekubitus (R / L)/ trendelenburg / knee –
chest / jack – knife / _____________________________________________________________

Ventilasi:Airway : face mask / LMA / single lumen ETT / single lumen spiral ETT / double lumen
ETT (R / L) Ukuran : _________ Balon / tanpa balon
Udara bebas / kanul nasal /__________________________, O2 _______L/mnt Dokter Anestesi Penata Anestesi

KONVERSI TINDAKAN DARI LOKAL/REGIONAL KE GENERAL

□ Tidak ada □ Ada, alasan:________________________________________________________ (………………………………………..........) (.... …………………………..……………….)