Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Orang tua : Edy Suwignyo

2. Pekerjaan Orang tua : POLRI
3. Alamat Orang tua : Ds. Sukowiyono rt.001/rw.064, Kec. Karangrejo,
Kab.Tulungagung, Jawa Timur
4. Nama Anak : Nadiya Rizky Fatmawati
5. Jenis kelamin : Perempuan
6. Nama Perlombaan : Duta Muslimah Preneur
7. Hubungan keluarga : Anak

———————————————–M E N Y A T A K A N——————————————
Selaku Orang tua calon peserta audisi atas nama Nadiya:

1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon peserta audisi tersebut di atas untuk
mematuhi kegiatan seluruh Tata Kontes/Lomba.

2. Apabila calon peserta tersebut di atas tidak memenuhi persyaratan dari pernyataan
nomor 1, maka kami tidak berkeberatan calon peserta tersebut di atas menerima sanksi
sebagaimana kebijakan yang telah ditetapkan dari pihak penyelenggara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 15 Maret 2019

Hormat saya,

Edi Suwignyo