BUPATI SIMALUNGUN

PAMATANG RAYA – SUMATERA UTARA

Kode Pos 21162

PENGUMUMAN
NOMOR : 800/0101 /25.2/2019

TENTANG

HASIL AKHIR INTEGRASI NILAI

SELEKSI KOMPETENSI DASAR (SKD) – SELEKSI KOMPETENSI BIDANG (SKB)
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN ANGGARAN 2018

I. DASAR
1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
36 Tahun 2018 Tentang Kriteria Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil dan
Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018.
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
37 Tahun 2018 tentang Nilai Ambang Batas Seleksi Kompetensi Dasar Pengadaan
Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018.
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
61 Tahun 2018 tentang Optimalisasi Pemenuhan Kebutuhan/Formasi Pegawai
Negeri Sipil Dalam Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018.
4. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : K26-30/B5205/XII/18.01 tanggal
1 Januari 2019 Perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB CPNS
Pemerintah Kab. Simalungun Tahun 2018.

II. DAFTAR PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI AKHIR

Daftar peserta yang dinyatakan lulus seleksi akhir pengadaan CPNS Kabupaten
Simalungun Tahun 2018 sebagaimana rekap Hasil Integrasi Nilai SKD dan SKB yang
telah mengikuti SKD-SKB secara nasional berdasarkan Surat Kepala BKN Nomor : K26-
30/B5205/XII/18.01 tanggal 1 Januari 2019 Perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai
SKD-SKB CPNS Pemerintah Kab. Simalungun Tahun 2018. (Daftar Terlampir).
Bahwa peserta yang dinyatakan LULUS Seleksi Akhir CPNS Pemerintah Kabupaten
Simalungun Tahun 2018 adalah sebagaimana tersebut dalam Lampiran pengumuman
ini (lulus keterangan “P1/L”, “P1/L-2”, “P2/L”, “P2/L-1”, dan “P2/L-2” pada kolom
keterangan).
Maksud atau arti dari kode pada kolom keterangan dalam lampiran pengumuman ini
yaitu :
1. Kode “P1/L” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Nilai Ambang Batas dan
Peringkat Terbaik sesuai Permenpan RB No 37 Tahun 2018 dan setelah dilakukan
integrasi Hasil SKD-SKB dinyatakan Lulus Seleksi Akhir CPNS.
2. Kode “P1/L-2” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Nilai Ambang Batas
dan Peringkat Terbaik sesuai Permenpan RB No 37 Tahun 2018 dan Lulus seleksi
CPNS setelah perpindahan formasi antara lokasi formasi dalam jabatan/pendidikan
yang sama.
3. Kode “P2/L” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Ketentuan Peringkat
Terbaik sesuai Permenpan RB No 61 Tahun 2018 dan setelah dilakukan integrasi
Hasil SKD-SKB dinyatakan Lulus Seleksi Akhir CPNS.
4. Kode “P2/L-1” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Ketentuan Peringkat
Terbaik sesuai Permenpan RB No 61 Tahun 2018 dan Lulus seleksi CPNS setelah
perpindahan formasi antara jenis formasi dalam jabatan/pendidikan yang sama.
 5. Kode “P2/L-2” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Ketentuan Peringkat
Terbaik sesuai Permenpan RB No 61 Tahun 2018 dan Lulus seleksi CPNS setelah
perpindahan formasi antara lokasi formasi dalam jabatan/pendidikan yang sama.
6. Kode “P1/TL” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Nilai Ambang Batas dan
Peringkat Terbaik sesuai Permenpan RB No 37 Tahun 2018 dan setelah dilakukan
integrasi Hasil SKD-SKB dinyatakan Tidak Lulus Seleksi Akhir CPNS karena tidak
masuk peringkat sesuai kebutuhan formasi.
7. Kode “P2/TL” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Ketentuan Peringkat
Terbaik sesuai Permenpan RB No 61 Tahun 2018 dan setelah dilakukan integrasi
Hasil SKD-SKB dinyatakan Tidak Lulus Seleksi Akhir CPNS karena tidak masuk
peringkat sesuai kebutuhan formasi.
8. Kode “P2/TH” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Ketentuan Peringkat
Terbaik sesuai Permenpan RB No 61 Tahun 2018 dinyatakan Tidak Lulus Seleksi
Akhir CPNS karena Tidak Hadir.
9. SP : Mendapatkan nilai SKB penuh 100 karena memiliki Sertifikat Pendidik yang
dikeluarkan Kemendikbud/Kemenristekdikti/Kemenag.
10. K2 : Mendapatkan nilai SKB penuh 100 sebagai pengganti SKB karena mendaftar di
Formasi Tenaga Pendidik dan Tenaga Kesehatan Eks Tenaga Honorer K-II.

III. DOKUMEN PERSYARATAN

Bagi Peserta yang dinyatakan LULUS seleksi akhir, diwajibkan melakukan
pemberkasan mengacu pada Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2018, dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Surat Permohonan ditulis dengan tangan sendiri memakai tinta hitam diatas kertas
bermaterai Rp.6.000 (enam ribu rupiah) ditujukan kepada Bupati Simalungun
(contoh surat lamaran terlampir), dibuat dalam 3 (tiga) lembar yaitu 1 asli + 2
lembar fotocopy ;
2. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai Asli Pendidikan Terakhir yang dilamar,
melampirkan fotocopy Ijazah SD, SMP, SMA, D-3, S-1 yang dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang sebanyak 3 (tiga) rangkap. Khusus Tenaga Profesi (Dokter, Perawat,
Apoteker) agar melampirkan Ijazah Profesi ;
3. Pasphoto Latar belakang merah ukuran 3 x 4 cm dan ukuran 4 x 6 cm masing-
masing sebanyak 5 lembar, dengan menuliskan nama dan tanggal lahir dibelakang
pasphoto tersebut ;
4. Fotocopy bukti Akreditasi dari BAN-PT dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes pada
saat lulus yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ;
5. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (bagi
Tenaga Guru yang memiliki) ;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort berdasarkan
domisili Kartu Tanda Penduduk yang bersangkutan, (Asli dan 2 lembar fotocopy
dilegalisir).
Keperluan dalam SKCK : melengkapi berkas CPNS ;
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah yang bekerja
pada Rumah Sakit Umum Pemerintah, (Asli dan 2 lembar fotocopy dilegalisir).
Keperluan dalam Surat Keterangan : melengkapi berkas CPNS ;
8. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan Narkotika/ Psikotropika/
prekursor dan zat adiktif (NAPZA) lainnya dari Dokter Pemerintah yang bekerja pada
Rumah Sakit Umum Pemerintah, (Asli dan 2 lembar fotocopy dilegalisir).
Keperluan dalam Surat Keterangan : melengkapi berkas CPNS ;
9. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf capital/
balok dan tinta hitam, serta telah ditempel pasphoto 3 x 4 cm sesuai dengan anak
lampiran 3 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala
Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 tahun 2018. (contoh terlampir) ;
10. Surat Pernyataan sesuai dengan anak lampiran 4 Keputusan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 14 tahun 2018 (contoh terlampir) ;
11. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Simalungun serta
tidak akan mengajukan pindah/mutasi ke luar Kabupaten Simalungun selama
minimal 10 (sepuluh) tahun dengan alasan apapun, diketik dan ditandatangani
dengan tinta hitam/ballpoint dan diberi materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah);
 CONTOH SURAT LAMARAN

Pamatang Raya, Januari 2019

Perihal : Permohonan untuk diangkat Kepala Yth. :

menjadi Calon Pegawai Bapak Bupati Simalungun,
Aparatur Sipil Negara. Di –
Pamatang Raya

Dengan hormat,

Berkenaan dengan Pengumuman Bapak Nomor : 800/0101/25.2/2019 tanggal

4 Januari 2019, tentang Hasil Akhir Integrasi Nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) – Seleksi
Kompetensi Bidang (SKB) Calon Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Simalungun Tahun Anggaran 2018, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan/Jurusan :
Jabatan yang dilamar :
Nomor Kontak / Email :
Alamat Lengkap :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat menerima saya
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simalungun.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat-syarat
kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai yang telah dilegalisir sebanyak 3 rangkap;
2. Pasphoto terbaru warna latar merah ukuran 3 x 4 cm dan 4 x 6 cm masing-masing
sebanyak 5 (lima) lembar ;
3. Fotocopy Akreditasi dari BAN-PT dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes yang telah
dilegalisir sebanyak 3 lembar ;
4. Fotocopy Sertifikat Pendidik (Bagi Tenaga Guru yang memiliki) sebanyak 3 lembar ;
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort berdasarkan Kartu
Tanda Penduduk sebanyak 3 lembar ;
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah yang bekerja pada
Rumah Sakit Umum Pemerintah sebanyak 3 lembar ;
7. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan Narkotika / Psikotropika /
prekursor dan zat adiktif (NAPZA) lainnya dari Dokter Pemerintah yang bekerja pada
Rumah Sakit Umum Pemerintah sebanyak 3 lembar ;
8. Surat Keterangan Dokter menerangkan jenis/tingkat disabilitas dari Rumah Sakit
Umum Pemerintah (bagi penyandang disabilitas) ;
9. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf capital / balok
dan tinta hitam, serta telah ditempel pasphoto 3 x 4 cm sesuai dengan anak lampiran 3
Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 tahun 2018 sebanyak 3
lembar ;
10. Surat Pernyataan sesuai dengan anak lampiran 4 Keputusan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 14 tahun 2018 sebanyak 3 lembar ;
11. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Simalungun minimal
10 (sepuluh) Tahun sebanyak 3 lembar ;
12. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku atau Fotocopy Surat
Keterangan Telah Melakukan Perekaman KTP elektronik dari Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil sebanyak 3 (tiga) lembar;
13. Surat Keterangan Dokter menerangkan jenis/tingkat disabilitas dari Rumah Sakit
Umum Pemerintah (bagi penyandang disabilitas) sebanyak 3 lembar ;
14. Fotocopy Surat Keputusan / Bukti Pengangkatan pertama sampai terakhir sebagai
Tenaga Honorer dan disyahkan oleh PPK atau Pejabat lain yang berwenang paling
rendah Pejabat Struktural Eselon II (Bagi Tenaga Honorer Kategori-II) sebanyak 3
rangkap ;
15. Surat Pernyataan Aktif bertugas yang ditanda tangani oleh Atasan langsung serta
disyahkan kebenarannya oleh PPK atau Pejabat lain yang berwenang paling rendah
Pejabat Struktural Eselon II (Bagi Tenaga Honorer Kategori-II) sebanyak 3 lembar.

Demikian permohonan ini saya ajukan, dengan harapan semoga bapak menerima saya
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simalungun
Tahun Anggaran 2018, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
6000
………………………………….
 ANAK LAMPIRAN 4 : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 14 TAHUN 2018
TANGGAL : 27 SEPTEMBER 2018

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2 (dua) tahun
atau lebih ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah) ;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional indonesia, atau
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;
4. Tidak menjadi Anggota atau Pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis ;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah ;

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti Pernyataan saya ini tidak benar.

..........................................,.............................
YangMembuat Pernyataan,

Materai
6000
.........................................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS
PADA PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan/ Jurusan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil :
1. Bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas yang telah ditentukan dan tidak
mengajukan pindah tugas keluar Instansi Pemerintah Kabupaten Simalungun
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun.
2. Bersedia tidak mengajukan pindah tugas antar satuan kerja dalam lingkungan
Pemerintah Kabupaten Simalungun, kecuali secara kedinasan.
3. Akan mentaati semua ketentuan dan peraturan yang berlaku di Pemerintah Kabupaten
Simalungun dan tidak menuntut untuk suatu jabatan tertentu.
4. Memilih untuk melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dan tidak
menuntut untuk terus melaksanakan Tugas Belajar apabila saat diangkat masih
melaksanakan pendidikan diluar.
Demikian Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
diberhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri
Sipil apabila saya tidak dapat memenuhi persyaratan dalam Surat Pernyataan ini.

..........................................,.............................
YangMembuat Pernyataan,

Materai
6000
.........................................
 CONTOH SURAT PERNYATAAN UNTUK TENAGA HONORER K-II

(KOP SURAT)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Organisasi :
Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan / Jurusan :
Unit Kerja :
Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer mulai tanggal …………………….. sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila kemudian hari pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Disahkan kebenarannya oleh : Yang membuat pernyataan

Kepala..... Pejabat Atasan Langsung,
Materai Materai
6000 6000
…………………………………. ………………………………….
NIP. ................................... NIP. ...................................
 ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama

*)
3. Kabupaten / Kota Tempat Lahir

*)
4. Tanggal Lahir

*)
5. Jenis Kelamin
6. Agama / Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon / Handphone
10. Alamat a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Provinsi
11. Keterangan a. Tinggi (cm)
Badan
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12. Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Nama Sekolah/ Perguruan STTB/ IJAZAH Gelar

No Tingkat Akreditasi Tempat
Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
Surat Keputusan Tahun
No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Nama Negara /Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal
Tempat,
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akte Nikah / Menikah / Status
No NIK NIP NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai / Hidup
Lahir
Meninggal

2. Anak
Tempat, Tanggal Pekerjaan / Perusahaan /
No NIK NIP NAMA Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Institusi

3. Orang tua kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan / Perusahaan /
No NIK NIP NAMA Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Institusi
 4. Saudara Kandung
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan

5. Bapak/Ibu Mertua
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.
……………, ..……………………………
Yang membuat

(……………………………………………)

PERHATIAN:
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.