No Form :

Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli :
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR
PENILAIAN

1 Sebutkan 10 diagnosa terbanyak di BPU ? 7.2.1

2 SOP apa saja yang tersedia di BPU ? 7.2.1

Bagaimana cara melaksanakan pengkajian awal klinis

3 7.2.1
terhadap pasien di BPU ?

4 Bagaimana pembagian jadwal petugas BPU? 7.2.1

Sebutkan persyaratan kompetensi petugas BPU ?

5 7.2.1
(Dr & Perawat)

Dalam proses pengkajian awal klinis pasien, informasi

6 apa saja yang harus diperoleh petugas untuk 7.2.2
mendapatkan data secara lengkap?

Bagaimana proses pemilihan pasien yang membutuhkan

7 7.2.3
kebutuhan mendesak/pasien terlihat kesakitan?

Apabila terjadi perubahan kondisi pasien (tiba-tiba

8 pasien mengalami kondisi darurat) bagaimana alur 7.2.3
penanganan pasien tersebut ?

9 Apakah tersedia tim interprofesi di Puskesmas? 7.3.1

Bagaimana mekanisme pendelegasian wewenang yang

10 7.3.1
berlaku di Puskesmas Kecamatan ….?

Apakah alat kesehatan dipantau, dipelihara dan

11 7.3.2
dilakukan kalibrasi ?

Alat -alat apa saja yang harus disterilisasi? Bagaimana

12 7.3.2
tata cara sterilisasi alat ?

Bagaimana mekanisme jika terjadi kerusakan alat di

13 7.3.2
poli ?

Bagaimana mekanisme jika diperlukan penanganan

14 7.4.1
secara Tim?

Bagaimana memastikan kesesuaian Diagnosa dengan

15 7.4.1
terapi yang diberikan?

JAKARTA EYE CENTER

 Bagaimana mekanisme jika pasien memilih petugas
16 tertentu? Apakah tersedia SK Hak dan Kewajiban 7.4.2
Pasien?

Apakah penulisan Rekam Medis lengkap? (SOAP) &

17 7.4.3
(KIE)

Edukasi apa saja yang disampaiakan kepada pasien?

18 Apakah resiko dan efek samping pengobatan dijelaskan 7.4.3
? (SOP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien Poli?)

Bagaimana alur pemberian Informed Conscent &

19 bagaimana jika pasien menolak 7.4.3
tindakan/pengobatan/rujukan?

Apakah informed conscent dievaluasi? Berapa lama

20 7.4.3
sekali?

Bagaimana alur penanganan pasien rujukan? Apa saja

isi resume pasien yang akan dirujuk? Bagaimana
21 7.5.1 & 7.5.3
persiapan pasien rujukan? Apakah tersedia daftar rumah
sakit rujukan?

Edukasi apa saja yang disampaikan kepada pasien dan

22 kelurga ketika akan dirujuk? Apakah ada MOU dengan 7.5.2
RS Rujukan?

Siapa saja petugas yang boleh mendampingi proses

rujukan? Bagaimana monitoring pasien selama dirujuk?
23 7.5.4
Adakah bukti serah terima pasien dengan fasilitas
rujukan?

Apakah tersedia Pedoman/Sop Layanan Klinis? Periksa

24 7.6.1
status Rekam Medis Pasien?

Apa saja kasus gawat darurat yang dapat ditangani di

25 7.6.2
Poli? Dan bagaimana penanganannya?

Bagaimana penanganan pasien beresiko tinggi? Adakah

26 7.6.2
prosedur kewaspadaan universal?

Bagaimana penanganan pasien yang mendapatkan

27 7.6.3
terapi/ cairan intravena?

Apa saja indikator klinis yang ditetapkan (sasaran

28 mutu?) Bagaimana pemantauan dan hasil capaiannya? 7.6.4
Apa tindak lanjutnya?

Bagaimana tata cara menghadapi keluhan/complaint

29 7.6.5
pasien? Bagaimana analisa dan tindak lanjutnya?

Apakah tersedia SK Kewajiban penulisan lengkap

30 Rekam Medis? Bagaimana memastikan rekam medis 7.6.6
ditulis secara lengkap?

Bagaimana mekanisme untuk memastikan bahwa

petugas tidak melakukan pengulangan pemeriksaan,
31 tindakan dan terapi kepada pasien? (SK dan SOP 7.6.6
Layanan Klinis yang menjamin kesinambungan
layanan?)

Apakah tersedia pelayanan pemberian anastesi/sedasi

di Poli tsb? Jika tersedia, sebutkan jenis anastesi/sedasi
32 yang tersedia dan siapa saja yang berhak memberikan 7.7.1
anastesi/sedasi kepada pasien? Bagaimana monitoring
pasien selama dilakukan anastesi/sedasi?

JAKARTA EYE CENTER

 Apakah terdapat tindakan pembedahan di Poli tsb?
Bagaimana prosedur pembedah yang dilakukan?
33 7.7.2
Bagaimana monitoring kondisi pasien selama dilakukan
pembedahan?

Apa saja edukasi yang diberikan kepada pasien &

keluarga sebelum dilakukan pembedahan? Apakah ada
34 7.7.2
Informed Consent? Apakah seluruh kegiatan dicatat
lengkap dalam rekam medis pasien?

Bagaimana tata cara pemberian informasi/edukasi

35 kepada pasien dan keluarga? Informasi apa saja yang 7.8.1
harus disampaikan?

36 Apakah tersedia media edukasi di poli tsb? Sebutkan? 7.8.1

Bagaimana memastikan keefektifan edukasi yang

disampaikan? (respon pasien terhadap pemberian
37 7.8.1
edukasi) Apakah seluruh kegiatan didokumentasikan
lengkap dalam rekam medis pasien?

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi

JAKARTA EYE CENTER

STATUS

JAKARTA EYE CENTER

JAKARTA EYE CENTER
JAKARTA EYE CENTER
 No Form :
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli :
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR
PENILAIAN

1 Sebutkan 10 diagnosa terbanyak di Poli 24 jam 7.2.1

2 SOP apa saja yang tersedia di Poli 24 jam ? 7.2.1

Bagaimana cara melaksanakan pengkajian awal klinis

3 7.2.1
terhadap pasien di Poli 24 jam ?

4 Bagaimana pembagian jadwal petugas Poli 24 jam? 7.2.1

Sebutkan persyaratan kompetensi petugas Poli 24 jam ?

5 7.2.1
(Dr & Perawat)

Dalam proses pengkajian awal klinis pasien, informasi apa

6 saja yang harus diperoleh petugas untuk mendapatkan 7.2.2
data secara lengkap?

Bagaimana proses pemilihan pasien yang membutuhkan

7 7.2.3
kebutuhan mendesak/pasien terlihat kesakitan?

Apabila terjadi perubahan kondisi pasien (tiba-tiba pasien

8 mengalami kondisi darurat) bagaimana alur penanganan 7.2.3
pasien tersebut ?

Bagaimana proses stabilisasi pasien dengan kondisi

9 kedaruratan? Adakah proses monitoring terhadap kondisi 7.2.3
pasien?

10 Apakah tersedia tim interprofesi di Puskesmas? 7.3.1

Bagaimana mekanisme pendelegasian wewenang yang

11 7.3.1
berlaku di Puskesmas Kecamatan ….?

Apakah alat kesehatan dipantau, dipelihara dan dilakukan

7.3.2
kalibrasi ?

Alat -alat apa saja yang harus disterilisasi? Bagaimana

7.3.2
tata cara sterilisasi alat ?

Bagaimana mekanisme jika terjadi kerusakan alat di poli ? 7.3.2

Bagaimana mekanisme jika diperlukan penanganan

secara Tim?
7.4.1

JAKARTA EYE CENTER

Bagaimana memastikan kesesuaian Diganosa dengan
terapi yang diberikan?
7.4.1

Bagaimana mekanisme jika pasien memilih petugas

tertentu? Apakah tersedia SK Hak dan Kewajiban Pasien?
7.4.2

Apakah penulisan Rekam Medis lengkap? (SOAP) & (KIE)

7.4.3

Edukasi apa saja yang disampaiakan kepada pasien?

Apakah resiko dan efek samping pengobatan dijelaskan ?
(SOP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien Poli?)
7.4.3

Bagaimana alur pemberian Informed Conscent &

bagaimana jika pasien menolak
tindakan/pengobatan/rujukan? Apa saja informasi yang
diberikan sebelum pasien memberikan persetujuan atau
melakukan penolakan?
7.4.3 & 7.6.7

Apakah informed conscent dievaluasi? Berapa lama

sekali?
7.4.3
Bagaimana alur penanganan pasien rujukan? Apa saja isi
resume pasien yang akan dirujuk? Bagaimana persiapan
pasien rujukan? Apakah tersedia daftar rumah sakit
rujukan? 7.5.1 & 7.5.3

Edukasi apa saja yang disampaikan kepada pasien dan

kelurga ketika akan dirujuk? Apakah ada MOU dengan RS
Rujukan?
7.5.2
Siapa saja petugas yang boleh mendampingi proses
rujukan? Bagaimana monitoring pasien selama dirujuk?
Adakah bukti serah terima pasien dengan fasilitas
rujukan? 7.5.4

Apakah tersedia Pedoman/Sop Layanan Klinis? Periksa

status Rekam Medis Pasien?
7.6.1

Apa saja kasus gawat darurat yang dapat ditangani di

Poli? Dan bagaimana penanganannya?
7.6.2

Bagaimana penanganan pasien beresiko tinggi? Adakah

prosedur kewaspadaan universal?
7.6.2

Bagaimana penanganan pasien yang mendapatkan

terapi/ cairan intravena?
7.6.3

Apa saja indikator klinis yang ditetapkan (sasaran mutu?)

Bagaimana pemantauan dan hasil capaiannya? Apa
tindak lanjutnya?
7.6.4

Bagaimana tata cara menghadapi keluhan/complaint

pasien? Bagaimana analisa dan tindak lanjutnya?
7.6.5

Apakah tersedia SK Kewajiban penulisan lengkap Rekam

Medis? Bagaimana memastikan rekam medis ditulis
secara lengkap?
7.6.6

Bagaimana mekanisme untuk memastikan bahwa petugas

tidak melakukan pengulangan pemeriksaan, tindakan dan
terapi kepada pasien? (SK dan SOP Layanan Klinis yang
menjamin kesinambungan layanan?)
7.6.6

JAKARTA EYE CENTER

Apakah tersedia pelayanan pemberian anastesi/sedasi di
Poli tsb? Jika tersedia, sebutkan jenis anastesi/sedasi
yang tersedia dan siapa saja yang berhak memberikan
anastesi/sedasi kepada pasien? Bagaimana monitoring
pasien selama dilakukan anastesi/sedasi?
7.7.1
Apakah terdapat tindakan pembedahan di Poli tsb?
Bagaimana prosedur pembedah yang dilakukan?
Bagaimana monitoring kondisi pasien selama dilakukan
pembedahan? 7.7.2
Apa saja edukasi yang diberikan kepada pasien &
keluarga sebelum dilakukan pembedahan? Apakah ada
Informed Consent? Apakah seluruh kegiatan dicatat
lengkap dalam rekam medis pasien? 7.7.2

Bagaimana tata cara pemberian informasi/edukasi kepada

pasien dan keluarga? Informasi apa saja yang harus
disampaikan?
7.8.1

Apakah tersedia media edukasi di poli tsb? Sebutkan?

7.8.1
Bagaimana memastikan keefektifan edukasi yang
disampaikan? (respon pasien terhadap pemberian
edukasi) Apakah seluruh kegiatan didokumentasikan
lengkap dalam rekam medis pasien? 7.8.1

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi

JAKARTA EYE CENTER

STATUS

JAKARTA EYE CENTER

JAKARTA EYE CENTER
JAKARTA EYE CENTER
 No Form :
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Laboratorium
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR
PENILAIAN

Apakah jenis-jenis pemeriksaan Laboratorium? Adakah

1 8.1.1
SK dan SOP nya?

Bagaimana pola ketenagaan, standar kompetensi petugas

2 lab & petugas yang berhak melakukan intepretasi hasil? 8.1.1
Bagaimana ketentuan jam buka pelayanan?

Bagaimana prosedur pemeriksaan Laboratorium?

3 8.1.2
Bagaimana memantau pelaksaan pemeriksaan lab?

Bagaimana memantau ketepatan waktu penyerahan hasil

4 8.1.2
Lab? Bagaimana analisa dan tindak lanjutnya?

Apakah tersedia pelayanan Lab 24 jam? Bagaimana

5 8.1.2
penanganan pemeriksaan lab diluar jam kerja?

Bagaimana penanganan pemeriksaan Lab pada pasien

yang beresiko tinggi? Apakah tersedia prosedur
6 kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas? Apakah 8.1.2
petugas melaksanakan prosedur tsb, termasuk kepatuhan
penggunaan APD!

Bagaimana prosedur pengelolaan reagen? Pengelolaan

7 bahan berbahaya dan beracun, serta pengelolaan limbah 8.1.2
hasil pemeriksaan laboratorium?

Apakah tersedia SK penyampaian hasil lab, dan

penyampaian hasil lab Cito? Bagaimana prosedur
8 8.1.3
penyampaian hasil pemeriksaan Lab Cito? Apakah di
pantau, dilakukan analisa dan tindak lanjutnya?

Bagaimana prosedur penyampaian hasil Lab yang Kritis?

9 Apakah ada penetapan nilai ambang kritis? Apakah nilai 8.1.4
ambang kritis tsb dicatat dalam rekam medis?

Apa saja jenis reagensia esensial dan bahan lain yang

tersedia? Bagaimana penetuan stock minimum sebelum
10 proses order reagen? Bagaimana prosedur penyimpanan 8.1.5
reagen dan panduan untuk evaluasi reagensia?
Bagaimana prosedur pelabelan reagen?

Apakah rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

11 pemeriksaan laboratorium sudah ditetapkan? Bagaimana 8.1.6
evaluasi rentang nilai yang ditetapkan?

Bagaimana prosedur pengendalian mutu Lab, prosedur

kalibrasi dan validasi instrumen Lab? Bagaimana prosedur
12 8.1.7
penanganan jika terjadi penyimpangan hasil kalibrasi dan
validasi instrumen ?

Bagaimana mekanisme rujukan pemeriksaan lab yang

13 tidak tersedia? Bagaimana hasil PMI dan PME ? Dan 8.1.7
tindak lanjutnya?

Bagaimana Kerangka acuan program

14 keselamatan/keamanan laboratorium, bagiamana 8.1.8
pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden?

JAKARTA EYE CENTER

 Bagaimana penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya Lab? Bagaimana orientasi prosedur dan
15
praktik keselamatan/keamanan kerja petugas Lab? Bukti
diklat bagi alat baru? 8.1.8

16

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi

JAKARTA EYE CENTER

STATUS

JAKARTA EYE CENTER

JAKARTA EYE CENTER
 No Form :
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Farmasi
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR
PENILAIAN

Bagaimana prosedur penilaian, pengendalian, penyediaan

1 8.2.1
obat dan penggunaan obat di Puskesmas?

Apakah sudah ditetapkan penanggung jawab pelayanan

2 8.2.1
obat? Apakah ada SK tentang pelayanan obat 24 jam?

Apakah formularium puskesmas sudah ditetapkan?

3 Bagaimana evaluasi kesesuaian persepan terhadap 8.2.1
formularium?

SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi

4 8.2.2
resep dan petugas yang menyediakan obat?

Bagaimana Kebijakan dan Prosedur peresepan,

5 pemesanan, dan pengelolaan obat ? Bagaimana 8.2.2
memastikan tidak ada obat kadaluarsa yang diberikan?

Bagaimana SK dan SOP peresepan psikotropika dan

6 narkotika, prosedur pengawasan dan pengendalian 8.2.2
penggunaan psikotropika dan narkotika?

Bagaimana SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa

7 8.2.2
sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)?

8 Bagaiaman prosedur penyimpanan obat? 8.2.3

Bagaimana prosedur pemberian obat dan pemberian

informasi obat kepada pasien dan pelabelan obat?
9 8.2.3
Petunjuk penggunaan obat dan penyimpanan obat
dirumah?

Bagaimana SK dan SOP penanganan obat

10 8.2.3
kedaluwarsa/rusak?

Bagaimana prosedur pencatatan, pemantauan, pelaporan

11 efek samping obat, dan kejadian KTD ?, Bagaimana 8.2.4
tindak lanjutnya?

Bagaimana prosedur identifikasi dan pelaporan kesalahan

12 pemberian obat dan KNC? Apakah telah ditetapkan 8.2.5
Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan?

Bagaimana SK dan SOP penyediaan, penyimpanan,

13 monitoring obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat 8.2.6
emergensi di unit pelayanan ?

14

JAKARTA EYE CENTER

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi

JAKARTA EYE CENTER

STATUS

JAKARTA EYE CENTER

 No Form :
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Loket dan Rekam medis
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR
PENILAIAN
Loket :

Bagaimana prosedur pendaftaran pasien? Adakah alur

1 7.1.1
pendaftaran pasien?

Bagaimana mekanisme untuk menilai kepuasan

2 pelanggan loket? Adakah form survei pasien? Bagaimana 7.1.1
hasil kepuasan pelanggan dan tindak lanjutnya?

Bagaimana pelaksanaan pendaftaran yang menunjukkan

3 upaya menjamin keselamatan/ mencegah terjadinya 7.1.1
kesalahan? SOP Identifikasi pasien?

Apa saja media informasi yang tersedia di Pendaftaran?

Bagaimana prosedur penyampaian informasi,
4 7.1.2
ketersediaan informasi di Pendaftaran? Apakah tersedia
informasi tentang fasilitas tempat rujukan?

Apakah tersedia informasi tentang hak dan kewajiban

5 7.1.3
pasien, apa bukti pemberian informasi tsb?

Apa Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan?

Apakah dilakukan pemntauan terhadap kesesuaian
6 7.1.3
terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan
serta pelatihan yang diikuti?

Bagaimana Prosedur koordinasi dan komunikasi antara

pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal
7 7.1.3
SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien, SOP
rujukan Internal pasien?)

Apakah tersedia Brosur, papan pengumuman tentang

8 7.1.4
jenis dan jadwal pelayanan Puskesmas ?

Apakah tersedia Hasil identifikasi hambatan bahasa,

9 budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain. Adakah 7.1.5
bukti untuk mengatasi hal tsb?

Rekam Medis :

Apakah tersedia SK tentang standarisasi kode klasifikasi

10 diagnosis dan terminologi yang digunakan di Puskesmas? 8.4.1
Apakah ada pembakuan singkatan?

Bagaimana pelaksanaan SK dan SOP tentang akses

11 terhadap rekam medis, dan bukti sosialisasi kepada 8.4.2
karyawan tentang pembatasan akses tsb?

Apakah tersedia SK tentang pelayanan rekam medis

memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
12 8.4.3
dokumentasi rekam medis serta penyimpanan dan masa
retensi rekam medis?

Apa saja isi rekam medis? Bagaimana Bukti pelaksanaan

13 penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, 8.4.4
hasil dan tindak lanjutnya?

Bagaimana prosedur untuk menjaga kerahasiaan rekam

14 8.4.4
medis?

JAKARTA EYE CENTER

15

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi

JAKARTA EYE CENTER

STATUS

JAKARTA EYE CENTER

JAKARTA EYE CENTER
 No Form :
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Perencanaan dan Tata Usaha
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN
Perencanaan

Apakah jenis-jenis pelayanan telah ditetapkan? Media apa

1 yang digunakan untuk menginformaskan jenis-jenis 1.1.1 & 1.2.1
pelayanan yang disediakan?

Apakah kebutuhan masyarakat telah diidentifikasi?

Bagaimana proses penyusunan RUK dan RPK
2 1.1.1
Puskesmas? Perlihatkan dokumen RUK dan RPK, apakah
selaras dengan kebutuhan masyarakat?

Kapan pelaksanaan Rapat Perencanaan? Apakah dalam

3 dokumen Perencanaan (Renstra)? Memuat Visi, Misi, 1.1.1
tujuan Puskesmas?

Bagaimana cara untuk memperoleh umpan balik dari

pengguna Puskesmas? Apakah ada SOP identifikasi
4 kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat? 1.1.2 & 4.1.2
Tunjukan dokumen bukti respon terhadap umpan balik
dari masyarakat?

Apakah peluang perbaikan telah diidentifikasi dan

dilakukan tindak lanjutnya?Perlihatkan Bukti-bukti inovasi
5 1.1.3 & 4.1.3
perbaikan program/pelayanan di Puskesmas?Hasil-hasil
perbaikan program/pelayanan?

Apakah dokumen RUK, RPK sesuai dengan Renstra

6 Puskesmas, Standar Pelayanan Minimal dan Pedoman 1.1.4
Perencanaan Tingkat Puskesmas?

Apakah tersedia SK dan SOP tentang Monitoring? Apakah

Indikator Prioritas telah ditetapkan? Perlihatkan bukti
7 1.1.5 & 5.2.3
pertemuan Minlok? Berdasarkan hasil monitoring
Kegiatan apa saja yang mengalami perubahan kegiatan?

Perlihatkan bukti pemberian informasi lintas program dan

lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi,
8 1.2.2
dan kegiatan puskesmas? Bagaimana evaluasi & tindak
lanjut terhadap penyampaian informasi tersebut?

Apakah kemudahan akses Puskesmas telah dievaluasi?

Bagaimana hasilnya? Komunikasi apa yang dilakukan
9 1.2.3 & 4.2.3
untuk memfasilitasi kemudahan akses terhadap
puskesmas ?

Bagaimana prosedur (SOP) koordinasi dan integrasi

10 penyelenggaraan program dan penyelenggaraan 1.2.4
pelayanan?

Bagaimana Prosedur (SOP) tentang kajian dan tindak

lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam
11 penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas? 1.2.4
Masalah apa yang terjadi dan bagaimana tindak
lanjutnya?

Bagaimana proses pelaksanaan konsultasi antara

1.2.5 (5.1.4
12 pelaksana dan pimpinan atau penanggung jawab
& 5.2.3)
program/pelayanan

JAKARTA EYE CENTER

 SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-
13 masing UKM Puskesmas,OP tentang penyelenggaraan 1.2.5
pelayanan klinis, SOP tentang tertib administrasi

Bagaimana prosedur untuk memerima keluhan dan

14 umpan balik dari pengguna pelayanan, apa analisa tindak 1.2.6
lanjut dan evaluasi nya?

Media komunikasi apa yang disediakan untuk menerima

15 1.2.6
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan

SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung

jawab? Bagaimana Kebijakan Perencanaan Puskesmas?
16
Indikator apa yang ditetapkan untuk menilai kinerja dan
bagaimana pelaksanaan monitoringnya?
1.3.1

Bagaimana hasil penialian kinerja? Apakah hasil penilaian

17
tersebut telah didistribusikan?
1.3.2
Bagaimana hasil membandingkan kinerja dengan
Puskesmas lain, apa tindak lanjut yang dilakukan? Apakah
18 hasil penillaian kinerja digunakan untuk menyusun RUK?
Tunjukan bukti serah terima laporan penilaian kinerja ke
Sudin Setempat? 1.3.2
Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi

JAKARTA EYE CENTER

 No Form :
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Tata Kelola Sarana Prasarana
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN
Persyaratan Bangunan, Ruangan dan Sarpras

Apakah ada Bukti izin operasional puskesmas ? Denah

Puskesmas apakah mengakomodasi kepentingan 2.1.1 & 2.1.3
penyandang disabilitas dan lansia?

Apakah tersedia Jadwal pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan pemeliharaan :sumber air bersih, instalasi
sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem
pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan 2.1.4
kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar,
selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana
lain sesuai dengan kebutuhan.

Perlihatkan bukti pelaksanaan monitoring, hasil

monitoring,Bukti tindak lanjut monitoring pelaksanaan 2.1.4
kegiatan pemeliharaan seluruh sistem tersebut ?

Persyaratan Peralatan

Apakah tersedia daftar inventaris peralatan medis dan

non medis? Bagaimana Jadwal pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan pemeliharaan? Perlihatkan Bukti
2.1.5
pelaksanaan monitoring terhadap pemeliharaan dan
monitoring terhadap fungsi alat medis dan non medis?
Bagaimana hasil monitoring dan Tindak Lanjutnya?

Apakah ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,

jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi? Perlihatkan 2.1.5
Bukti izin peralatan? (Genset, IPAL)

Ketenagaan Puskesmas

Apakah ada profil kepegawaian Kepala Puskesmas:

2.2.1 & 2.2.2
kepala puskesmas dan Tenaga lainnya di Puskesmas ?

Bagaiaman persyaratan kompetensi untuk tiap jenis

2.2.1
tenaga yang ada?

Perlihatkan uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada?

Bagaimana pelaksanaan evaluasi uraian tugas?
Perlihatkan bukti evaluasi uraian tugas? Bukti berupa 2.2.1 & 2.3.2
surat izin sesuai yang dipersyaratkan profesi (SIP/STR)
?

Adakah pola ketenagaan (Anjab dan ABK) Bagaimana

Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
2.2.2
persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut nya?

Pengorganisasian Puskesmas

Apakah tersedia Stuktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Kepala Dinas? Bagiamana
pelaksanaan evaluasi terhadap struktur organisasi
Puskesmas dan bagaimana tindak lanjutnya? Apakah
2.3.1 & 2.3.2
ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
Penanggung jawab program Puskesmas Bagimana
mekanisme komunikasi dan koordinasi di lingkungan
Puskesmas?

JAKARTA EYE CENTER

Bagiamana rencana pengembangan kompetensi
Kepala Puskesmas, dan seluruh karyawan.
2.3.3
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update

Bagaimana Bukti pelaksanaan rencana pengembangan

kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb). Bukti 2.3.4
evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan?

Apakah tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru?
2.3.5

Bagaimana Kerangka acuan program orientasi, bukti

pelaksanaan kegiatan orientasi? Bagiamana prosedur 2.3.5
untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan?

Pengelolaan Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan

tata nilai Puskesmas? SOP tentang Komunikasi visi, 2.3.6
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas?

SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan

Puskesmas. Bukti Pelaksanaan Peninjauan Kembali?
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan 2.3.6
penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas?

Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan

oleh kepala Puskesmas kepada penanggung jawab,
2.3.7
penanggung jawab pada pelaksana, baik melalui rapat
pertemuan maupun kegiatan konsultatif ?

SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.Struktur

Organisasi tiap Program? SOP pencatatan dan 2.3.7
pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan.

SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan

maupun pelaksanaan program Puskesmas.SOP
komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat 2.3.8
tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas.

SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, instrumen

2.3.9
penilaian akuntabilitas para penanggung jawab

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

2.3.9
pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas

SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada

Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas 2.3.9
untuk perbaikan kinerja?

Apakah Minilokakarya dilaksanakan rutin setiap bulan

dan tiga bulanan? Jelaskan peran lintas sektoral dalam 2.3.10
mendukung upaya Puskesmas?

Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman

Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan 2.3.11
Penyelenggaraan Program

Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk

2.3.11
masing-masing Upaya Puskesmas

SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

Puskesmas, SK, Pedoman, dan SOP pengendalian 2.3.11
dokumen dan SOP pengendalian rekaman

Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka

2.3.11
acuan, dan SOP.

JAKARTA EYE CENTER

SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang komunikasi
internal ? Bukti pelaksanaan komunikasi internal? Bukti 2.3.12
Tindak Lanjut yang dilakukan?

Bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan

Puskesmas terhadap lingkungan. SK Kepala
Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko.
2.3.13
Panduan manajemen risiko. Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd
lingkungan dan pencegahannya?

Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan.

Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab
2.3.13
tiap kegiatan pembinaan. Rekam kegiatan pelaksanaan
pembinaan jaringan dan jejaring serta Tindak Lanjutnya
?

Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

sasaran program dan pasien pengguna pelayanan 2.4.1
Puskesmas.

Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran

2.4.1
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak

2.4.1
dan kewajiban pengguna.

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang

2.4.2
peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan

Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi,

2.4.2
tata nilai dan tujuan Puskesmas

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi

JAKARTA EYE CENTER

 No Form :
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Keuangan
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN
Keuangan
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
1 2.3.15
keuangan.

2 Panduan penggunaan anggaran. 2.3.15

3 Panduan pembukuan anggaran. 2.3.15

Dokumen Eksternal : Pedoman Pengelolaan Keuangan

4 (sesuai dengan dana yang tersedia di Puskesmas, 2.3.15
misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).

5 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan. 2.3.15

6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan. 2.3.15

Dokumen rencana anggaran, dokumen proses

7 2.3.16
pengelolaan keuangan.

8 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan. 2.3.16

9 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan. 2.3.16

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi

JAKARTA EYE CENTER

 No Form :
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Data dan Infromasi
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN
Data dan Informasi

SK Kepala Puskesmas tenatang data dan informasi

apa saja yang harus ada di Puskesmas (lihat pada
1 2.3.17
pokok pikiran). SK pengelola informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab.

SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving

2 2.3.17
(pencarian kembali) data.

SOP analisis data dan SOP pelaporan dan distribusi

3 2.3.17
informasi.

Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan

4 2.3.17
informasi.

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi

JAKARTA EYE CENTER

 No Form :
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Pengadaan
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN
Pengadaan

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan

1 kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, 2.5.1
SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan

2 pihak ketiga. Dokumen Eksternal : Peraturan 2.5.1
Presiden No 70/2012
Kejelasan indikator dan standar kinerja yang
3 dituangkan dalam dokumen kontrak atau perjanjian 2.5.2
kerja sama

Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga

4 2.5.2
berdasar kontrak atau perjanjian kerjasama

5 Bukti tindak lanjut hasil monitoring 2.5.2.

Bagaimana Prosedur Pengadaan Barang dan Jasa?

6 Baik melalui Penunjukan langsung atau e-
catalouge ?

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi

JAKARTA EYE CENTER

 No Form :
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Pemeliharaan
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN
Pemeliharaan

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

2.6.1
barang.

Daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas 2.6.1

Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

2.6.1
program pemeliharaan.

Dokumen Eksternal : Peraturan tentang pengelolaan

2.6.1
barang dan bahan berbahaya.

SK penanggung jawab kebersihan lingkungan

2.6.1
Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan.

SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja

2.6.1
perawatan kendaraan.

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang

2.6.1
inventaris.

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi

JAKARTA EYE CENTER

 No: MTG/MR/CM-04
Revisi : 00

CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : Tim Mutu
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR STATUS
PENILAIAN
Mutu

SK penanggung jawab manajemen mutu 3.1.1

Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab

3.1.1
penanggung jawab manajemen mutu.

Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. 3.1.1

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu. 3.1.1

Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama

seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu 3.1.2
dan kinerja (pernyataan tertulis, foto).

Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu

3.1.2
dan kinerja puskesmas.

Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,

3.1.2
notulen tinjauan manajemen.

SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil

3.1.2
pertemuan dan rekomendasi, serta Tindak lanjutnya

Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-

3.1.3
masing.

Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan

adanya penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak
3.1.3
terkait untuk perbaikan. Rencana program perbaikan
mutu, dan bukti pelaksanaan.

Laporan kinerja, Analisis data kinerja. 3.1.4

SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal.

Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit 3.1.4
internal.

Laporan hasil audit internal.Laporan tindak lanjut

temuan audit internal. Adakah permasalahan yang 3.1.4
tidak dapat ditangani oleh Internal puskesmas?

SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang

3.1.5
kinerja Puskesmas.

Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum

pemberdayaan masyarakat. Analisis dan tindak lanjut 3.1.5
terhadap asupan.

JAKARTA EYE CENTER

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator
mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil
3.1.6
pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik.

SOP Tindakan Koreksi dan Prevensi? Bukti

pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak 3.1.6
sesuai.

Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji

banding).Instrumen Kaji Banding, Analisis dan 3.1.7
Rencana tindak lanjut kaji banding.

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi

JAKARTA EYE CENTER

 CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli :
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN
PENILAIAN

Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan 411
sasaran kegiatan.

Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala

411
Puskesmas.

Sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, lintas

411,422
program, dan lintas sektor.

Umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan

untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-
412
perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan
UKM Puskesmas.
Identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan,
413
perubahan regulasi, dsb.
Identifikasi peluang inovatif untuk perbaikan kegiatan
UKM Puskesmas untuk mengatasi masalah dan 413
perkembangan.
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 423
monitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat
sasaran dan sesuai dengan tempat yang 424
direncanakan.

Evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan

424
sasaran dan tempat pelaksanaan.

Hasil identifikasi masalah dan hambatan

425
pelaksanaan kegiatan UKM.
media komunikasi untuk menangkap keluhan
425
masyarakat/sasaran.
menetapkan indikator dan target pencapaian
431
berdasarkan pedoman/acuan.
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian
431
kegiatan UKM.
SK penetapan Penanggung
Penanggungjawab jawab UKM.
UKM Puskesmas melakukan 511
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan 514
kegiatan.
komunikasi dan koordinasiterjadinya
identifikasi kemungkinan lintas program dan lintas
risiko terhadap 514
sektor.
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan 515
Rencana
kegiatan. upaya pencegahan risiko dan minimalisasis 515
risiko
Rencanadengan
untukbukti
tahunpelaksanaan.
mendatang terintegrasi dalam
521
RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam
521
RPK Puskesmas.
Kajian kebutuhan masyarakat (community health
522
analysis) dilakukan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
523
monitoring pelaksanaan kegiatan.

Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM

Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 531
Puskesmas.
Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung 533
jawab dan pelaksana.

Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-

541
masing.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

562
kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.

. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

563
sedikit dua kali setahun

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian 611
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan

613
saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.

Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
614
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.

. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji 616
banding.
Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi
 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00

ST AUDIT MUTU INTERNAL

KESMAS KECAMATAN …………….

BUKTI TELUSUR STATUS

 CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli :
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN
PENILAIAN
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
421
dengan rencana.
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan
421
kepada sasaran.
Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
421
pelaksanaan kegiatan.
SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti
423
perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan
jadwal).

Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang

metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, 423
dan tindak lanjutnya.

Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh

531
Kepala Puskesmas.

Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam

521
RUK Puskesmas.

Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam

521
RPK Puskesmas.
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
551
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling
563
sedikit dua kali setahun

Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan

613
saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi
 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00

ST AUDIT MUTU INTERNAL

KESMAS KECAMATAN …………….

BUKTI TELUSUR STATUS

 CEKLIST AUDIT MUTU INTERNAL
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN …………….

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli :
Auditee :
Auditor :

ELEMEN
NO PERTANYAAN
PENILAIAN

Status
NC : Not Confirmed
OBS : Observasi
 No : MTG/MR/CM-04
Revisi : 00

ST AUDIT MUTU INTERNAL

KESMAS KECAMATAN …………….

BUKTI TELUSUR STATUS