FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama THERESIA MARIA FOUDUBUN, SKM 1 Nama MARIA MAGDALENA LASSA
2 NIP 19701003 199003 2 005 2 NIP 19811111 200701 2 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk. I II/d
4 Jabatan Kepala Puskesmas Ibra 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Ibra 5 Unit Kerja Puskesmas Ibra
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Pengakajian Keperawtan Berupa Pengkajian Dasar pada keluarga 0,003 3 1000 Laporan 100 12 Bulan -
2 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisa Sederhana Pada Individu 0,001 1000 1000 Rumusan 100 12 Bulan -
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada Individu 0,001 1100 1100 Rencana 100 12 Bulan -
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Pada Kategori I 0,001 900 900 Tindakan 100 12 Bulan -
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Pada Kategori II 0,001 800 800 Tindakan 100 12 Bulan -
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Pada Kategori III 0,002 1400 700 Tindakan 100 12 Bulan -
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Pada Kategori IV 0,003 1800 600 Tindakan 100 12 Bulan -
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I 0,001 600 600 Tindakan 100 12 Bulan -
9 Melakukan Penyuluhan Menyusun Program Penyuluhan Dengan Metode Sederhana 0,003 2100 700 Program 100 12 Bulan -
10 Melakukan Penyuluhan Kepada Keluarga 0,01 #VALUE! 700 Kegiatan 100 12 Bulan -
11 Melaksanakan Tugas Limpah 0,003 750 250 Kali 100 12 Bulan -
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada Individu 0,003 600 200 Kali 100 12 Bulan -
13 Menyelenggarakan Pelatihan Kader Dengan Membimbing Kader di Lapangan 0,006 1200 200 Kegiatan 100 12 Bulan -
14 Tugas di Daerah Terpencil 2 6 3 Tahun 100 12 Bulan -
15 Tugas kunjungan pembinaan Keluarga/kelompok/masyarakat didaerah sulit transportasi 0.25 0.75 3 Tahun 100 12 Bulan -
16 bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai penanggung jawab UKS 0.5 1.5 3 Tahun 100 12 Bulan -
TUGAS PENUNJANG
17 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll) 0.25 0.25 1 Tahun 100 12 Bulan -
18 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat Tingkat Propinsi/Kabupaten Kota, Anggota Aktif 0,35 #VALUE! 1 Setiap Tahun 100 12 Bulan -

31.1

Langgur, 01 Januari 2019

 Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ny. Th. M. Foudubun, SKM Maria Magdalena Lassa

19701003 199003 2 005 19811111 200701 2 009
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mut AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
u
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Melaksanakan Pengakajian Keperawtan Berupa Pengkajian Dasar pada keluarga 3 1000 Laporan 100 12 Bulan 0 3 1000 Laporan 88 12 Bulan -

2 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisa Sederhana Pada Individu 1 1000 Rumusan 100 12 Bulan 0 1 1000 Rumusan 87 12 Bulan -

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada Individu 1.1 1100 Rencana 100 12 Bulan 0 1.1 1100 Rencana 87 12 Bulan -

4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Pada Kategori I 0.9 900 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.9 900 Tindakan 88 12 Bulan -

5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Pada Kategori II 0.8 800 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.8 800 Tindakan 88 12 Bulan -

6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Pada Kategori III 1.4 700 Tindakan 100 12 Bulan 0 1.4 700 Tindakan 87 12 Bulan -

7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Pada Kategori IV 1.8 600 Tindakan 100 12 Bulan 0 1.8 600 Tindakan 88 12 Bulan -

8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I 0.6 600 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.6 600 Tindakan 88 12 Bulan -

9 Melakukan Penyuluhan Menyusun Program Penyuluhan Dengan Metode Sederhana 2.1 700 Program 100 12 Bulan 0 2.1 700 Program 88 12 Bulan -

10 Melakukan Penyuluhan Kepada Keluarga 7 700 Kegiatan 100 12 Bulan 0 7 700 Kegiatan 88 12 Bulan -

11 Melaksanakan Tugas Limpah 0.75 250 Kali 100 12 Bulan 0 0.75 250 Kali 87 12 Bulan -

12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada Individu 0.6 200 Kali 100 12 Bulan 0 0.6 200 Kali 87 12 Bulan -

13 Menyelenggarakan Pelatihan Kader Dengan Membimbing Kader di Lapangan 1.2 200 Kali 100 12 Bulan 0 1.2 200 Kali 88 12 Bulan -

14 Tugas di Daerah Terpencil 6 3 Tahun 100 12 Bulan 0 6 3 Tahun 87 12 Bulan -

15 Tugas kunjungan pembinaan Keluarga/kelompok/masyarakat didaerah sulit transportasi 0.75 3 Tahun 100 12 Bulan 0 0.75 3 Tahun 87 12 Bulan -

16 bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai penanggung jawab UKS 1.5 3 Tahun 100 12 Bulan 0 1.5 3 Tahun 88 12 Bulan -
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
Setiap
17 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll) 0.25 1 Setiap Tahun 100 12 Bulan 0 0.25 1 89 12 Bulan -
Tahun
Setiap
18 Menjadi Anggota Profesi Perawat Tingkat Kabupaten 0.35 1 Setiap Tahun 100 12 Bulan 0 0.35 1 89 12 Bulan -
Tahun
…….., 31 Desemb
Pejabat Pen

ELISABETH BOIE
19681226 19900
 CAPAIAN SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL

NILAI CAPAIAN
PENGHITUNGAN
SKP

13 14

264.00 88.00

263.00 87.67

263.00 87.67

264.00 88.00

264.00 88.00

263.00 87.67

264.00 88.00

264.00 88.00

264.00 88.00

264.00 88.00

263.00 87.67

263.00 87.67

264.00 88.00

263.00 87.67

263.00 87.67

264.00 88.00

265.00 88.33

265.00 88.33

87.91
…….., 31 Desember 20…..
Pejabat Penilai,

ELISABETH BOIESWARIN
19681226 199003 2 006
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desembe

1. YANG DINILAI

a. Nama MARIA MAGDALENA LASSA

9. DIBUAT TANGGAL, ………….. b. NIP 19811111 200701 2009

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk. I II/d

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

THERESIA MARIA FOUDUBUN, SKM e. Unit Organisasi Puskesmas Ibra

19701003 199003 2 005 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, ………… a. Nama THERESIA MARIA FOUDUBUN, SKM

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 19701003 199003 2 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / IIId

MARIA MAGDALENA LASSA d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Ibra

19811111 200701 2009 e. Unit Organisasi Puskesmas Ibra
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama dr.K.NOTANUBUN, M.Kes

b. NIP 19631016 199803 2 002

dr.K.NOTANUBUN, M.Kes c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda IV/c

19631016 199803 2 002 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Te

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tenggara
 PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

: Januari s/d 31 Desember 20....

YANG DINILAI

MARIA MAGDALENA LASSA

19811111 200701 2009

Pengatur Tk. I II/d

Perawat Pelaksana

Puskesmas Ibra

PEJABAT PENILAI

THERESIA MARIA FOUDUBUN, SKM

19701003 199003 2 005

Penata Tk. I / IIId

Kepala Puskesmas Ibra

Puskesmas Ibra

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr.K.NOTANUBUN, M.Kes

19631016 199803 2 002

Pembina Utama Muda IV/c

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tenggara

Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tenggara