SURAT PERMOHONAN

PEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal PTSP
Kab. Jombang
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ______________________________________________________

2. Nama Perusahaan : ______________________________________________________

3. Jabatan : ______________________________________________________

4. Nomor Induk Berusaha(NIB) : ______________________________________________________

5. No Telpon/HP : ______________________________________________________

6. Email /Username OSS : ______________________________________________________

7. Jenis Izin Yang diajukan : ______________________________________________________

8. Alamat Usaha : ______________________________________________________

_____________________________________________________
KO

UK
AH
US

NS
IZI

SA

TR
JA

KO

UK
AH
US

NS
IZI

SA

TR
JA

SI
N

SI
A
N

mengajukan permohonan persetujuan pemenuhan komitmen Izin

Komersial/Operasional beserta dokumen sebagai bahan pertimbangan terlampir yaitu ;
1. Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen IUJK;
2. Fotokopi KTP pelaku usaha;
3. Hasil Cetak NIB;
4. Hasil Cetak IUJK belum efektif;
5. Daftar Riwayat Hidup (DRH) / Curiculum Vitae Direktur/Penanggung Jawab BUJK
6. Surat Keterangan Domisili Perusahaan yang dikeluarkan Kepala Desa Domisili
BUJK dengan Mengetahui Camat Setempat;
7. Data Perusahaan/Company Profile;
 Surat Penyataan Direktur bukan PNS/TNI/POLRI bermaterai Rp. 6.000,-
 Neraca Keuangan Perusahaan;
 Foto Copy Ijazah Tenaga Ahli dan Penanggungjawab BUJK;
8. Akte Pendirian BUJK (notaris) dan Akta Perubahan (jika ada);
9. Perlengkapan Kantor (Foto kantor tampak depan, Foto Ruang Kantor, Foto
Peralatan/Perlengkapan Kantor, Gambar Situasi Denah Kantor, Foto Papan Nama
Perusahaan);
10. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah dilegalisasi oleh LPJK / Lembaga yang
Berwenang;
11. Data Personalia Perusahaan
 Foto Copy Sertifikat Keahlihan (SKA) dan/atau Sertifikat Ketrampilan (SKT) dari
Penanggungjawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah dilegalisir;
 Foto Copy Kartu Penanggungjawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang
dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri tenaga ahli/terampil dengan
Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJU-BU) yang telah dilegalisir
12. Data Peralatan Perusahaan dilengkapi Bukti Kepemilikan (disertai nota / kuitansi
pembelian)
13. Fotokopi bukti pembayaran Pajak Penghasilan (PPh) atas kontrak yang
diperolehnya dan menjadi kewajibannya (bagi yang sudah pernah berkontrak)
14. Fotokopi bukti kontrak yang telah selesai dikerjakan (bagi yang sudah pernah
berkontrak)
15. Data kepemilikan modal perusahaan (dalam prosentase)
16. Surat Kuasa jika pengurusan izin dikuasakan

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya dan kami

bertanggung jawab atas kebenaran dokumen persyaratan yang terlampir bersama
permohonan ini.

Jombang, ….……………….
Yang menyatakan

Materei Rp. 6000,-

…………………………….

*) Berkas rangkap 2 (1 Asli, 1 fotokopi)

 Lampiran 1 : Permohonan IUJK

CURICULUM VITAE DIREKTUR /

PENANGGUNG JAWAB BUJK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Alamat Lengkap :
:

4. No. Telp. :
5. Riwayat Pendidikan : (jenjang pendidikan, nama lembaga pendidikan, tahun lulus)
a. ...................................................
b. ...................................................
c. ...................................................
d. ...................................................
e. ...................................................
f. ...................................................
6. Kursus-kursus dibidang jasa konstruksi yang pernah diikuti
a. ...................................................
b. ...................................................
c. ...................................................
JAS
ULI

ON
RM

RM
OH

AN

AH

UK
KO
JAS

NS
US
FO

TR
ULI

PE

IZI
ON
RM

RM
OH

AN

AH

UK
KO
NS
US
FO

TR
PE

IZI
N

SI
RR

SI
d. ...................................................
e. ...................................................
f. ...................................................
7. Sertifikat keahlihan yang dimiliki (nomor sertifikat, lembaga yang mengeluarkan)
a. ...................................................
b. ...................................................
c. ...................................................
d. ...................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar serta tidak ada tekanan dari
pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila pernyataan saya ini
tidak benar, saya bersedia ditindak sesuai dengan hukum yang berlaku.

Jombang,.............................
..

Yang Menyatakan,

______________________
Tanda Tangan & Nama Jelas

*) coret salah satu

 Lampiran 10 : Permohonan IUJK

K O P PE R U SAHAAN

SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI TUGAS PENUH PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Sertifikat Keahlihan
- Dari :
- Tanggal :
- Nomor :
3. Alamat Lengkap :
:
4. No. Telp. :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bekerja sebagai Tenaga Ahli
(Pelaksana/Perencana/Pengawas) *) Tugas Penuh pada Perusahaan / Perorangan :

Nama Usaha :
Alamat :
:
Nomor Telepon :
JAS

Demikian pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenarnya dalam
ULI

ON
RM

RM
OH

AN

AH

UK
KO
JAS

NS
US
FO

TR
ULI

PE

IZI
ON
RM

RM
OH

AN

AH

UK
KO
NS
US
FO

TR
PE

IZI
N

AA

AA

SI
RR

SI
keadaan sehat dan sadar serta tidak ada tekanan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia ditindak sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Jombang,...............................

Yang Menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

______________________
Tanda Tangan & Nama Jelas

Bertanggung Jawab Atas Kebenaran

Pernyataan Tersebut

........................................................

____________________________
Tanda Tangan, Nama Jelas & Stempel Perusahaan
*) coret salah satu

PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

(PELAKSANA/PERENCANA/PENGAWAS)
NASIONAL

........................................................................................................
(nama perusahan)
Alamat ..................................................................................