SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Esa Hikmah Sari Waruwu

Tempat tanggal lahir : Tunyang,22 Desember 1995

Pendidikan terakhir : Dlll-Kebidanan

Alamat : Jl.Takengon-isak Kp,Paya jeget Kec,Pegasing Kab,Aceh Tengah

Dengan ini menyatakan sesungguhnya,bahwa saya tidak pernah dihukum penjara atau
kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum yang tetap,
karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia di tuntut dimuka
pengadilan serta bersedia menrima segala tindakan yang diambil oleh dinas kesehatan
kebupaten aceh tengah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Takengon, Maret 2019

Yang membuat pernyataan
s

ESA HIKMAH SARI WARUWU