FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien *

1 13-Mar-2019 1104126504550001
2 13-Mar-2019 1106145404810001
3 13-Mar-2019 1107024205590001
4 13-Mar-2019 1108176006930001
5 13-Mar-2019 1104124512780002
6 13-Mar-2019 1117054304870001
7 13-Mar-2019 1104124208800001
8 13-Mar-2019 1104124709870002
9 13-Mar-2019 1104125212800002
10 13-Mar-2019 1104125708840003
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

2-Mar-1998 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA

3-Mar-1977 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA
3-Apr-1978 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA
4-Apr-1977 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA
3-Mar-1978 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA
4-Mar-1979 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA
5-May-1980 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA
4-May-1981 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA
3-May-1982 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA
4-Apr-1984 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

PEDAGANG /
SD/SLTP MENIKAH
WIRASWASTA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
a Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang
Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
 IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan
Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara

TIDAK
149.00 42.00 77.00 166.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
155.00 46.00 89.00 307.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
140.00 57.00 94.00 290.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
169.00 87.00 88.00 233.00 TIDAK
DITEMUKAN
155.00 60.00 98.00 233.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
59.00 59.00 77.00 190.00 159.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
260.00 60.00 75.00 167.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
170.00 62.00 66.00 127.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
155.00 54.00 88.00 244.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
150.00 58.00 66.00 249.00 TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Benjolan Riwayat Hasil

Abnormal Pemeriksa Periksa Pap Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2
TP
DIAGNOSA

Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF
TIDAK TIDAK DITEMUKAN NEGATIF
ASMA BRONCHIALE
CEDERA AKIBAT DIGIGIT ULAR
CEDERA AKIBAT KEKERASAN
CEDERA AKIBAT KLL
CEDERA AKIBAT TENGGELAM
CEDERA AKIBAT TERBAKAR
CIDERA AKIBAT JATUH
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL