FORMAT PENDOKUMENTASIAN VARNEY ASUHAN KEBIDANAN

PERIODE ANTENATAL

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA KEHAMILAN

1. Kunjungan Pertama (32 Minggu)

Tanggal Pengkajian : 16-02-2016

Nama Pengkaji : Esa hikmah sari waruwu

Tempat Pengkaji : Rumah pasien

Jam Pengkajian : 09:30 Wib

a. Identifikasi Data

1) Data Subyektif

a. Identitas/Biodata

Nama Ibu : Ny.R Nama Suami : Tn.R

Umur : 35 Tahun Umur : 37 Tahun

Suku : Gayo Suku : Gayo

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Tani

Alamat :Mongal Alamat :Mongal

No.HP :082369166844

b. Status Kesehatan

1) Datang pada : Bidan praktek swasta (BPS)

2) Alasan Kunjungan : Ingin memeriksakan kehamilan

3) Keluhan-keluhan : Sakit pinggang

c. Riwayat menstruasi

1) Haid pertama : 14 Tahun

2) Siklus : 28 hari

3) Banyaknya : 3 x ganti duk

4) Dismenorhea : Tidak Ada

5) Teratur/Tidak : Teratur

6) Lamanya : 5 hari

7) Sifat darah : Kental

8) Keputihan : Tidak ada keputihan

d. Riwayat Kehamilan sekarang

1) Hari pertama Haid Terakhir (HPHT) : 27-06-2016

2) Taksiran Persalinan (TP) : 04-04-2016

3) Pergerakan anak dirasakan pertama kali pada usia Kehamin 20

minggu trimester 2

4) Pergerakan dalam 12 jam terakhir 10x/12 jam

5) Keluhan-keluhan Pada Trimester I : Mual Muntah, tidak nafsu

makan

Trimester II : Kaki bengkak, sakit pada

saat BAK

Trimester III : Sakit pinggang, sering BAK

6) Kekhawatiran : Merasa cemas karena

menghadapi persalinan

e. Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)

Ibu ada merasakan keluhan seperti merasa letih,rasa nyeri/panas waktu

BAK,pengeluaran cairan pervaginam berupa keputihan,oedema di kaki

 dan tidak ada merasakan keluhan seperti, mual muntah yang lama,nyeri

perut,panas menggigil,sakit kepala berat/terus menerus,penglihatan

kabur,dan nyeri,kemerahan,tegang pada tungkai.

f. Riwayat kehamilan yang lalu

Kehamilan Persalinan B
No Tahun Usia Jenis Jenis
Penyulit Tempat Penyulit
Kehamilan Persalinan kehamila
1. 2003 Tidak Hutting LK
9 Bln RSU Normal
ada
2. 2004 6 Bln Tidak Rumah Normal Tidak PR
Hamil 36 ada ada
ini minggu 3. 2005 9 Bln Tidak RSU Normal Tidak LK
ada ada
4. 2011 9 Bln Tidak RSU Normal Tidak LK
ada ada

BPM
1.

g. Pola sehari-hari

Tabel 3.1. pola sehari-hari

No Pola sehari-hari Sebelum hamil Saat hamil

1. Pola nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3 x sehari 3x sehari
Jenis makanan Nasi, sayur, lauk Nasi , sayur,lauk
Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

b. Minum
Frekuensi 2 liter /sehari 3 liter/hari
Jenis minum air mineral air mineral
 2. Pola eliminasi
a. BAK
Frekuensi 6 x /sehari 12x /sehari
b. BAB
Frekuensi 1 x /sehari 1x/sehari
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kuning Kuning

3. Pola istirahat dan tidur

a. Siang 2 jam 1 jam
b. Malam 8 jam 7 jam

4. Personal hygiene
a. Mandi 2 x sehari 2 x sehari
b. Gosok gigi 2 x sehari 2 x sehari
c. Keramas 2 hari sekali 2 hari sekali
d. Perawatan payudara Ada 2 x dalam Ada 2 x dalam
seminggu. seminggu
e. Perawatan vulva Ada, skerem Ada, skerem
dilakukan 1 x dalam dilakukan 1 x dalam
sebulan sebulan

5. Pola Aktifitas Menyapu,mencuci dan Saat hamil aktivitas

memasak sudah mulai
dikurangi

6. Pola seksual 3 x seminggu 2 x seminggu

h. Imunisasi TT

TT1 : Tidak ada dilakukan

TT2 : Tidak ada dilakukan

i. Kontrasepsi yang pernah digunakan suntik 3 bulan

 j. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita

Ibu tidak pernah menderita penyakit sistemik

k. Riwayat penyakit keluarga

Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti jantung,

ginjal, asma/TBC, hipertensi, diabetes, epilepsy dan penyakit lainnya

l. Riwayat sosial/ekonomi

1) Status perkawinan legal ada buku nikah

2) Usia ibu saat menikah 18 tahun dan suami berusia 20 tahun

3) Ibu dan keluarga menerima dengan senang hati kehamilan ini

4) Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami dan keluarga

5) Ibu tidak mempunyai kebiasaan merokok,memakan sirih,dan minum-

minuman keras

6) Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan dalam membantu

persalinan adalah diBPS oleh bidan Masturah, SST. M.kes

7) Riwayat ekonomi : sederhana (Rp 1.000.000)

2. Data Obyektif

a. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmetis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 22x/menit

Suhu : 35,6oC

Tinggi badan : 153 cm

 Berat badan : 72 kg

Berat badan sebelum hamil : 7 kg

Penambahan berat badan selama hamil : 7 kg

b. Kepala : Simetris

Rambut : Rambut berwarna hitam, Bersih tidak ada ketombe

Muka : Tidak ada oedema dan tidak ada closma gravidarum

Mata : Bentuk Simetris, konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak

kuning

Telinga :Bentuk Simetris, tidak terdapat cairan yang keluar dan

tidak ada kotoran

Hidung :Simetris, bersih,Tidak ada pholip

Mulut dan gigi : Bersih tidak ada karies, gusi merah muda tidak pucat,gigi

utuh tidak ada yang berlubang

c. Leher

TVJ (tekanan vena jogularis) : Tidak ada penonjolan dan nyeri tekan

pada vena jogularis

KGB (kelenjar getah bening) : Tidak ada pembengkakan dan

peningkatan kelenjar getah bening

Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

d. Dada dan payu dara

1) Dada : Simetris, gerakan dada dan perut sesuai

dengan irama pernapasan

2) Payudara (kanan dan kiri)

Bentuk :simetris kanan dan kiri

Keadaan : pembesaran payudara sesuai dengan

 Usia kehamilan

Putting susu : Menonjol,berwarna kehitaman

Pengeluaran : Tidak ada pengeluaran kolostrum

Rasa nyeri : Tidak ada nyeri tekan

Benjolan : Tidak ada benjolan/tumor

e. Abdomen

1) Inspeksi : Tidak terdapat linia nigra,tidak ada luka

bekas operasi,konsistensi abdomen teraba lemas,dan terdapat straie

gravidarum berwarna kecoklatan

2) Palpasi

TFU : 25 cm

Leopold 1 : Menentukan TFU yaitu 25 cm

Leopold 2 : Sebelah kiri teraba memanjang,keras

seperti papan yaitu punggung(puki)

Leopold 3 : Bagian terbawah janin teraba

keras,melenting yaitu kepala dan masih

bisa digerakan

Leopold 4 : Konvergen (belum masuk PAP)

Perlimaan : 5/5=0

Taksiran berat badan anak (TBBA) : 25-12 x 155 = 2015 gram

Auskultasi : frekuensi bunyi jantung janin dalam batas

normal dan teratur

DJJ : 135x/i

Punctum Maximum : Terdengar jelas di satu titik yaitu 3 jari di

bawah pusat,kuadran kiri bawah

 f. Ekstremitas Atas dan Bawah

1) Atas : simetris tidak oedema

Lila : 30 cm

2) Bawah : simetris ada oedema

g. Genetalia (tidak dilakukan persalinan)

1) Vulva/vagina

Oedema : tidak ada oedema

Keadaan : Baik,simetris dan tidak ada varises

Pengeluaran pervaginam : Tidak ada pengeluaran pervaginam

a) Kelenjar bartholini : Tidak ada pembesaran kelenjar

bartholini

Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan

Rasa nyeri : Tidak ada rasa nyeri

b) Kelenjar skene : Tidak ada pembesaran kelenjar

skene

c) Pereneum : terdapat luka bekas robekan

d) Kelainan lain : Tidak ada kelainan

2) Anus

Haemoroid : Tidak ada haemoroid

3) Pemeriksaan Laboratorium

a) Hb : 12 gram%

b) Urine : Protein urine (+) glukosa urine (-)

3. Interprestasi Data
1) Diagnosa : Ny.R umur 35 tahun G : 5, P : 4 , A : 1 usia kehamilan 32

minggu

Data Dasar

Subjektif : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilanya

Ibu mengatakan HPHT 27-6-2015

Ibu mengeluh sakit pinggang

Ibu mengatakan sakit pada saat BAK

Ibu mengeluh adanya pengeluaran pervaginam berupa

keputihan

Objektif : TTP 04-04-2016,palpasi TFU 25 cm,sebelah kiri teraba

keras seperti papan yaitu punggung(puki),bagian bawah teraba bulat

keras melenting yaitu kepala belum masuk PAP(konvergen), DJJ 135 x/i,

Hb 12 gr%,pretein urine (+),glukosa urine (-).

2) Masalah :

a) Protein urine (+)

b) Ada terdapat oedema di kaki

3) Kebutuhan :

a. Nutrisi

b. Personal higiene

c. Istirahat
4) Identifikasi diagnosis atau masalah potensial

1) Preeklamsi dan eklamsi

5) Identifikasi dan kebutuhan tindakan segera

1) Pemberian PCT,Lactas, Sf

2) Tidur kaki lebih tinggi dari kepala

6) Perencanaan

Tanggal, 16-02-2016 pukul 09.30WIB

1) Merencanakan pendekatan teraupetik

2) Merencanakan pemeriksaan fisik

3) Merencanakan pemeriksaan lab sederhana

4) Beritahu ibu hasil pemeriksaan

5) konsling mengenai kehamilan nya

a. Menganjurkan ibu untuk tidur kaki lebih tinggi dari kepala

b. Menganjurkan ibu untuk banyak minum air putih

c. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

d. Menganjur kan ibu untuk menjaga kebersihan diri

5) Memberikan konseling mengenai persiapan persalinan dan tanda-

tanda persalinan

7.Memberikan obat PCT,Lactasid,SF pada ibu

7) Penatalaksanaan

1) Melakukan pendekatan teraupetik

2) Melakukan pemeriksaan fisik(K/u Baik, tekanan darah 130/80

mmHg,Nadi 80x/menit, Pernafasan 22x/menit ,Suhu 35,6oC

3) Melakukan pemeriksaan lab sederhana(Hb 12 gram%, Urine Protein

urine (+) glukosa urine (-)

6) Beritahu ibu hasil pemeriksaan

7) Memberi konsling mengenai kehamilan nya

a. Menganjurkan ibu untuk tidur kaki lebih tinggi dari kepala

b. Menganjurkan ibu untuk banyak minum air putih

c. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

d. Menganjur kan ibu untuk menjaga kebersihan diri

8) Memberikan konseling mengenai persiapan persalinan dan tanda-

tanda persalinan

9) Memberikan obat PCT,Lactasid,SF pada ibu

2) Evaluasi

1) Ibu mengerti penjelasan yang telah diberikan sesuai dengan

pemeriksaan

2) Ibu mengerti penjelasan yang telah diberikan tentang persiapan

persalinan

3) Ibu bersedia meminum obat yang telah diberikan

 FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PERIODE INTRANATAL

B. ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA INTRANATAL

1. Asuhan Kala I Fase Laten

Tanggal pengkajian : 29-03-2016
Waktu pengkajian : 00:00
Tempat pengkajian : BPS
Pengkaji : Esa hikmah sari waruwu

a. DATA SUBYEKTIF
1) Identitas / Biodata
Nama Ibu : Ny. R Nama Suami : Tn. S
Umur : 35 Tahun Umur : 37 Tahun
Suku : Gayo Suku : Gayo
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Alamat : Mongal

2) Status kesehatan
a) Datang pada tanggal :29-03-2016
b) Keluhan utama : Perut mules dan
mengeluarkan lendir darah
c) Riwayat kehamilan ini :
d) Hari pertama haid terakhir : 27-06-2015
e) Taksiran persalinan : 04-04-2016
f) Pergerakan janin dalam 12 jam terakhir :15x/hari
g) Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)
Ibu ada merasakan keluhan seperti merasa letih,rasa

nyeri/panas waktu BAK,pengeluaran cairan pervaginam

berupa keputihan,oedema di kaki dan tidak ada merasakan

keluhan seperti, mual muntah yang lama,nyeri perut,panas

 menggigil,sakit kepala berat/terus menerus,penglihatan

kabur,dan nyeri,kemerahan,tegang pada tungkai.

h) Pola ibu sehari-hari

No Pola sehari – hari Sebelum hamil Saat hamil

1 Polanutrisi
a) Makan
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Jenis makanan Nasi, sayuran, lauk Nasi, lauk, sayur,
buah
Makanan Tidakada Tidakada
pantangan
b) Minum
Frekuensi 2 liter/hari 3 liter/hari
Jenisminuman Air mineral Air mineral
2 Pola eliminasi
a) BAK
frekuensi 6 x sehari 12 x sehari
b) BAB
Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
Konsitensi Lunak Lunak
Warna Kuning Kuning

3 Pola istirahat dan tidur

a) Siang 2 jam 1 jam
b) Malam 8 jam 7 jam
4 Pola hygiene
a) mandi 2 x sehari 2 x sehari
b) gosokgigi 2 x sehari 2 x sehari
c) keramas 2 x sehari 2 x sehari
d) perawatan Ada 2 x seminggu Ada 2x seminggu
 payudara
e) perawatan vulva Ada, skerem Ada, skerem
dilakukan 1x dalam dilakukan 1x dalam
sebulan sebulan
5 Pola aktifitas Menyapu, mencuci Saat hamil aktivitas
dan memasak sudah mulai
dikurangi
6 Pola seksual 3 x dalam 2 x dalam seminggu
seminggu

f. Imunisasi TT 1 tanggal : tidak dilakukan

g. Kontrasepsi yang pernah digunakan suntik 3 bulan
h. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita:
Ibu tidak pernah menderita penyakit sistemik seperti jantung,
ginjal, asma/TBC, DM, hipertensi, epilepsi dan lain-lain.
i. Riwayat penyakit keluarga :
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti
jantung, hipertensi, dan DM
j. Riwayat sosial/ekonomi
1) Status perkawinan legal ada buku nikah
2) Kehamilan ini direncanakan
3) Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini
4) Ibu menikah pada umur 18 tahun dengan suami umur 20
tahun, lamanya menikah 13 tahun.

b. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg, P: 90x/i, RR: 24x/i, S: 36,5

 Tinggi badan : 153Cm

Berat badan : 59 kg

b) Kepala

Rambut : Bersih, tidak ada ketombe

Muka : Tidak oedema

Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning

Telinga : Bentuk simetris, tidak terdapat cairan yang keluar

dan tidak ada kotoran

Hidung : Bersih tidak ada pholip

Mulut : Bersih, tidak ada amandel

Gigi : Bersih tidak ada karies dan gigi utuh tidak ada
yang berlubang

c) Leher
TVJ : Tidak ada penonjolan dan nyeri tekan
pada Vena jigularis
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan kelenjar getah
bening
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d) Dada dan payudara
1) Dada
Jantung : Tidak berdebar-debar
Paru-paru : Tidak ada terdengar bunyi wezing
2) Payudara
Bentuk : Simetris kiri dan kanan
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran : Ada sedikit pengeluaran kolostrum
Rasa nyeri : Tidak ada nyeri tekan
Benjolan : Tidak ada benjolan/tumor
e) Pemeriksaan Abdomen
 1) Inspeksi
Bentuk : Bulat,pembesaran sesuai usia kehamilan
Striae : Ada terdapat striae gravidarum berwarna
kecoklatan
Bekas luka : Tidak ada bekas luka bekas operasi
2) Palpasi
TFU
Leopold I : 32 cm
Leopold II : Sebelah kiri teraba keras memanjang
seperti papan yaitu punggung (puki)
Leopold III : Bagian bawah teraba bulat keras
melenting yaitu kepala
Leopold IV : bagian terbawah janin Sudah masuk PAP
(dispergen)
Perlimaan : 5/5
Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ) : 3,255 gr
HIS : Frewensi : 3x Lama: 20 dtk
3) Auskultasi
DJJ : 140 x/i Reguler/Tidak
f) Ekstremitas atas dan bawah
1) Atas
Bentuk : Simetris
Oedema : Tidak ada oedema
Kekuatan otot : Baik
Pergerakan : Baik
Lila : 33 cm
2) Bawah
Oedema : ada oedema
Varices : Tidak ada varices
Reflek patella : (+/+)
Kekuatan otot : Baik
Pergerakan : Baik

g) Genetalia
 Keadaan vulva/vagina : Adanya pengeluaran berupa lendir darah
Oedema : Tidak ada oedema
Varices : Tidak ada varices
Kelenjar bartholini & skene : Tidak ada pembesaran kelenjar
bartholini dan skene
Perenium : Terdapat luka bekas robekan
Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina : membuka
Portio : Lunak
Pembukaan : 2 cm
Ketuban : Utuh
Presentasi : Kepala
Posisi : UUK
Penurunan kepala :5/5
Molase : Tidak ada molase
Bagian menumbung : Tidak ada bagian yang menumbung
h) Anus
Haemoroid : Tidak ada haemoroid
2. Data Penunjang
Laboratorium
Hb : 12 gr %
Glukosa : (-)
Prot. Urine : (+)
c. ANALISA
1. Diagnosa :Ny.R umur 35 tahun G5 P4 A1 usia
kehamilan 39 minggu dengan inpartu kala 1 fase laten

Data dasar

Subjektif : Ibu mengatakan bahwa perutnya mules

serta mengeluarkan lendir darah

Objektif : palpasi TFU 32 cm, fundus teraba

bokong,sebelah kiri teraba keras memanjang seperti papan yaitu
punggung (puki),bagian bawah teraba bulat keras melenting yaitu kepala,
 bagian terbawah janin sudah masuk PAP (disvorgen), perlimaan 4/5,
pembukaan 3 cm

a) Masalah : Tidak ada masalah

b) Kebutuhan : Nutrisi untuk menambah tenaga ibu saat
mengedan jika pembukaan sudah lengkap
2. Masalah potensial : Tidak ada
3. Tindakan segera : Tidak ada

d. PENATALAKSANAAN
1. Mengobservasi keadaan umum, TTV dan kemajuan persalinan bila
ada keluhan
2. Mengajarkan ibu untuk menarik nafas panjang
3. Menganjurkan ibu untuk minum atau makan saat tidak ada his untuk
menambah tenaga saat meneran jika pembukaan sudah lengkap
4. Menganjurkan ibu untuk tidak meneran saat ada his sebelum
pembukaan belum lengkap
5. Menganjurkan ibu untuk miring kiri untuk melancarkan sirkulasi darah
dan mempercepat penurunan kepala janin

2. Asuhan Kala I Fase Aktif

Tanggal pengkajian : 29-03-2016

Waktu pengkajian : 03:00 WIB

Tempat pengkajian : BPS

Pengkajian : Esa hikmah sari waruwu

a. DATA SEBJEKTIF
Keluhan : Ibu mengatakan perutnya semakin mules
b. DATA OBJEKTIF
1) Keadaan umum :Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 90x/i
Respirasi : 24x/i
Suhu : 36,5c
2) Kepala
Muka : Tidak oedema
Mata : konjungtiva : tidak pucat
sklera mata : tidak kuning
Mulut : Bersih, tidak ada karies gigi dan gigi tidak
Berlubang, dan tidak ada amandel

3) Dada dan payudara

a) Dada
Jantung : Tidak berdebar-debar
Paru-paru : Tidak ada terdengar wezing
b) Pemeriksaan abdome
(1) Inspeksi : Tidak ada terdapat linia nigra, dan terdapat
straiae gravidarum berwarna kecoklatan

(1) Palpasi
TFU : 32 cm
Leopold I : Menentukan TFU yaitu 32 cm
Leopold II : Sebelah kiri teraba memanjang keras
seperti papan yaitu punggung(puki)

Leopold III : Bagian bawah janin teraba bulat keras

melenting yaitu kepala

Leopold IV : Bagian terbawah janin Sudah masuk PAP

(dispergen)
Perlimaan :2/5
Taksiran berat badan janin (TBBJ) : 3,255 gr
HIS : Frekwensi : 5x Lama : 45 dtk
(2) Auskultasi
 DJA : 143 x/i Reguler/Tidak
4) Ekstremitas atas dan bawah
(1) Atas
Oedema : Tidak ada oedema
Pergerakan : Baik
(2) Bawah
Oedema : ada oedema
Varices : Tidak ada varices
5) Genetalia
Inspeksi
Keadaan vulva/vagina : simetris, ada pengeluaran lendir
darah
Kel. Bartholini & skene : Tidak ada pembesaran kelenjar
bartholini dan skene
Perenium :terdapat luka bekas hathing

Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina : Membuka
Portio : Portio Menipis
Pembukaan : 7 cm
Ketuban : Utuh
Persentasi : Kepala
Posisi : UUK
Penurunan kepala : 2/5
Molase : Tidak ada molase
Bagian menumbung : Tidak ada bagian menumbung

6) Anus
Hemoroid : Tidak ada haemoroid

c. ANALISA
 1) Diagnosa :Ny.R umur 35 tahun G5 P4 A1 usia
kehamilan 39 minggu dengan inpartu kala 1 fase laten

Data dasar

Subjektif : Ibu mengatakan bahwa perutnya mules

serta mengeluarkan lendir darah

Objektif : palpasi TFU 32 cm, fundus teraba bokong,sebelah

kiri teraba keras memanjang seperti papan yaitu punggung (puki),bagian bawah
teraba bulat keras melenting yaitu kepala, bagian terbawah janin sudah masuk
PAP (disvorgen), perlimaan 4/5, pembukaan 7 cm

a) Masalah : Tidak ada masalah

b) Kebutuhan : Nutrisi untuk menambah tenaga ibu saat
mengedan jika pembukaan sudah lengkap
2) Masalah potensial : Tidak ada
3) Tindakan segera : Tidak ada

e. PENATALAKSANAAN
1. Mengobservasi keadaan umum, TTV dan kemajuan persalinan bila
ada keluhan
2. Mengajarkan ibu untuk menarik nafas panjang
3. Menganjurkan ibu untuk minum atau makan saat tidak ada his untuk
menambah tenaga saat meneran jika pembukaan sudah lengkap
4. Menganjurkan ibu untuk tidak meneran saat ada his sebelum
pembukaan belum lengkap

5.Menganjurkan ibu untuk miring kiri untuk melancarkan sirkulasi darah

dan mempercepat penurun
 Lembar observasi

Tgl Jam K/U TFU His DJJ TD N R S Ket

29-03- 03:00 Baik 32cm 5x 143 120/80 90 24 36,5
16 x/i

3. Asuhan kala II
Tanggal pengkajian : 29-03-2016
Waktu pengkajian : 03:45 Wib
Pengkaji : Esa hikmah sari waruwu
a. DATA SUBJEKTIF
Keluhan : Ibu merasa perut semakin mules,merasa ingin
BAB dan meneran
b. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :Tekanan darah : 110/80
Nadi : 94x/i
Respirasi : 24x/i
Suhu : 35,5c
2. Abdomen
His : Frewensi : 5x Lama : 45 dtk
Kandung kemih : Kosong
DJJ : 145 x/i
 3. Tanda-tanda persalinan : Keluar darah dan lendir dari alat kemaluan
4. Pemeriksaan dalam
a) Vulva/vagina : Menonjol
b) Portio : portio tidak teraba
c) Pembukaan : Lengkap (10cm)
d) Ketuban : utuh
e) Presentasi : Kepala
f) Posisi : Ubun-ubun kecil depan
g) Penurunan kepala : 1/5
h) Molase : Tidak ada
i) Bagian menumbung : Tidak ada bagian menumbung
c. ANALISA
1. Diagnosa :Ny.R umur 35 tahun G5 P5 A1 kehamilan
39 minggu dengan inpartu kala II pembukaan lengkap(10 cm)
a. Data dasar
Subjektif :ibu mengatakanperutnya semakin mules merasa ingin
BAB dan meneran
Objektif : Dilakukan VT pembukaan 10 cm, Vulva/vagina
menonjol,portio tidak teraba, ketuban utuh,penurunan kepala 1/5

b. Masalah : ketuban belum pecah dan dilakukan

amniotomi
c. Kebutuhan : Nutrisi untuk menambah tenangga ibu
pada saat meneran
2. Masalah potensial : Terdapat lilitan tali pusat pada janin
3. Tindakan segera : Meregangkan tali pusat dan segera
lahirkan bayi
d. PENATALAKSANAAN
Tanggal 29 maret 2016, jam 03:45 Wib
1. Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap
2. Dekatkan alat-alat persalinan(partus set)
3. Menganjurkan ibu untuk menentukan posisi yang nyaman
4. Pimpin ibu untuk terus meneran
5. Lankukan pertolongan persalinan
 6. Memotong tali pusat
7. Menilai keadaan bayi (AFGAR SCORE)
8. Mengeringkan bayi
9. Segera beri bayi pada ibunya untuk melakukan IMD

4. Asuhan kala III

Tanggal pengkajian : 29-03-2016

Waktu pengkajian : 05:15 WIB

Tempat Pengkaji : BPS

Pengkaji : Esa hikmah sari waruwu

a. DATA SUBJEKTIF
Plasenta tidak lahir setelah 30 menit, tidak ada semburan darah, tali pusat
tidak memanjang
b. DATA OBJEKTIF
1) Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2) Abdomen
TFU : 2 jari atas pusat
Uterus : Berkontraksi
Kontraksi : Ada
Kandung kemih : Kosong
3) Genetalia : Baik
c. ANALISA
1) Diagnosa : Ny.R Umur 35 tahun G5 P5 A1 dengan inpartu
kala III
a. Dasar : Plasenta belum lahir setelah 30 menit, tidak ada
tanda-tanda pelepasan plasenta
b. Masalah : Plasenta belum lahir
 c. Kebutuhan : Nutrisi
2) Masalah potensial : Perdarahan, atonia uteri

3) Tindakan segera : Manual plasenta

d. PENATALAKSANAAN
Tanggal 08 Februari 2016, jam
1. Mengobservasi keadaan umum ibu
2. Menyuntik oksitosin di paha bagian luar, setelah memastikan bahwa
tidak ada janin kedua
3. Melihat dan memastikan bahwa tidak ada tanda-tanda pelepasan
plasenta selama 15 menit dan kemudian menyutikan oksitosin kedua.
4. Menunggu selama 30 menit tetapi belum juga ada tanda-tanda
pelepasan plasenta.
5. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan lakukan manual
plasenta
6. Lakukan masase.
5. Asuhan kala IV

Tanggal pengkajian : 29-03-2016

Waktu pengkajian : 05:30 WIB

Tempat Pengkaji : BPS

Pengkaji : Esa hikmah sari waruwu

a. DATA SUBJEKTIF
Asuhan kala IV pada Ny.R

b. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital : TD: 120/80 N: 88x/i

R : 24x/i S: 36,6

Abdomen

TFU : Setara pusat

 Kontraksi uterus : Baik

Kandung kemih : Kosong

Genetalia

Vulva vagina :Simetris

Pengeluaran : Tidak ada perdarahan

Perenium : Ada robekan

c. ANALISA
1) Diagnosa : Ny. R umur 35 tahun G5P5A1 kehamilan tunggal
inpartu kala IV
a. Dasar : Plasenta lahir lengkap, kantong kemih kosong,
TFU setara pusat
b. Masalah : Tidak ada
c. Kebutuhan : Nutrisi dan istirahat
2) Masalah potensial : Tidak ada
3) Tindakan segera : Tidak ada

d. PENATALAKSANAAN

Tanggal 29 Maret 2016, Jam 05:30

1. Membersihkan dan merapikan pasien

2. Membereskan alat
3. Menganjurjan ibu untuk minum atau makan
4. Memantau pasien selama kala IV
5. Bersihkan alat-alat pertolongan persalinan

Pemantauan kala IV persalinan

Ja Kontr Kandung Perdara
m waktu TD Nadi suhu TFU aksi kemih han
ke uterus
 05:30 120/80 88 56,6 setinggi Baik Kosong
mmhg x/i pusat
06:00 120/80 86 56,4 2 jari di
mmhg x/i bawah
06:30 pusat Baik Kosong

07:00

FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA MASA NIFAS

C. Asuhan Masa Nifas

1. Asuhan Masa Nifas 6 jam
Tanggal pengkajian : 29-03-2016
Waktu pengkajian : 05:30 Wib
Tempat Pengkaji : BPS
Pengkaji : Esa hikmah sari waruwu
b. DATA SUBYEKTIF
1) Identitas/biodata
Nama : Ny. R Nama suami : Tn. S
Umur : 35 thn Umur : 37 thn
Suku : Gayo Suku : Gayo
Agama : Islam Agama : Islam
 Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Alamat rumah :Mongal

2) Status Kesehatan
a) Keluhan : Ibu mengeluh sakit di bagian simpisis
b) Pola ibu sehari-hari

No Polasehari – Sebelumhamil Saat hamil Post partum

hari

1 Polanutrisi
a. Makan
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
3x sehari Nasi,
Jenis Nasi,sayuran, Nasi,lauk,sayu
lauk,sayur
makanan lauk r,buah

Makanan Tidakada Tidakada

Tidak ada
pantangan
b. Minum
Frekuensi 2 liter/hari 3 liter/hari
2 liter/hari
Jenis Air mineral Air mineral
Air mineral
minuman

2 Polaeliminasi
a. BAK
Frekuensi 6 x sehari 12 x sehari 8 x sehari
b. BAB
Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari 1 x sehari
Konsitensi Lunak Lunak Lunak
warna Kuning Kuning Kuning
3 Polaistirahatdan
tidur
b. Siang 2 jam 1 jam 2 jam
c. Malam 8 jam 7 jam 6 jam
4 Pola hygiene
a. Mandi 2 hari sekali 2 hari sekali 2 hari sekali
b. gosokgigi 2 x sehari 2 x sehari 2 x sehari
c. keramas 2 hari sekali 2 hari sekali 2 hari sekali
d. perawatanpa Ada 2x Ada, Ada,2 x
yudara seminggu 2xseminggu seminggu
e. perawatan Ada,skerem Ada,skerem Ada 2 x dalam
vulva dilakukan 1x dilakukan 1x seminggu
dalam sebulan dalam sebulan

5 Polaaktifitas Menyapu, Saat hamil Merawat diri dan

mencuci dan aktivitas sudah bayi di bantu
memasak mulai oleh keluarga
dikurangi
6 Polaseksual 3x 2x,dalam Tidak ada
dalamsemingg seminggu
u

b. DATA OBJEKTIF
1) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Emosi : stabil
Tanda-tanda vital : TD: 120/80,P: 88x/i,R:24x/i,S: 35,8
b) Kepala
Rambut : Bersih, tidak ada ketombe
Muka : Tidak ada oedema
Mata : Konjungtiva : tidak pucat
sklera : tidak ikterus

Telinga : Bentuk simetris kiri dan kanan tidak

terdapat cairan dan tidak ada kotoran

Hidung : Bersih tidak ada pholip

Mulut : Bersih

Gigi : Gigi tidak ada karies dan gigi tidak

berlubang

c) Leher
TVJ : Tidak ada nyeri tekan pada vena
jigularis
Kelenjar getah bening : Tidak ada peningkatan kelenjar
getah bening
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
d) Dada dan payudara
1) Dada
Jantung : Tidak berdebar-debar
Paru-paru : Tidak ada terdengar bunyi wezing
2) Payudara
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran : Ada pengeluaran kolostrum dan
ASI
Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
Rasa nyeri : Tidak ada nyeri tekan
Benjolan : Tidak ada benjolan
e) Pemeriksaan abdomen
1) Inspeksi
 Striae : Ada striae
Bekas luka : Tidak ada bekas luka
2) Palpasi
TFU : Setara pusat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
Diastasis rekti : Tidak ada
f) Ekstremitas atas dan bawah
1) Atas
Oedema : Tidak ada oedema
Kekuatan otot : Baik
Pergerakan :Baik
2) Bawah
Varices : Tidak ada varices
Reflek patella : Ada reflek patella
Kekuatan otot : Baik
Pergerakan : Baik
Homan sign :
g) Genetalia
Keadaan vulva/vagina : Tidak oedema
Varices : Tidak ada varices
Kelenjar bartholini & skene : Tidak ada kelenjar bartholini
& skene
Perenium : Luka jahitan : Ada luka jahitan
Tanda-tanda infeksi : Tidak ada tanda-
tanda infeksi
Lokia : Rubra
h) Anus
Haemoroid : Tidak ada haemoroid

2) Data penunjang
Laboratorium
Hb : 12 gr%
Glukosa : (-)
 Protein urine : (+)

d. ANALISA
1) Diagnosis : Ny.R G5P5A1 post partum hari pertama
a) Dasar :Ibu mengeluh sakir dibagian simpisis
b) Masalah : Tidak ada
c) Kebutuhan : Istirahat, Nutrisi,Perawatan payu dara,
perawatan perinium,personal higien
2) Masalah potensial : Tidak ada
3) Tindakan segera : Tidak ada

e. PENATALAKSANAAN
Tanggal 29 Maret 2016, jam 05:30 WIB
1. Menganjurkan ibu untuk beristirahat
2. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
3. Memberi konsling cara merawat bayi, perawatan
payudara,perawatan perinium.
4. Memberi konsling mengenai nutrisi bahwa pada ibu nifas tidak ada
makanan yang di pantang, seperti tidak boleh makan ikan, sayur
yang memakai cabe, daging.
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

NEONATAL

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

2. Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL)

1. Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) 6 Jam
Tanggal pengkajian : 29-03-2016
Waktu pengkajian : 05:00 WIB
Tempat pengkajian : BPS
Pengkaji : Esa hikmah sari waruwu

a) DATA SUBYEKTIF
1) Identitas / Biodata
Nama bayi : By. R
Tanggal lahir : 29-03-2016
Jenis kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 3200 gr
Panjang Badan: 50 cm
Jenis persalinan: Normal/pervaginam
Nama : Ny. R Nama suami : Tn. S
Umur : 35 thn Umur : 37 thn
Suku : Gayo Suku : Gayo
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : TANI
Alamat rumah : Mongal
2) Status Kesehatan
a) Riwayat penyakit kehamilan

Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit kehamilan

seperti,perdarahan,pre eklamsia,eklamsia,dan penyakit
kelamin.

b) Kebiasaan waktu hamil

1) Makanan : Nasi, sayur, lauk pauk
 2) Obat-obatan/jamu : Tidak ada kebiasan mengonsumsi
obat/obatan kecuali sakit dan atas indikasi medis, tidak
mengkonsumsi jamu.
3) Merokok : Tidak ada kebiasaan merokok
4) Lain-lain : Tidak ada
c) Riwayat persalinan sekarang
1) Jenis persalinan :Normal
2) Ditolong oleh : Bidan
3) Lama persalinan : 5 jam
Kala I :4 jam
Kala II : 1 jam
4) Ketuban pecah : Spontan/Amniotomi
Warna : Jernih
5) Komplikasi persalinan :
Ibu : Lilitan tali pusat,manual plasenta
Bayi : tidak ada
d) Riwayat eliminasi : Ada
e) Riwayat pemberian obat : Ada
f) Riwayat menyusui : Tidak ada

b) Data objektif
1) Pemeriksaan fisik
(a) Keadaan umum : Baik
Menangis : spontan
Pergerakan : Reflek
Kulit : Berwarna merah
Tanda-tanda vital
Denyut jantung : 140 x/i
Respirasi : 70 x/i
Suhu :360C
Ukuran BB : 3200 gr
Ukuran PB : 50 cm
(b) Kepala
(1) Ubun-ubun :ukuran sutura dan fontanel normal
(2) Sutura, molase :Tidak ada pembengkakan
(3) Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
(4) Ukuran lingkar kepala : 33 cm
(5) Caput sucedanium : Ada sedikit caput sucedanium
(6) Cepal haematum : Tidak ada cepal haematum
(c) Mata
(1) Bentuk : Simetris kiri dan kanan
(2) Tanda-tanda infeksi : Tidak ada tanda-tanda infeksi
(3) Perdarahan pada kornea : Tidak ada perdarahan pada
kornea
(4) Reflek pupil : (+)
(5) Reflek mengedip : (+)
(d) Telinga
(1) Bentuk : Simetris kiri dan kanan
(2) Keadaan : Bersih
(3) Pengeluaran : Tidak ada pengeluaran
(e) Hidung
(1) Bentuk : Simetris
(2) Keadaan : Bersih
(3) Pengeluaran : Tidak ada pengeluaran
(f) Mulut
(1) Bibir dan langit-langit : Bibir simetrus,tidak ada
sumbing, dan langit-langit utuh
(2) Periksa adanya sumbing : Tidak ada sumbing
(3) Refleks rooting : (+)
(4) Refleks sucking : (+)
(g) Leher
(1) Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
(2) Benjolan : Tidak ada benjolan
(3) Refleks tonic neck : (+)
(h) Dada
(1) Bentuk : Simetris
 (2) Putting : Menonjol
(3) Frekuensi bunyi napas : Teratur
(4) Frekuensi dan bunyi jantung : Teratur
(5) Pembesaran mamae : ada pembesaran
mamae
(6) Sekresi mamae : Tidak ada sekresi mamae
(i) Bahu, lengan dan tangan
(1) Gerakan : Refleks
(2) Bentuk : Simetris antara kiri &kanan
(3) Jumlah jari : Jumlah jari lengkap 10
(4) Refleks grasping : (+)
(j) Sistem saraf
Refleks moro : (+)
(k) Abdomen
(1) Bentuk : Membundar
(2) Benjolan tali pusat :tidak ada benjolan tali pusat
saat menangis
(saat menangis)
(3) Perdarahan tali pusat : Tidak ada perdarahan tali
pusat
(4) Benjolan : Tidak ada benjolan
(l) Genetalia
(1) Wanita
Bentuk :
Vagina berlubang :
Labia minora dan mayora :
Miksi dalam 24 jam :
(2) Pria
Dua testis dalam skrotum : Dua testis berada dalam
skrotum
Penis berlubang pada ujung : Ujung prnis terlihat
berlubang
Miksi dalam 24 jam : (+)
(m) Tungkai
 (1) Gerakan : bergerak bebas dan aktif
(2) Bentuk : simetris antara kanan &kiri
(3) Jumlah jari : jumlah jari lengkap 10
(4) Refleks walking : (+)
(5) Refleks babinsky : (+)
(n) Punggung
(1) Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
(2) Cekungan : Tidak ada cekungan
(o) Anus
(1) Lubang anus : Ada lubang anus
(2) Pengeluaran mekonium dalam 24 jam : Ada
(3) Warna mekonium : Hitam
(p) Kulit
(1) Verniks :Ada dan tidak tebal
(2) Warna : Bagian tubuh merah
(3) Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
(4) Tanda lahir : Tidak ada tanda lahir
(5) Bercak hitam : Tidak ada bercak hitam
(6) Lanugo : Ada terdapat lanugo

2) Data penunjang
Laboratorium

c) Analisa
1) Diagnosis : BBL Normal dengan berat badan 3200
gr,PB 50 cm,LK 33 cm, lahir spontan dan segera menangis
(a) Dasar : Bayi baru lahir 6 jam
(b) Masalah : Tidak ada
(c) Kebutuhan : Kehangatan dan nutrisi (Melakukan IMD)
2) Masalah potensial : Tidak ada
3) Tindakan segera : Tidak ada
d) Penatalaksanaan
Tanggal 29 Maret 2016, jam 05:00 WIB
1. Menjepit dan memotong tali pusat bayi
2. Mengeringkan dan membersihkan tubuh bayi sambil melakukan
rangsangan taktil
3. Memakaikan pakaian bayi lengkap
4. Memberi bayi pada ibu untuk disusui
5. Mengobservasi keadaan bayi