FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien *

1 9-Jan-1900 1104126504550001 SUKIYEM

2 10-Jan-2019 1106145404810001 KASMAWATI
3 10-Jan-2019 1107024205590001 FITRIYANI
4 10-Jan-2019 1108176006930001 YUSMA WATI
5 10-Jan-2019 1104124512780002 RINA
6 10-Jan-2019 1117054304870001 BARIDAH
7 10-Jan-2019 1104124208800001 RIKA
8 10-Jan-2019 1104124709870002 KRISNA SARI
9 10-Jan-2019 1104125212800002 ELPINA FITRI
10 10-Jan-2019 1104125708840003 JUBAIDAH
11 10-Jan-2019 1104125708840003 LINDA RAHAYU
12 10-Jan-2019 1104175003950004 SUMI
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

22-Mar-1956 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA

22-Mar-1978 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA
9-Apr-1996 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA
6-Jun-1997 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA
9-Sep-1980 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA
2-21980 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA
5-Jun-1981 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA
6-7-19981 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA
6-Jul-1983 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA
2-May-1996 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA
3-Aug-1990 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA
4-Apr-1989 PEREMPUAN ISLAM TIMANG RASA
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
a Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang
Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 80

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
 IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan
Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara

TIDAK
135.00 46.00 85.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
162.00 76.00 92.00 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
150.00 64.00 70.00 3.45 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
150.00 40.00 64.00 TIDAK
DITEMUKAN
140.00 60.00 60.00 148.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
150.00 55.00 98.00 3.45 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
157.00 72.00 76.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
179.00 45.00 83.00 172.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
140.00 59.00 85.00 202.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
156.00 70.00 85.00 364.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
140.00 50.00 70.00 376.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
140.00 46.00 60.00 370.00 TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Benjolan Riwayat Hasil

Abnormal Pemeriksa Periksa Pap Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2
TP
DIAGNOSA

Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF
TIDAK TIDAK DITEMUKAN NEGATIF
ASMA BRONCHIALE
CEDERA AKIBAT DIGIGIT ULAR
CEDERA AKIBAT KEKERASAN
CEDERA AKIBAT KLL
CEDERA AKIBAT TENGGELAM
CEDERA AKIBAT TERBAKAR
CIDERA AKIBAT JATUH
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL