TUGAS JURNAL

MRI Tumor Otak: Dasar analisis Foto dan Penemuan Terbaru

Scott W. Atlas, MD
David and Joan Traitel Senior Fellow
Hoover Institution, Stanford University, Stanford, California USA

Oleh :
Muhammad Zainfitra Nur Akhluthfiana G99162004
Muhammad Aulia Wardhana G99162152
Khanszarizennia Madany Agri G99162157

Pembimbing:
dr. Rachmi Fauziah Rahayu, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI-RADIODIAGNOSTIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

Menurut data yang dihimpun WHO per 100.000 kasus tumor, tumor otak hanya
mencakup sekitar 2% dari keseluruhan kasus. Kasus Tumor intrakranial primer yang
paling sering dijumpai di lapangan sendiri adalah meningioma, diikuti glioblastoma.
Pada tahun 2016, WHO membuat klasifikasi untuk tumor Sistem Saraf Pusat, dimana
terdapat pembaruan yakni disertakannya gambaran histologis disertakan sebagai
parameter molekuler untuk penentuan kanker. Selain itu juga terdapat penanda-
penanda penting yang dapat digunakan pada pengimajian tumor otak.

Gambar 1. Tumor Otak intrakranial didominasi Meningioma dan Glioblastoma

Penanda Genetik untuk Glioblastoma Multiformis

Penanda Genetik Pentingnya
Encode untuk protein perbaikan DNA; efek merusak
agen alkilasi (misalnya TMZ); faktor prognostik terkuat
MGMT untuk hasil dalam GBM yang baru didiagnosis
 IDH1 (WT) Melindungi diri dari kerusakan oksidatif; mempromosikan
VEGF‐ angiogenesis yang dimediasi, pertumbuhan tumor
yang lebih besar; proporsi tertinggi pada glioma
VEGF Responsif pada kondisi hipoksia; mengarahkan angiogenesis
di dekatnya; diregulasi dalam glioma bermutu tinggi
EGFR Ekspresi berlebih pada> 50% dari GBM; sangat terkait
dengan Transformasi GBM, angiogenesis tumor, sel
proliferasi, kelangsungan hidup sel
1p/19q co‐ deletion Ciri khas oligodendroglioma; kelangsungan hidup jangka
(LOH) panjang; memprediksi respon yang menguntungkan
terhadap kemoterapi dan radioterapi di GBM?

Berikut Protokol serta tujuan Pencitraan Tumor Otak melalui MRI

• Diagnosis Spesifik
• Neoplasma vs. yang lain
• Histologis (“tingkatan”)
• Prognosis (pendalaman secara histologis?)
• Perencanaan Terapi
• Lokalisasi untuk biopsi
• Menggambarkan secara melebar atau menyeluruh
• Desain portal RT
• Pembedahan invasif secara minimal
• Menjelaskan peritumoral “eloquent” cor
• Menjelaskan keterkaitan dengan jalan neuroanatomis
• Jika setelah perawatan
• Tumor residual/sisa
• Tumor rekuren/kambuh vs. terapi yang berkaitan dengan nekrosis
• Protokol Dasar
1) T1
 2) T2
3) T2FLAIR (untuk penyakit SAS)
4) GRE T2*
5) DWI
6‐8) 2‐3 planes post-gad T1
9) Perfusi ‐ CBV
10) ? MR spektroskopi
11) ? DTI traktogragrafi
12) ? Fmri
• Perubahan protokol yang mulai nampak @3T:
1) 3D menggantikan T2
2) ? 3D untuk pos-gad T1
3) ? DTI rutin, fMRI

Gambar 2. MAGiC: Multi-Delay, Multi-Echo Synthetic Images

Selanjutnya, bila terdapat lesi fokal pada parenkim otak, analisisi sekuens yang
dapat dilakukan, antara lain:
• Tentukan lokasi lesi:
• Apakah massa intra-axial atau extra-axial?
• Temuan Menarik
• Terletak di sepanjang calvaria (Contoh di perifer)
 • Penguatan meningeal
• Temuan Pasti
• Daerah abu diantara massa dan edema substansia alba
• Celah antara otak dan massa
• Cairan Serebro Spinal
• Vena kortikal

Gambar 3. LCS terletak di antara massa dan otak

Gambar 4. Intra-axial meningioma dan extra-axial meningioma

 Apabila, letak lesi telah ditentukan, dapat dicari pakah ada tanda invasif ke otak
serta diagnosis banding yang dapat diambil
• Tanda invasif ke otak
1. Tumor bersinggungan dengan substansia alba yang edema
2. Tampilan tumor otak yang ireguler
3. Penguatan di dalam spasium perivaskuler
• Diagnosis Banding:
 Meningioma invasive jinak
 Limfoma
 Penyakit metastasis
 Meningioma ganas

Gambar 5. Meningioma Invasif

Pada otak, terdapat Bloon Brain Barrier atau Sawar Darah Otak yang
memiliki fungsi mempertahankan konsistensi internal parenkim otak,
komponen yang menyusun nya antara lain:
• Endotel tight-junctions
• Jarak interseluler yang sempit
• Membran dasar yang berkelanjutan
 • Kurangnya pinositosis
• Selektif transport
• Proses kaki-kaki astrositik
Bila terdapat invasif tumor otak ke parenkim, maka dapat timbul
kerusakan sawar darah otak

Gambar 6. Kapiler yang rusak oleh tumor

Beberapa Struktur Kapiler sendiri menentukan Penguatan Kontras, dalam

kasus kasus seperti di bawah ini
• Tumor yang sebaiknya diperjelas
• Metastase
• Pada kapiler non-SSP
• Tumor extra-axial (Cth. Meningioma)
• Muncul dari garis jaringan dimana kapilernya kekurangan tight-
junction
• Tumor yang tidak perlu diperjelas
• Glioma
• Dapat membentuk kapiler SSP normal, yang dibentuk disekitar
BBB fungsional
• Banyak pengecualian yang mengindikasikan keterlibatan faktor lain
 • Beberapa tumor otak diperjelas, beberapa tidak
• Umumnya glioma hanya terjelaskan sebagian
• Metastase dapat diperjelas beberapa kali lipat dengan dosiis agen
kontras yang lebih tinggi
• Beberapa massa extra-axial tidak pernah atau jarang sekali diperjelas

Faktor-faktor yang diperlukan pada Penguatan Kontras sendiri ada

beberapa, anatra lain
1. Pembuluh darah yang bocor
2. Distribusi yang adekuat (perfusi)
3. Spasium ekstraseluler untuk akumulasi kontras
4. Dosis agen yang cukup
5. Parameter pencitraan yang sesuai untuk:
• Resolusi spasial yang adekuat
• Deteksi agen kontras

Penguatan Kontras tidak dapat membedakan tumor dari edema pada Glioma
Infiltratif
• Menyebar secara patologis, sel-sel tumor membaur ke dalam parenkim otak
normal
• Area tumor yang luas dapat memiliki sawar darah-otak yang berfungsi
• Tumor dapat ditemukan di luar intensitas sinyal normal MR, meskipun
tanpa penguatan kontras
Hal yang diperlukan untuk menilai Kontras IV pada Tumor Otak
1. Diagnosis pembeda / Differential diagnosis
• Peningkatan khas histologi tertentu
• Tumor (primer atau metastatik) vs lesi jinak non-neoplastik
• Tumor sebagai penyebab hematoma
2. Sensitivitas diagnostik
• Penyebaran subependymal
 • Penyebaran subarachnoid
• Metastasis (terutama kortikal)
3. Perencanaan perawatan
• Lokalisasi biopsi
• Diseminasi

Astrositik
Pilocytoma

Metastasis

Gambar 7. Kontras pada tumor otak

Nilai Kontras IV pada Tumor Otak

Perbedaan diagnose / Differential diagnosis
• Peningkatan khas histologi tertentu
• Tumor (primer atau metastatik) vs lesi jinak non-neoplastik
• Tumor sebagai penyebab hematoma
Sensitivitas diagnostik
• Penyebaran subependymal
• Penyebaran subarachnoid
 • Metastasis (terutama kortikal)
Perencanaan perawatan
• Lokalisasi biopsi
• Diseminasi

Nilai Kontras IV pada Tumor Otak

Perbedaan diagnosa
• Peningkatan khas histologi tertentu
• Tumor (primer atau metastatik) vs lesi jinak
non-neoplastik
Sensitivitas diagnostik
• Penyebaran subependymal
• Penyebaran subarachnoid
• Metastasis (terutama kortikal)
Perencanaan perawatan
• Lokalisasi biopsi
• Diseminasi

Nilai Kontras IV pada Tumor Otak

Perbedaan diagnosa
• Lebih khas dari histologi tertentu
• Tumor (primer atau metastasis) vs lesi jinak
Sensitivitas diagnostik
• Penyebaran subependymal
• Penyebaran subarachnoid
• Metastasis (terutama kortikal)
Perencanaan perawatan
• Lokalisasi biopsi
• Diseminasi
Nilai Kontras IV pada Tumor Otak:
Peta Perfusi

Intensitas Sinyal
GRE ‐ EPI T2 *

Prinsip Penting

Nilai Kontras IV pada Tumor Otak:

Peta Perfusi
Prinsip utama
Intensitas Sinyal
GRE ‐ EPI T2 *

"Perfusi" MR
• Metode Bolus Kontras
• Spin Tagging (ASL)
Perfusi MR: CBV pada Tumor Otak
Menilai glioma astrositik
• CBV tinggi dalam:
GBM
Astrocytoma anaplastik
• CBV rendah dalam astro kelas rendah

Perfusi MR: CBV pada Tumor Otak

• Grading astliytic glioma
• CBV tinggi dalam:
GBM
Astrocytoma anaplastik
• CBV rendah dalam astro kelas rendah
Kelas tinggi If
? rCBV>1.75
SENS 95.0
SPEC 57.5
PPV 87.0
NPV 79.3
Perfusi MR: CBV pada Tumor Otak
• Baseline rCBV dapat membantu memprediksi hasil, independen dari tingkat
histologis
• LGG dengan rCBV tinggi (> 1,75) berkembang lebih cepat daripada LGG dengan
rCBV rendah (p <.05)
• HGG Baseline dan LGG dengan rCBV tinggi (> 1,75) memiliki waktu yang lebih
cepat -
perkembangan dibandingkan dengan rCBV rendah (<1,75)
• Semua tumor: p <.001
• Per histopatologi: p = 0,003

CBV: Membimbing Biopsi Site

Karakterisasi Jaringan dan MR
Rotasi / terjemahan molekuler
Waktu Relaksasi
Konstanta Difusi
Nukleus per satuan volume
Nuklir
Massa jenis
Interaksi Intermolecular
Waktu Relaksasi
Konstanta Difusi
Lingkungan nuklir
Pergeseran Kimia
Gerak Cairan
Kecepatan Aliran
Perfusi

Intensitas Rendah Tumor pada T2 MR

• Efek paramagnetik
Dengan darah
Dengan nekrosis
Dengan kalsifikasi
• Konten atau struktur makromolekul
Tumor mukosa
Protein sangat tinggi
Fibrocollagenous stroma
• Kalsifikasi
• Kepadatan putaran rendah
Hypercellularity
Sitoplasma lemah (nukleus tinggi: rasio sitoplasma)
 Kalsifikasi padat
Fibrocollagenous stroma
• Pembuangan sinyal yang terkait dengan aliran

Intensitas Rendah Tumor pada T2 MR

• Sel adenokarsinoma mukosa
• Saluran pencernaan
• Paru
• Payudara
• saluran GU

Intensitas Rendah Tumor pada T2 MR

• Tumor Hypercellular
• Limfoma
• PNET
• Pineoblastoma
• Germinoma
• Glioblastoma
• Oligodendroglioma
• Beberapa metastasi
Intensitas Tinggi Tumor di T1 MR
Efek paramagnetik : Efek non-paramagnetik :
• Hemoragi • Protein sangat tinggi
• (methemoglobin) • Kalsifikasi
Melanin • Lemak
• Ion biologis membantu • Efek aliran lambat
dengan nekrosis
• Tembaga
• Besi
• Mangan

Intensitas Tinggi Tumor di T1 MR

Kista versus Solid

Kriteria MR dari kista

• Morfologi
• Isointense ke CSF di semua gambar
• T1 - tertimbang
• PD - tertimbang
• T2 - tertimbang
• FLAIR
• Tingkat cairan - puing
• Gerakan intralesi
• FSE
• Flair
• Difusi (ADC tinggi)

Tumor Nekrosis Bukan Isointense untuk CSF

Neoplasma Otak Astrositik

Diffuse (Infiltratif)
• Astrocytoma
• Astrocytoma anaplastik
• Glioblastoma multiforme
Dilokalisasi (dibatasi)
• Astrocytoma pilocytic
• Pleomorphic xantho‐ astrocytoma (PXA)
Diffuse (Infiltratif)
• Hemisfer pada orang dewasa
(biasanya)
• 75% astrocytoma hemispheric dewasa
• Lebih buruk pada pasien yang lebih tua:
Lebih agresif
Lebih anaplastik
Lebih simptomatik
De-diferensiasi lebih sering, lebih cepat

Neoplasma Otak Infiltratif

Survival vs Usia saat Diagnosis
Contoh: Kelangsungan Hidup Relatif Lima Tahun menurut Usia, Inggris (2005-
2009))

Neoplasma Otak Infiltratif

Survival vs Usia saat Diagnosis
Contoh: Insiden dan Kematian menurut Usia, Amerika Selatan *

Keterbatasan Histopatologi *
• Biopsy may be misleading
Anaplasia often very focal
Glial neoplasm heterogeneity
“Mixed” cell types
• Most malignant portion of lesion may be inaccessible to surgeon
• Tumor CNS tidak statis
• ∆ keganasan seiring waktu
(Tingkat diferensiasi 10%)
Tempat tumor dapat mempengaruhi hasil lebih dari “tingkat”
• Interpretasi patologi bervariasi

Keterbatasan Histopatologi *
Perjanjian Interobserver oleh Ahli Neuropatologi Berpengalaman

Astrositoma
• 25-30% glioma hemisferik dewasa
• Median bertahan hidup 7‐8 tahun
• 10% dedifferentiate
• Berulang sebagai astrocytomas anaplastik (50-75%)
• Fitur histologis utama:
- Infiltratif, tidak berbatas tegas
- Padat
- Tidak ada nekrosis
Astrocytoma: Fitur MR

Intensitas Sinyal (T2) Homogenous, hiperintens

Perdarahan Tidak biasa

Necrosis Tidak ada

WM “edema” Tidak ada

Hipervaskularisasi Tidak ada

Peningkatan Variable; irregular

CBV Rendah

Astrocytoma Anaplastik
• Median kelangsungan hidup <2 thn
• Fitur histologis utama:
- Infiltratif, tidak berbatas tegas
- Heterogen, sering disertai perdarahan
- Hypercellularity sedang
- Tidak ada nekrosis
Astrocytoma Anaplastik

Intensitas Sinyal (T2) Lebih Heterogen

Perdarahan Tidak biasa

Nekrosis Tidak biasa

WM “edema” Biasa

Hipervaskularisasi Tidak biasa

Peningkatan Variable; irregular

CBV Tinggi

Astrocytoma Anaplastik

GBM (IDH1 ‐ Wild Type)

• 50% glioma hemisfer dewasa
• 3.19 / 100.000 / tahun di Amerika Serikat
• Sebagian besar pasien meninggal dalam satu tahun setelah diagnosis
• Hanya 5% yang bertahan hidup lebih dari 5 tahun, terlepas dari semua terapi agresif
• Fitur histologis utama:
- Infiltratif, sangat heterogen
- Nekrosis intratumoral
- Hypercellularity yang ditandai Hemorrhage pada berbagai usia
- Hypervascularity; pembuluh thrombosed
- Edematosa luas WM

GBM (IDH1 ‐ Wild Type): Fitur MR

Intensitas Sinyal (T2) Sangat heterogen

Perdarahan Biasa

Nekrosis Biasa

WM “edema” Biasa

Hipervaskularisasi Biasa

Peningkatan Always; irregular

CBV Tinggi
 Berikut merupakan beberapa temuan pada pemeriksaan penunjang
yang didapatkan dari penderita Glioblastoma Multiforme (GBM) tipe ganas
IDH-1 :

Temuan pada Pemeriksaan Gambar

1. Neovaskularisasi

2. Hiperselularitas

3. Nekrosis
 4. Peningkatan
Noduler

5. Peningkatan
volume darah otak

Sebelum merencanakan penatatalaksanaan pada kasus glioma ganas,

terlebih dahulu dilakukan penegakkan diagnosis glioma ganas. Penegakkan
diagnosis dan penatalaksanaan glioma ganas harus didasari bukti yang ilmiah
(Dandy, 1921). Penatalaksanaan kasus glioma ganas harus melibatkan
pendekatan beberapa multidisiplin, mulai dari reseksi pembedahan, kemudian
dilanjutkan dengan terapi radiasi, kemoterapi oral dan adjuvan. Penting pula
dilakukan functional MRI (fMRI) dan diffusion tensor imaging (DTI) saat
perencanaan pre-operatif untuk mengetahui struktur spesifik anatomi dan
fungsi neurologis pasien. Namun sayangnya, sampai saat ini belum ada studi
yang membahas standar perawatan yang menyeluruh untuk pasien dengan
GBM (Davis, 2016). Terapi lanjutan untuk glioma ganas seringkali diabaikan
dikarenakan prognosisnya yang cenderung buruk walaupun sudah dilakukan
tatalaksana secara holistik. Apabila hanya meneruskan standar yang ada, dapat
dipastikan risiko ketidakmajuan dan keterlambatan penanganan pada glioma
ganas akan terus meningkat (Fisher dan Buffler, 2005). Untuk itu, masih
banyak terobosan yang harus dilakukan jika ingin mendapatkan hasil positif
dari tatalaksana glioma ganas supaya dapat tertangani dengan baik seperti jenis
kanker lainnya (Mrugala, 2005).
Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) dengan fokus proton
merupakan salah satu pemeriksaan yang sudah digunakan untuk evaluasi tumor
otak sejak 20 tahun yang lalu. Walaupun pada beberapa studi sudah ada yang
mengembangkan cara evaluasi glioma menggunakan heteronuclei seperti
fosfor (31P) dan natrium (11Na), namun sejauh ini fokus MRS yang paling sering
digunakan adalah dengan fokus nucleus proton (1H) karena sensitivitas yang
tinggi dan penggunaannya yang mudah diterapkan pada alat MRI.
Terdapat 2 kategori teknik fokus spasial pada MRS :
1. Single-voxel (SV)
Metode yang paling sering digunakan adalah PRESS dan STEAM,
yang merekam spektrum satu regio otak dalam satu waktu.
2. Multi-voxel atau Chemical Shift Imaging (CSI)
Perkembangan Teknik MRI : Target MRS pada Glioma : Nekrosis vs. Rekuren

MR Spectoscopy pada 7T : Substansia Alba Lobus Frontalis

 Perkembangan Teknik MRI : Apakah 3T MRS lebih utama digunakan
pada pasien Glioma yang mendapatkan perawatan?

Glioma pada Diffusion MRI : Nilai ADC yang agak rendah

berhubungan dengan Hiperselularitas

Pemetaan Konektivitas menggunakan DTI : Metode Alternatif Pasca

Proses
 Glioma pada Diffusion MRI : Epidermoid

Teknologi Imaging Menurunkan Risiko Pasien : Pedoman

Pembedahan menggunakan High Field DTI
 SNR dan DTI Tractography : NEX-1 (Protokol Klinis = Biru) vs.
NEX-6 (Emas)
Perkembangan Teknik MRI : Aturan Aktivasi Functional MRI (fMRI)

fMRI untuk Proyeksi Sebelum Pembedahan : Berguna atau tidak?

High Field MRI : Aktivasi Tak Terlihat Lainnya

fMRI : Perbandingan Cross-Field SNR

fMRI untuk Proyeksi Sebelum Pembedahan : Pusat Bicara-Bahasa
 Proteomik : Profil Protein vs. MRI

Hubungan Kemajuan MRI dengan Target Genomik  Contoh :

Glioblastoma
 MRI sebagai Pengganti Sub-Bagian Molekular  Contoh : Letak dan
Perbaikan pada Medullablastoma

Akumulasi Gadolinium di Otak Setelah MRI

 Era Neuropatologi Virtual?

A. Profil MR Glioma Terintegrasi

a. Nilai terpenting pada MRI Klinis adalah tetap mengikuti konsep
fundamental, termasuk mengikuti klasifikasi WHO terbaru
b. Perkembangan MR menjanjikan :
i. Meningkatnya sensitivitas, spesifitas yang penting untuk
menentukan prognosis
ii. Menyediakan informasi penting pre-operatif untuk lokalisasi
daerah biopsi
iii. Membantu membedakan perubahan yang muncul setelah
pengobatan dan rekurensi
DAFTAR PUSTAKA

1. Dandy, W. E. 1921. The treatment of brain tumors. JAMA, 77:1853

2. Davis, M. E. 2016. Glioblastoma : overview of disease and treatment. Clinical
journal of oncology nursing, 20:5.
3. Fisher, P. G. dan Buffler, P. A. 2005. Malignant gliomas in 2005 : where to GO
from here?. JAMA, 293:5.
4. Mrugala, M. 2005. M. Advances and challenges in the treatment of
glioblastoma. JAMA, 293:615.