Lampiran 25

KARTU INVERTASI BARANG (KIB)

A. TANAH

NO. KODE BARANG :………………

Nomor Tahun Status Tanah Harga

Jenis Barang/ Nama
No Kode Luas (M2) Pengadaa Letak/alamat Sertifikat Penggunaan Asal usul (Ribuan Ket.
Barang Register Hak
Barang n Tangan Nomor Rp)
Pemda
1 Tanah Perwatasan 1849 m² Jl. Bukit Tajahan KK Guna Pakai Banguna PKM
Kec.
2 Tanah Perwatasan 75 m² Jl. Bukit Tajahan KK Hak Milik 01-03-1993 Tempat Garasi HIBAH Bpk. Saleh
Tempat Masy. (
3 Tanah Perwatasan 375 m² Jl. Suka Damai KK Hak Milik HIBAH
Bangunan K.Kuayan N

MENGETAHUI : Pengelola Barang

Kepala Puskesmas Kuala Kuayan Puskesmas Untuk tahun 2010

dr. Hendra Sasmita =YANSON=

NIP. 19760809 200604 1 010 NIP. 1961 0425 1986 031 012
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS KUALA KUAYAN
Jl. Suka Damai No. Kuala Kuayan Kode Pos 74356
Telp. (0539) 31004
Email : kualakuayan@gmail.com

KARTU INVENTARIS RUANGAN (KIR) : PERAWATAN

Merek/
No Nama Barang Jenis/ Bahan Jumlah Keadaan Keterangan
Tahun
1 Tensimeter 1 Rusak
2 Stetoscope 1 Rusak
3 Pinset Sirogis Stenless 1 Rusak
4 Gunting Verband Stenless 1 Rusak
5 Suction Set 1 Baik
6 Vaccum Set 1 Baik
7 Inkubator 1 Rusak
8 Oksigen Tabung Besar Besi 2 Baik
9 OKsigen Tabung Kecil Besi 4 Rusak
10 Kursi Roda 1 Rusak
11 Tandu 2 Baik 1 rusak ringan
12 Bad/ Tempat Tdur Kayu 0 2 rusak total
13 Lemari Besar Kayu 2 Baik
14 Lemari Pasien Kayu 1 Baik
15 Meja Kayu 1 Baik
16 Kursi Kayu 1 Baik
17 Kasur 6 Baik
18 Bantal 6 Baik
19 Sprei 6 Baik
20 Tenda Pembatas 2 Baik
21 Standar Waskom Single 1 Baik
22 Waskom Stenless 2 Baik
23 Pispot Stenless 1 Baik
24 Urinal Stenless 1 Baik
25 Gunting Lurus Stenless 1 Baik
26 Nal Puder Stenless 1 Rusak
27 Standar Infus Besi Besi 3 Baik
28 Standar Infus kayu Kayu 0 Baik
29 Bengkok Stenless 2 Baik
30 Meja Gynecolog 1 Baik
31 Krug Aluminium 0
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS KUALA KUAYAN
Jl. Suka Damai No. Kuala Kuayan Kode Pos 74356
Telp. (0539) 31004
Email : kualakuayan@gmail.com

KARTU INVENTARIS RUANGAN (KIR) : LABORATORIUM

No Nama Barang Jumlah Barang Kondisi

1 Meja 1 Buah Baik
2 Lemari 1 Buah Baik
3 Kursi 1 Buah Baik
4 Fotemeter 1 Buah Baik
5 Mikroskop 1 Buah Baik
6 Sentrifuge 1 Buah Baik
7 Mikro Pipet Ajustd Volume 2 Buah Baik
8 Accu Check Digital 1 Buah Baik
9 Hemocytometer 1 Buah Baik
10 Hemoglobin Sahli 1 Buah Baik
11 Stick Holder 1 Buah Baik
12 Rak Tabung Reaksi 2 Buah Baik
13 Kotak Slide 4 Buah Baik
14 Rak Pewarnaan Spesimen 2 Buah Baik
15 Lampu Bunsen 1 Buah Baik
16 Pipet Tetes 1 Lusin Baik
17 Tabung Reaksi 1 Lusin Baik
18 Gelas Rekasi 2 Buah Baik
19 Tabung LED 2 Buah Baik
20 Stand Tabung Led 2 Buah Baik
21 Mikro Tip 100 Buah Baik
Lampiran :

SENSUS INVERTARIS BARANG PUSKESMAS

(JENIS KENDARAAN BERMOTOR/SEPEDA/PERAHU)

Nomor Penerimaan Nomor B.P.K.B

Jenis Barang Merk Tyfe CC Warna Nomor Keterangan
Rangka Mesin Tahun Polisi Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tensi Meter Air Raksa Yamato 2010 Baik
Sprei 5 Buah Baik
Bantal 1 Buah Baik
Air Conditione 1 Set Putih 2008 Baik
Dental Unit Rusak
Ultra Sond Caller Rusak
Kursi LIpat Baik
Imunisasi/ Kit Baik
Cold Box Rusak
Kulkas / F C W Rusak
 Nomor Penerimaan Nomor B.P.K.B
Jenis Barang Merk Tyfe CC Warna Nomor Keterangan
Rangka Mesin Tahun Polisi Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Hermometer Sahli Baik
Haemocytometer Baik
Reagensia Baik
Sentrifunger Baik
Tabung Reaksi Baik
Rak Tabung Reaksi Baik
Lampu Spritus Baik
Microskop MDR – OG Baik
Tensimeter Baik
Stetoscope Baik
Pinset Sirogis Baik
Gunting Verband Baik
Suction Set Baik
Vaccum Set Rusak
Inkubator Baik
Oksigen tabung Besar Baik
Oksigen Tabung Kecil Baik
Kursi Roda Baik
Tandu Baik
Standar Waskom Single Baik
Waskom Single Baik
Waskom Baik
Pispot Baik
Urinal Baik
Gunting Lurus Baik
Nal Puder Baik
Standar Infus Besi Baik
Standar Infus Kayu Baik
Bengkok Baik
Meja Gynccolog Baik
Krug Baik
Tang Dewasa Baik
Tang Anak Baik

Nomor Penerimaan Nomor B.P.K.B

Jenis Barang Merk Tyfe CC Warna Nomor Keterangan
Rangka Mesin Tahun Polisi Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Bein Baik
Creyr Baik
Hammer Baik
Gunting Lurus Baik
Micro Motor Baik
Kontra Angle Rusak
Dinamond Bor Baik
Sonde Baik
Kaca Mulut Baik
Eksavator Baik
Pincet Baik
Plastik Instrumen Baik
Spatula Semen Baik
Spatula Silikat Baik
Amalgam Pistol Baik
Penganduk Amalgam Baik
Glass Plate Baik
Matrikxs Baik
Bengkok Baik
Bengkok Besar / tempat Steril Baik
Stetoscope Baik
Tempat Kapas Baik
Tong Spatel Baik
Hammer Baik
Nal Poeder Baik
Tangkai Bisturi Baik
Arteril Klem Rusak
Gunting Rusak
Pincet anatomis Baik
Tromel bundar Rusak
Bak Injeksi Besar Baik
Bak Injeksi Kecil Baik
Sterilisator Baik
Waskom Cuci Tangan Baik
Standar Waskom Baik

Nomor Penerimaan Nomor B.P.K.B

Jenis Barang Merk Tyfe CC Warna Nomor Keterangan
Rangka Mesin Tahun Polisi Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Nir Bekken Baik
Mangkok Bulat Baik
Meja Instrumen Baik
Bak Instrumen Baik
Timbangan BB Baik
Meja Gynecolog Rusak
Standar + Waskom Baik
Norplant Kit Baik
IUD Kit Baik
Lampu Sorot Baik
Resusilator Bayi Baik
Partus Set Baik
vCurretage Set Baik
Sterilisator Baik
Kantong Persalinan Baik
Timbangan bayi Baik
Standar Lembar Balik Baik
Timbangan BB ( Injak ) Baik
Dacin Baik

Mengetahui : Pengelola Barang

Kepala Puskesmas Kuala Kuayan Puskesmas Untuk tahun 2010
Kec. Mentaya Hulu

dr. Hendra Sasmita =YANSON=

NIP. 19760809 200604 1010 NIP. 1961 0425 1986 031 012
 Lampiran

KARTU INVERTASI BARANG (KIB) C

GEDUNG DAN BANGUNAN

NO. KODE BARANG :………………

Kondisi Kontruksi
Nomor Luas Letak Dokumen Gedung Nomor
Jenis Barang/ Nama Bangunan Bangunan Asal
No Lantai /Lokasi Luas Status Kode Harga Ket.
Barang Kode (B. KB Bertingkat Beton/ Usul
Register (M2) Alamat Tanggal Nomor Tanah
Barang RB) Tidak Tidak
Jl. Bukit Hak Pemda Tdk Di
1 Bangunan Puskesmas Beton
Tajahan Pakai Kec. Pakai
Bangunan Perumahan Jl. Bukit Hak Pemda
2 Beton Di Pakai
Karyawan tajahan Pakai Kec.
Jl. Bukit Hak
3 Garasi Kayu Hibah Bpk. Saleh
Tajahan MIlik
Jl. Suka Hak
4 Bangunan Puskesmas Beton Hibah Masyarakat
Damai Milik
Jl. Suka Hak
5 Bangunan Perawatan Beton Hibah Masyrakat
Damai Milik

Mengetahui : Pengelola Barang

Kepala Puskesmas Kuala Kuayan Puskesmas Untuk tahun 2010
Kec. Mentaya Hulu

dr. Hendra Sasmita =YANSON=

NIP. 19760809 200604 1010 NIP. 1961 0425 1986 031 012
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN PUSTU PEMANTANG
KECAMATAN MENTAYA HULU
Jln. Iyun Sojang Nomor 49

DAFTAR INVENTARIS BARANG

No Nama Barang Jumlah Barang Kondisi
1 Meja Kerja Kayu 1 Buah Baik
Tempat Tidur Periksa
2 1 Buah Baik
(Tempat Tidur Besi)
3 Tensi Meter Air Raksa 1 Buah Baik
4 Stetoskop 1 Buah Baik
5 Timbangan Badan 1 Buah Baik
6 Clem Arteri Lurus 1 Buah Baik
7 Clem Arteri Bengkok 2 Buah Baik
8 Nalpuder 1 Buah Baik
9 Pinset Anaromis 1 Buah Baik
10 Pinset Serugis 1 Buah Baik
11 Bengkok Besar 1 Buah Baik
12 Bengkok Kecil 1 Buah Baik
13 Termometer Air Raksa 1 Buah Baik
14 Termometer Digital 1 Buah Baik
15 Alat Cek HB 1 Buah Baik
16 Tempat kapas (Besi 2 Buah Baik
17 Tensi 1 Buah Baik
18 Sepeda Motor ( Honda 125 ) 1 Buah Baik

Mengetahui, Pengelola Barang

Kepala Puskesmas Kuala Kuayan Puskesmas untuk Tahun 2010
Kec. Mentaya Hulu

dr. Hendra Sasmita =YANSON=

NIP. 1961 0425 1986 031 012
NIP.19760809 200604 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN PUSTU KAWAN BATU
KECAMATAN MENTAYA HULU

DAFTAR INVENTARIS BARANG

No Nama Barang Jumlah Barang Kondisi
Mesin Gen Set ET.1500 Merk
1 1 Buah Baik
Yasuka
2 Sepeda Motor Mega Pro 1 Buah Baik
3 Pustu Set 1 Set Baik
4 Timbangan Bayi 1 Buah Baik
5 Timbangan Dewasa 1 Buah Baik
6 Lemari Obat 1 Buah Baik
7 Tempat Tidur Pasien 1 Buah Baik
8 Kasur 1 Buah Baik
9 Meja Tulis 1 Buah Baik
10 Kursi Lipat 2 Buah Baik

Mengetahui, Pengelola Barang

Kepala Puskesmas Kuala Kuayan Puskesmas untuk Tahun 2010
Kec. Mentaya Hulu

dr. Hendra Sasmita =YANSON=

NIP. 1961 0425 1986 031 012
NIP.19760809 200604 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN PUSTU TANGAR
KECAMATAN MENTAYA HULU

DAFTAR INVENTARIS BARANG

No Nama Barang Jumlah Barang Kondisi
1 Sepeda Motor Shogun 1 Buah Baik
2 Gen Set Merk Yasuka 1 Buah Baik
3 Pustu Set 1 Set Baik
4 Timbangan bayi 2 Buah Baik
5 Timbangan Dewasa 2 Buah Rusak
6 Lemari 1 Buah Baik
7 Meja Tulis 1 Buah Baik
8 Kursi Lipat 2 Buah Baik
9 Tensi air raksa 1 Buah Baik
10 Standar Stetoscop 1 Buah Baik
11 Tempat Tidur 1 Buah Baik
12 Kasur 1 Buah Baik
13 Profil TANk 1000 L 1 Buah Baik
14 Bangku Panjang 1 Buah Baik

Mengetahui, Pengelola Barang

Kepala Puskesmas Kuala Kuayan Puskesmas untuk Tahun 2010
Kec. Mentaya Hulu

dr. Hendra Sasmita =YANSON=

NIP. 1961 0425 1986 031 012
NIP.19760809 200604 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN PUSTU TANGAR Km. 28
KECAMATAN MENTAYA HULU

DAFTAR INVENTARIS BARANG

No Nama Barang Jumlah Barang Kondisi
1 Meja Dorong 1 Buah Baik
2 Blood Lancets 1 Buah Baik
3 Haemoglobin Sahli 1 Buah Baik
4 Tensimeter 1 Buah Baik
5 Timbangn dewasa 1 Buah Baik
6 Timbangan Bayi 1 Buah Baik
7 Surgical lades 1 Kotak Baik
8 Dok Polos Kain 1 Buah Baik
9 Sterilisasi drum 1 Buah Baik
10 Kom Tertutup Sedang 1 Buah Baik
11 Kom Tertutup Kapas Alcohol 1 Buah Baik
12 Stetoskop 1 Buah Baik
13 Kaca Lampu Pembesar 1 Buah Baik
14 Manset Meter Kecil 1 Buah Baik
15 Suction Canule 1 Buah Baik
16 Buku Tes Buta Warna 1 Buah Baik
17 Lampu Tindakan 1 Buah Baik
18 Bak Steril Kecil 1 Buah Baik
19 Bak Steril Sedang 1 Buah Baik
20 Reflek Hammer 1 Buah Baik
21 Gunting Verban 1 Buah Baik
22 Gunting Episiotomy 1 Buah Baik
23 Klem Bengkok 2 Buah Baik
24 Klem Lurus 2 Buah Baik
25 Klem Sirurgis 1 Buah Baik
26 Gunting Jaring 1 Buah Baik
27 Nand Poede 1 Buah Baik
28 Tong Spatel 1 Buah Baik
29 Hand Shound Stenl No 6/2 12 Buah Baik
30 Hand Shound Stenl No 7 12 Buah Baik
31 Hand Shound Stenl No 71/2 12 Buah Baik
32 Bengkok Kecil 2 Buah Baik
33 Bengkok Sedang 1 Buah Baik
34 Baskom cuci Tangan 1 Buah Baik

Mengetahui, Pengelola Barang

Kepala Puskesmas Kuala Kuayan Puskesmas untuk Tahun 2010
Kec. Mentaya Hulu

dr. Hendra Sasmita =YANSON=

NIP. 1961 0425 1986 031 012
NIP.19760809 200604 1 010
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS KUALA KUAYAN
Jl. Suka Damai No. Kuala Kuayan Kode Pos 74356
Telp. (0539) 31004
Email : kualakuayan@gmail.com

Data Inventaris Sasi Peruangan

I. Ruang TU

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Meja Kayu 3 Buah 1 Rusak Ringan
2 Kursi Lipat 2 Buah Baik
3 Kursi Kayu 2 Buah Baik
4 Kursi Besi 1 Buah Baik
5 Lemari 2 Buah Baik
6 Komputer 3 Buah 1 Rusak ringan

II. Ruang P2M

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Lemari Kayu 1 Buah Baik
2 Meja Kayu 1 Buah Baik
3 Kursi Lipat 2 Buah Baik
4 Kursi Besi 1 Buah Baik
5 Komputer 1 Buah Baik

III. Ruang Dokter

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Meja Kayu 1 Buah Baik
2 Kursi Putar 1 Buah Baik
3 Kursi Besi 1 Buah Baik
4 Lemari Besi/ Rak 1 Buah Baik
5 Kursi Tamu/ Sofa 1 Set Baik
IV. Ruang KIA

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Lemari 2 Buah Baik
2 Meja 1 Buah Baik
3 Kursi Lipat 2 Buah Rusak ringan
4 Kursi Kayu 1 Buah Baik
5 Tempat Tidur 1 Buah Baik
6 Timbangan 1 Buah Baik
7 Tensimeter 1 Buah Baik
8 Dopler 1 Buah Baik
9 Timbangan Bayi 2 Buah Rusak

V. Ruang Poli GIGI

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Tans Exo Bein 1 Buah Baik
2 Tempat Cuci Tangan 1 Buah Baik
3 Dental Unit 1 Buah Baik
4 Kaca Mulut 1 Buah Baik
5 Pinset 1 Buah Baik
6 Ekscavator 1 Buah Baik
10 Hand Piece Low Speed 1 Buah Baik

VI. Ruang Gizi

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Meja Kayu 1 Buah Baik
2 Kursi Kayu 1 Buah Baik
3 Kursi Lipat 1 Buah Baik
4 Lemari 1 Buah Baik
5 Timbangan Dewasa 1 Buah Baik
VII. Ruang Poli klinik

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Meja kayu 1 Buah Baik
2 Kursi Lipat 2 Buah Baik
3 Temapt Tidur Pasien 1 Buah Baik
4 Lemari Kayu 2 Buah Baik
5 Bengkok 1 Buah Baik
6 Tensimeter 1 Buah Baik
7 Stetoscop 1 Buah Baik
8 Bak Steril Bundar 1 Buah Baik
9 Bak Steril Kotak 1 Buah Baik
10 Opthal Mochocope 2 Buah Baik
11 Spatule 1 Buah Baik
12 Pinset Anatomis 1 Buah Baik
13 Pinset Sirrogis 1 Buah Baik
14 Nalt Puder 1 Buah Baik
15 Klem Bengkok 1 Buah Baik
16 Klem Lurus 1 Buah Baik
17 Gunting Lurus 1 Buah Baik
18 Gunting Bundar 1 Buah Baik

VIII. Ruang Kartu/ Apotik

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Lemari 2 Buah Baik
2 Lemari Tempat kartu/ Rak 1 Buah Baik
3 Meja 2 Buah Baik
4 Kursi Lipat 4 Buah Baik
IX. Ruang Tunggu

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Kursi Panjang 3 Buah Baik
2 TV 1 Buah Baik
3 Rak TV 1 Buah Baik
4 Kursi Tamu/ Sofa 1 Set Baik
5 Kursi Kayu 9 Buah Baik
6 Timbangan Dewasa 1 Buah Baik

X. Ruang Bendahara

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Meja 2 Buah Baik
2 Kursi Besi 3 Buah Baik
3 Lemari 2 Buah Baik

XI. Gudang Obat

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Rak Kayu 3 Buah Baik
2 Kursi Kayu 1 Buah Baik

Mengetahui, Pengelola Barang

Kepala Puskesmas Kuala Kuayan Puskesmas untuk Tahun 2017
Kec. Mentaya Hulu

dr. Hendra Sasmita =YANSON=

NIP. 1961 0425 1986 031 012
NIP.19760809 200604 1 010