Anda di halaman 1dari 14

PRINSIP DAN PRAKTIK PERAWATAN FRAKTUR TERBUKA, 2018

Abstrak

Prinsip pengelolaan fraktur terbuka adalah untuk mengelola seluruh cedera dan
khusunya mencegah kontaminasi primer menjadi infeksi yang nyata. Pengelolaan
bedah pada cedera kompleks terdiri dari debridemen dan lavase luka terbuka
dengan kombinasi rekonstruksi tulang dan jaringan lunak. Hasil yang baik
tergantung pada operasi definitif awal yang berkualitas tinggi, biasanya dengan
fiksasi internal awal yang stabil dan perbaikan jaringan lunak. Sementara seluruh
komponen prinsip bedah adalah penting dan bergantung satu sama lain untuk
mencapai keberhasilan, unsur yang paling penting tampaknya adalah mencapai
penutupan jaringan lunak yang sehat secara dini. Karena cedera menjadi lebih
kompleks, hal ini melibatkan rekonstruksi jaringan lunak yang makin kompleks dan
bahkan mungkin membutuhkan transfer jaringan bebas segera yang membutuhkan
perawatan gabungan antara ahli bedah ortopedi dan plastik. Data menunjukkan
bahwa hasil terbaik didapatkan ketika seluruh rekonstruksi bedah diselesaikan
antara 48-72 jam.

Introduksi

Fraktur mayor merupakan masalah epidemiologi yang masif di seluruh dunia, dan
disamping cedera yang sangat berat dapat terjadi dalam lapisan jaringan lunak yang
utuh, pengelolaan cedera terbuka lebih sulit lagi karena luka menyebabkan
hematoma fraktur terpapar kontaminasi dan menimbulkan potensi kebutuhan
rekonstruksi komponen jaringan lunak yang kompleks. Telah diketahui dengan baik
bahwa cedera terbuka yang paling serius harus ditangani oleh spesialis namun
cedera seperti ini dapat datang ke ahli bedah manapun yang menyediakan
perawatan kegawatdaruratan sehingga pemahaman menyeluruh mengenai
pengelolaan dasar menjadi penting.

Konsep penting

Pedoman dasar khusus dalam pengelolaan fraktur terbuka adalah pencegahan


infeksi. Adanya luka menunjukkan kontaminasi namun bukan infeksi primer, ini
merupakan kunci terapi untuk mencegah kontaminasi ini menjadi benar-benar
infeksi. Mudahnya, multiplikasi bakteri akan menghasilkan infeksi dan
kemungkinannya akan meningkat dengan ukuran dan virulensi inokulum serta
kerentanan inangnya. Faktor-faktor yang membuat perkembangan infeksi menjadi
lebih berat diantaranya adalah adanya syok, hematoma lokal, ruang kosong,
instabilitas fraktur, jaringan mati dan komorbiditas mayor termasuk diabetes,
penurunan imuno-resisten dan iskemia. Faktor-faktor bakteri diantaranya adalah
ukuran dan sifat inokulum asal dan ada situasi khusus dimana sifat kontaminasi
bakteri sangat penting. Bagaimanapun, pada kebanyakan situasi pentingnya
inokulum awal telah sangat menurun dan saat ini jika suatu infeksi berkembang,
biasanya disebabkan oleh organisme yang didapat di rumah sakit, di dunia yang
lebih modern dan berkurang atau tertundanya akses perawatan “modern” di negara
berkembang.

Diskusi sistem perawatan fraktur adalah di luar pembahasan ini namun prinsip
pengelolaan klinis termasuk aplikasi prinsip pengelolaan fraktur bedah dasar untuk
menurunkan kemungkinan infeksi. Diantaranya adalah: penilaian primer yang
tepat, pengelolaan luka, reduksi dan pembidain fraktur yang besar, perlindungan
terhadap tetanus dan antibiotik awal diikuti pengelolaan bedah awal yang efektif.
Prinsip bedah pada perawatan fraktur terbuka termasuk debridemen luka untuk
menghilangkan jaringan mati atau jaringan yang meragukan, pencucian luka yang
banyak untuk menurunkan ukuran inokulum, stabilisasi fraktur untuk
memungkinkan penyembuhan jaringan lunak yang baik dan rekonstruksi lapisan
jaringan lunak untuk melindungi area cedera dari infeksi.

Prinsip pengelolaan bedah fraktur terbuka

Debridemen dan lavase

Stabilitasis fraktur

Penutupan jaringan lunak sehat

Penilaian dan pengelolaan primer


Penilaian, tetanus, antibiotik dan pembidaian

Seluruh pasien yang datang dengan trauma mayor harus dinilai secara menyeluruh
mengikuti sebuah sistem seperti ATLS yang memastikan penilaian klinis primer
yang komprehensif, mengidentifikasi cedera khusus dan memungkinkan prioritisasi
perawatan tiap cedera. Diskusi selanjutnya pada artikel ini akan mengasumsikan
bahwa tidak ada lagi cedera yang mengancam jiwa dan bahwa tidak terdapat
masalah klinis yang akan membahayakan pengelolaan dari cedera tungkai. Dalam
praktiknya sering terdapat komorbiditas umum atau lokal yang mempersulit
pengambilan keputusan dan cedera tambahan yang memengaruhi prioritisasi.
Cedera anggota gerak harus selalu dinilai dalam perawatan umum pasien namun
fraktur terbuka mayor sama-sama merupakan cedera anggota gerak yang
mengancam dan seharusnya tidak dikesampingkan.

Anggota gerak harus dinilai tanda-tanda fraktur dan keparahan lukanya secara
visual. Fungsi neurovaskular distal dan gerakan jari yang sederhana harus dinilai
dan dicatat. Kontaminasi berat dapat dihilangkan sambil memeriksa luka, upaya
debridemen di UGD atau penutupan parsial tidak boleh dilakukan. Foto primer luka
sangat berguna dan harus diambil jika mungkin dan luka harus ditutup dengan
balutan steril. Fraktur harus diluruskan dan dibidai.

Tetanus dan antibiotik harus segera diberikan. Telah disetujui bahwa pemberian
antibiotik yang lebih awal memberikan hasil lebih baik namun harus digarisbawahi
bahwa hal ini merupakan suatu ajuvan terhadap terapi bedah dan tidak memberikan
peningkatan rentang untuk menunda terapi bedah. Saat ini untuk luka minor,
sefalosporin dapat diberikan sedangkan untuk luka yang lebih besar, cedera berat,
atau cedera pertanian, penisilin, dan dapat ditambahkan untuk gram negatif dengan
Gentamisin serta untuk anaerob dengan Metronidazol. Harus digarisbawahi bahwa
pemberian antibiotik secara dini tidak membuat pengelolaan bedah dapat ditunda.

PENGELOLAAN BEDAH

Debridemen dan lavase luka


Pasien harus segera dibawa ke ruang operasi untuk penilaian luka, debridemen dan
lavase yang memadai. Kami mempertimbangkan penilaian jaringan yang baik dan
debridemen yang memadai sebagai unsur yang paling penting dan sulit pada
perawatan fraktur terbuka. Kesalahan yang paling sering adalah debridemen yang
kurang memadai. Debridemen harus mempertimbangkan rekonstruksi jaringan
lunak selanjutnya dan pada cedera yang sangat parah dilakukan bersamaan dengan
ahli bedah yang melakukan rekonstruksi jaringan lunak. Logikanya, penilaian dan
debridemen awal harus dilakukan secepat mungkin setelah cedera dan tradisinya
dalam 6 jam mengikuti filosofi bahwa lebih awal kontaminasi bakteri dikurangi
maka makin sedikit infeksi akan terjadi. Bagaimanapun, pengalaman praktik yang
luas mengonfirmasi bahwa ahli bedah senior yang mengoperasi pada siang hari
dengan tim berpengalaman lebih baik dari pada perwatan darurat diluar jam dengan
tim yang kurang berpengalaman. Telah diteliti pada beberapa publikasi terbaru
yang telah mempertimbangkan waktu operasi dan menyimpulkan bahwa kecuali
cedera itu sangat mengancam anggota gerak (seperti adanya perdarahan yang tidak
terkontrol, sindroma kompartemen, cedera vaskular atau cedera energi tinggi yang
berat) bedah primer harus dilakukan oleh tim berpengalaman sebagai kasus pertama
di pagi berikutnya. Hal ini juga memungkinkan keterlibatan ahli bedah plastik
dalam operasi pertama untuk memberikan debridemen yang memadai. Ini adalah
aturan kami sendiri, mengobati hanya cedera anggota gerak yang paling berat dan
mengancam secara darurat sedangkan cedera lainnya dirawat selama jam normal
dengan tim bedah berpengalaman, jika pasien datang tengah malam, normalnya
operasi akan dilakukan sebagai kasus pertama pada pagi berikutnya. Cedera yang
lebih berat jelas lebih berisiko infeksi dan membutuhkan prioritas yang lebih untuk
debridemen dini. Hal ini jelas menunjukkan bahwa melakukan kerja sama tim di
dalam RS dengan sistem trauma yang terorganisir dengan akses pre-rencana
terhadap ruang operasi pada siang hari sehingga kasus trauma tidak terlambat tiba
di ruang operasi setelah “kasus yang direncanakan” selesai.

Setelah anestesi, penilaian dan pencucian luka awal harus dilakukan. Hal ini
termasuk penghilangan kontaminasi yang tampak dan merupakan kesempatan
pertama untuk menilai cedera. Debridemen bedah harus dilakukan kemudian.
Diperlukan pelebaran luka yang memadai untuk memeriksa keseluruhan daerah
cedera untuk menghindari peningkatan kompleksitas cedera jaringan lunak. Seluruh
jaringan yang tidak hidup harus dihilangkan. Karena cedera menjadi lebih parah,
bisa melibatkan pengangkatan area kulit, jaringan subkutan dan otot yang
signifikan. Seluruh fragmen tulang yang bebas atau yang melekat ke sisa jaringan
lunak yang tidak signifikan harus dihilangkan. Tulang yang gagal “uji tarik”
dihilangkan kecuali merupakan segmen artikular yang penting, dimana untuk
dipertahakankan merupakan keputusan spesialis. Hanya berkas neurovaskular yang
penting untuk dipertahakan. Jika selama operasi primer, diperlukan debridemen
yang sangat luas dan beberapa kompartemen hilang, mungkin jelas bahwa
rekonstruksi menjadi sia-sia dan amputasi menjadi pilihan terbaik. Pada cedera
yang destruktif, penyelesaian amputasi primer harus dilakukan segera atau jika
masalahnya telah terkonfirmasi pada operasi primer, masuk akal untuk melakukan
debridemen untuk menyelamatkan jiwa dan stabilisasi sementara dengan tujuan
untuk berdiskusi pada pasien dan keluarga mengenai operasi definitif awal yang
diindikasikan.

Bersamaan dengan debridemen, lavase luka sebanyak mungkin harus dilakukan.


Metode dan cairan spesifik yang harus digunakan dipertimbangkan dalam
penelitian “Flow”. Sekarang telah diketahui dengan baik bahwa cairan isotonik
tekanan rendah dengan volume yang besar harus digunakan dan bahwa tidak
dibutuhkan lavase pulsatil tekanan tinggi atau sabun khusus.

Penting bahwa ahli bedah dapat mempertimbangkan pilihan rekonstruktif


melakukan debridemen awal karena insisi yang kurang terencana dapat mengubah
sifat defek dan membutuhkan rekonstruksi yang lebih rumit. Secara umum,
perluasan luka harus secara longitudinal dan pada tempat yang dapat
memaksimalkan viabilitas kulit dan menghindari flap yang rusak. Setiap flap harus
pendek dan lebar serta jembatan jaringan harus dijaga selebar mungkin. Pada cedera
yang lebih parah, debridemen harus didiskusikan dan jika mungkin dilakukan
dengan ahli bedah plastik yang akan melakukan rekonstruksi definitif.
Bagaimanapun, terlepas dari ini, kesalahan paling sering pada pengelolaan fraktur
terbuka adalah debridemen yang kurang memadai dan pada banyak kasus,
debridemen yang memadai hanya mungkin jika terdapat keyakinan bahwa defeknya
dapat ditangani dengan baik. Menyisakan jaringan yang meragukan untuk
pemeriksaan kedua dengan harapan jaringan tersebut bertahan sebenarnya hanya
mencampurkan jaringan yang meragukan pada luka dan mengakibatkan
peningkatan keterlambatan dan infeksi.

Penilaian luka yang lengkap dan klasifikasi baku tidak dapat dilakukan sebelum
eksplorasi dan debridemen serta pada kebanyakan luka yang kompleks prosedur
awal ini paling baik dilakukan sebagai kasus gabungan antara ahli bedah tulang dan
plastik sehingga rencana yang tepat dapat dibuat untuk rekonstruksi jaringan lunak
dan keras. Secara internasional kerjasama ini sangat direkomendasikan.

“terdapat beberapa cedera dimana kombinasi cedera tulang dan jaringan


lunak membutuhkan gabungan antara ahli bedah tulang dan plastik sejak
awal” Asosiasi Ahli Bedah Tulang Inggris & Asosiasi Ahli Bedah Plastik
Inggris (2,3) triase fraktur kompleks – “bagi ahli bedah tulang dan
traumatologi dengan dukungan ahli bedah plastik,” – perawatan adalah –
“tuntutannya tinggi, sangat teknikal dan berorientasi tim”. S. Hansen 1991.

STABILISASI FRAKTUR

Stabilisasi awal dari rangka tulang merupakan dasar dalam pengelolaan fraktur
terbuka. Gerakan mayor atau tenaga apapun akan terus merusak jaringan lunak
lokal dan mencegah penyembuhan jaringan lunak definitif. Sebuah filosofi bedah
menghindari fiksasi fraktur terbuka adalah salah, baik bukti klinis maupun
eksperimen mengonfirmasi bahwa bahkan dengan adanya kontaminasi bakteri,
stabilitas tulang menyediakan lingkungan yang terbaik untuk penyembuhan yang
baik tanpa infeksi dan dengan rekonstruksi jaringan lunak dini, saat ini mungkin
untuk menggunakan implan apapun yang tepat untuk pola fraktur. Dengan fraktur
terbuka mayor yang paling sering dipertimbangkan, pilihan implan sebaiknya
adalah sebuah paku intramedula jika mungkin. Jika fraktur terletak terlalu
proksimal atau distal terhadap paku, plat dengan preservasi maksimal pada tulang
bisa menjadi pilihan metode fiksasi. Fiksasi eksterna sementara sering digunakan
dan memiliki peran ketika perawatan definitif primer tidak mungkin. Peran utama
fiksator eksterna adalah ketika situasi tidak aman untuk fiksasi definitif, pasien
tidak cukup sehat atau ahli bedah tidak cukup berpengalaman untuk memberikan
perawatan definitif. Fiksasi eksterna mungkin memberikan kontrol sementara yang
baik namun secara umum merupakan pilihan yang lemah untuk perawatan definitif,
adanya kerangka mungkin membuat rekonstruksi bedah plastik sulit dan mungkin
menyebabkan pemahaman yang salah serta memperlambat rekonstruksi jaringan
lunak yang definitif. Data saat ini menunjukkan bahwa hasil rekonstruksi anggota
gerak mayor dengan fiksator eksterna pada fraktur terbuka yang parah
menghasilkan hasil yang buruk, bahkan penelitian LEAP menunjukkan bahwa
hubungan fiksasi eksternal terhadap stabilitasi tulang dengan rekonstruksi jaringan
lunak menggunakan flap memiliki hasil fungsional yang buruk daripada amputasi.
Penting untuk diingat bahwa sementara yang diinginkan adalah menyelematkan
anggota gerak yang baik dan menghasilkan luaran yang baik setelah cedera berat,
konsekuensi gagal khususnya dengan kegagalan rekonstruksi yang berlarut-larut
adalah bencana untuk pasien yang mungkin kehilangan banyak aspek lain dari
hidupnya untuk penyelamatan anggota gerak yang buruk.

PENUTUPAN LUKA, WAKTU DAN TEKNIK

Luka traumatik merupakan masalah kritis yang memisahkan pengelolaan fraktur


terbuka dari tertutup. Penutupan jaringan lunak akan mengembalikan perlindungan
epitel pada jaringan lebih dalam, melapisi fraktur, melindungi dari infeksi dan
memungkinkan penyembuhan yang sehat. Akan tetapi, bagaimana dan kapan
penutupan luka dilakukan merupakan bahan perdebatan yang sengit dan
membutuhkan penilaian ahli bedah berpengalaman karena penutupan dini adalah
penting namun harus sehat. Yang jelas, penutupan luka hanya dapat diselesaikan
setelah debridemen yang memadai dan setelah rekonstruksi tulang stabil. Seluruh
jaringan yang cedera akan membengkak, dan jika tertutup terlalu ketat, jaringan
tambahan akan ikut menjadi daerah nekrosis menghasilkan pemecahan dan infeksi
luka. Bagaimanapun, meninggalkan luka tetap terbuka akan menyebabkan tepi
mengering dan menambah daerah jaringan nekrosis pada luka. Perlindungan luka
yang modern dengan balut luka tekanan negatif menghasilkan luka yang lebih rapi
namun tidak membantu mencegah infeksi atau memperpanjang waktu hingga
penutup definitif tersedia.

Menurut tradisi, debridemen dilakukan bertahap dan penutupan luka ditunda untuk
membiarkan jaringan yang meragukan tampak jelas. Bagaimanapun, dengan risiko
infeksi dari RS, banyak yang menyarankan debridemen awal yang lebih radikal dan
penutupan luka dini. Pendekatan yang lebih radikal ini pertama kali dikaitkan oleh
Godina dan saat ini teah terdokumentasi dengan baik untuk memberikan hasil yang
terbaik. Bagaimanapun, memberikan konsistensi, rekonstruksi jaringan lunak
kompleks segera atau sangat dini yang berhasil membutuhkan ketersediaan
gabungan tim ahli bedah tulang dan plastik yang sangat berpengalaman dan hal ini
sulit didapatkan. Pendekatan bertahap digunakan oleh banyak ahli bedah namun
tidak memberikan hasil yang sebanding. Bukti mengonfirmasi dengan kuat opini
Godina bahwa debridemen paling baik diselesaikan pada prosedur primer dan
penutupan segera membatasi risiko infeksi. Tiap keterlambatan berhubungan
dengan bertambahnya jaringan mati karena keringnya lapisan teratas dan rusak
akibat paparan. Penutupan luka dini mencegah kerusakan jaringan tambahan dan
mencegah infeksi dari RS. Hal ini sekarang telah diteliti pada cedera tingkat rendah
dan tinggi. Pada cedera yang lebih sederhana, Jenkinson telah menunjukkan hasil
yang lebih baik dengan penutupan luka dini dan pada cedera mayor hasilnya sangat
baik, dengan laju infeksi rendah sebesar 3% tampak ketika operasi termasuk
debridemen, rekonstruksi tulang dan jaringan lunak (termasuk penutup flap bebas
jika dibutuhkan) diselesaikan hanya pada kunjungan pertama ke ruang operasi.
Jelas kasus ini tepat untuk operasi satu tahap namun laju infeksi mendekati yang
diharapkan setelah manajemen fraktur tertutup dicapai. Pendekatan bertahap yang
lebih umum tidak mencapai hal ini dan didokumentasikan menghasilkan laju
infeksi antara 20 dan 25%.

“debridemen yang luas, dini dan berpengalaman untuk membersihkan


jaringan sehat dan penutup flap rotasi atau otot bebas yang dini mungkin lebih
baik pada tangan yang berpengalaman daripada debridemen bertahap dan
penutupan yang tertunda” Marco Godina 1986.

Penilaian dan klasifikasi luka

Luka dinilai setelah debridemen, dan meskipun sistem yang lebih komprehensif
tersedia, klasifikasi fraktur terbuka Gustillo dan Andersen sering dipakai dan telah
teruji oleh waktu.

Klasifikasi Fraktur Terbuka oleh Gustiolo 1982-4

O-I energi rendah, kerusakan jaringan lunak minimal, luka <1 cm

O-II energi tinggi, laserasi 1-10 cm namun tidak perlu flap/tidak hancur/tidak
ada kontaminasi berat

O-IIIA energi tinggi kominutif/segmental/terkontaminasi namun penutupan


jaringan lunak cukup

O-IIIB energi tinggi kominutif/segmental/terkontaminasi namun penutupan


jaringan lunak tidak cukup

O-IIIC fraktur terbuka dengan komplikasi oleh cedera vaskular membutuhkan


perbaikan viabilitas anggota gerak

Pola cedera jaringan lunak khusus

Luka kelas I adalah luka energi rendah, luka tusukan kecil dengan daerah cedera
yang minimal. Setelah perluasan luka, debridemen yang diperlukan minimal dan
setelah stabilisasi fraktur perluasan bedah dapat langsung ditutup dengan risiko
ringan pembengkakan dan nekrosis luka, dengan luka yang kecil menunjukkan
penutupan luka terjadi secara primer.

Luka kelas II juga energi rendah namun luka berupa laserasi, biasanya panjangnya
kurang dari 10 cm namun mengenai jaringan sehat yang lebih dalam, dengan
devitalisasi minimal, tanpa kontaminasi berat, daerah cedera tidak besar dan tanpa
pelepasan jaringan (degloving). Secara bedah laserasi harus diperluas, daerah
cedera ditampilkan dan jaringan tulang dan lunak dibersihkan dan dicuci sesuai
kebutuhan. Pada luka energi rendah sejumlah jaringan yang signifikan tidak perlu
dihilangkan dan setelah stabilisasi fraktur, perluasan bedah dan luka dapat ditutup.
Sementara sering direkomendasikan bahwa luka terbuka primer harus dibiarkan
terbuka untuk penilaian kedua dan penutupan primer ditunda setelah 2-3 hari, data
saat ini menunjukkan bahwa penutupan luka kelas II tidak hanya aman namun
berhubungan dengan laju infeksi yang lebih rendah daripada penutupan yang
ditunda. Bagaimanapun, penutupan harus sehat dan tidak tegang. Keputusan
membutuhkan pengalaman dan pemantauan pasca operasi yang teliti.

Luka kelas III adalah seluruhnya merupakan energi tinggi, selain itu cedera
kemudian didefinisikan berdasarkan kebutuhan rekonstruksi jaringan lunak untuk
penutupan atau adnaya cedera vaskular anggota gerak yang mengancam.
Seluruhnya mengancam anggota gerak namun anggota gerak sangat berisiko pada
cedera III-C yang merupakan fraktur terbuka apapun dengan cedera vaskular yang
membutuhkan perbaikan untuk menyelamatkan anggota gerak. Yang jelas hal ini
merupakan kegawatdruratan bedah mayor dan keselamatan anggota gerak
bergantung pada gabungan prosedur ahli bedah tulang dan vaskular yang cepat.
Bermacam teknik tersedia untuk perbaikan vaskular, terkadang setelah shunt intra-
vaskular primer untuk memberikan suplai darah sementara ke ekstremitas
dilakukan sebelum perbaikan formal sering disertai graft pembuluh vena. Waktu
iskemia yang singkat adalah penting namun menunda perbaikan vaskular,
sementara tulang distabilkan secara defenitif dapat menghasilkan penundaan yang
tidak dapat diterima. Urutan yang potensial dapat berupa
penilaian/lavase/debridemen luka primer, shunting vaskular, fiksasi eksternal
sementara atau fiksasi definitif jika fraktur tepat untuk prosedur stabilisasi yang
cepat diikuti dengan rekonstruksi vaskular definitif dan dini, namun rekonstruksi
jaringan lunak yang tertunda jika anggota geraknya dapat bertahan. Secara
keseluruhan membangun stabilitas tulang dan re-vaskularasis adalah penting, satu
sama lain saling membutuhkan untuk berhasil dan kerjasama dan komunikasi
langsung antara ahli bedah vaskular dan tulang adalah penting.
Luka kelas IIIA adalah cedera energi tinggi dimana masih terdapat jaringan lunak
sehat yang cukup untuk rekonstruksi langsung setelah debridemen sedangkan pada
luka kelas IIIB penutup jaringan lunak tidak cukup. Kecukupan jaringan lunak
untuk rekonstruksi jaringan lunak sederhana sangat bergantung pada lokasinya
dengan luka mayor. Sebagai contoh, luka pada paha bagian tengah umumnya
memiliki penutup jaringan lunak yang cukup sedangkan luka yang lebih minor pada
tibia distal tidak akan cukup dan mungkin membutuhkan flap mayor untuk
rekonstruksi jaringan lunak. Seluruh cedera jaringan lunak sulit untuk dinilai dan
harus dirawat oleh tim berpengalaman pada rekonstruksi jaringan tulang dan lunak
sejak awal.

Disamping tingkat cedera, penutupan jaringan lunak yang sehat secara dini setelah
debridemen yang cukup dan stabilisasi fraktur masih merupakan aturan. Pada
cedera III-A hal ini adalah harus namun pada cedera III-B situasinya lebih kompleks
dan dibutuhkan rekonstruksi jaringan lunak kompleks. Pada luka tersebut, setelah
debridemen, terdapat defek jaringan lunak yang tidak akan menutup namun dapat
beragam ukuran dan kompleks tiga dimensi. Rekonstruksi harus disesuaikan
dengan luka namun meningkatnya kompleksitas bergantung pada lokasi luka dan
ukurannya.

Urutan rekonstruksi untuk defek jaringan lunak pada fraktur terbuka.

Graft kulit sebagian (SSG [Split Skin Graft])

Flap fasia-kutan

Flap otot rotasional (dengan SSG)

Flap otot bebas dengan SSG atau flap fasia bebas

Luka kelas III-B termasuk cedera spektrum luas dari luka kecil yang janggal pada
tempat dimana tidak terdapat penutup lokal (biasanya pada tibia media distal),
untuk cedera yang hancur dimana seluruh komparteman terbuka lebar dengan
hilangnya jaringan lunak yang signifikan dan kemungkinan kerusakan tulang yang
berhubungan. Ahli bedah plastik harus diikutkan sejak awal karena luka infeksi
khususnya berhubungan terhadap keterlambatan mendapatkan penutup jaringan
lunak yang sehat. Teknik yang dibutuhkan termasuk peningkatan progresivitas
kompleksitas seiring dengan meningkatnya kebutuhan luka. Masing-masing ahli
bedah akan menyukai teknik rekonstruksi tertetu tetapi pilihan berikut adalah
pilihan yang masuk akal untuk kasus umum yang ada.

Pada defek IIIB yang paling sederhana, penutup jaringan lunak di atas dasar otot
yang sehat dapat dicapai dengan mencangkok kulit dengan ketebalan sebagian.
Bagaimanapun, ahli bedah rekonstruktif harus memahami seluruh luka, perkiraan
rentang gerakan dan kebutuhan jaringan lunak untuk meluncur (misalnya tendon)
dan daya tahan penutup terutama pada sendi yang mungkin memerlukan
rekonstruksi yang lebih kompleks.

Defek kecil pada jaringan kulit dan subkutan daripada tulang atau implan, tanpa
daerah cedera yang signifikan (umumnya diatas tibia proksimal), mungkin
mendapatkan penutupan dengan flap lokal atau regional, umumnya flap otot dengan
cangkok kulit. Ini bisa berasal dari daerah proksimal atau distal, bagaimanapun
daerah cedera dan mikroperfusi anggota gerak harus dievaluasi untuk memastikan
bahwa hasil perfusi pada flap cukup. Penghubung yang umum, flap rotasional pada
ekstremitas bawah termasuk flap gastrocnemius (media atau lateral), flap soleus
(media atau lateral), atau flap propeller perforator yang sering berasal dari distal.
Untuk defek proksimal sekitar tibia, flap gastrocnemius mungkin cukup, otot ini
(khususnya bagian kepala media yang lebih besar) berguna karena memiliki suplai
darah khusus dari arteri popliteal superior dan tetap tidak rusak pada fraktur tibia.
Pada kebanyakan fraktur tibia yang hancur seringnya seluruh bagian yang hidup di
bawah lutut dan mungkin berguna untuk menutup puntung amputasi sedikit di
bawah lutut. Untuk defek tibia media yang lebih kecil, flap soleus (media atau
lateral), atau flap fasia-kutan temasuk flap propeller perforator mungkin dapat
digunakan. Bagaimanapun flap rotasi lokal sebaiknya hanya digunakan jika daerah
donor tidak terlibat pada trauma primer. Tidak disarankan untuk memutar flap pada
daerah cedera yang signifikan karena hal ini kemudian membawa risiko signifikan
terhadap nekrosis dan kegagalan flap.
Defek jaringan lunak yang lebih besar dan cedera dengan daerah cedera yang luas
membutuhkan penutup dengan jaringan lunak yang memiliki suplai darah yang
dapat diandalkan. Pilihan rotasi terbatas pada kebanyakan cedera dan pada tungkai
distal flap bebas biasanya menjadi solusi rekonstruktif yang paling optimal. Flap
tersebut membawa jaringan sehat bervaskularisasi yang membantu penyembuhan
dan menyediakan penutup yang baik namun membutuhkan kemampuan spesialis
rekonstruksi mikrovaskular dan harus hanya dilakukan oleh ahli bedah
berpengalaman dalam teknik tersebut. Pilihan flap otot vs. fasiokutan telah menjadi
perdebatan diantara ahli bedah rekonstruktif selama 30 tahun terakhir, penelitian
terbaru menunjukkan hasil yang relatif sama antara flap tersebut untuk
penyelamatan anggota gerak, keberhasilan flap dan pencegahan infeksi. Penutup
jaringan lunak yang sehat dan dini adalah kunci.

Selama beberapa tahun terakhir bukti telah terkumpul yang mendukung filosofi
Godina bahwa debridemen luka yang radikal dan penutup flap dini yang sehat
membawa hasil yang lebih baik daripada debridemen bertahap dan penundaan
penutupan. Pendekatan “fix and flap” memberikan hasil terbaik dengan hasil laju
penyelamatan anggota gerak yang sangat tinggi (93%) dengan risiko infeksi yang
lebih rendah. Bagaimanapun, sedikit RS yang memiliki pengalaman atau staf yang
tersedia untuk memberikan perawatan bedah tulang-plastik yang sangat berkualitas
tersebut, dengan askes pelayanan flap bebas yang cepat, dan banyak ahli bedah
plastik lebih menyukai untuk mengevaluasi perfusi sisa dengan angiogram, CTA
atau MRA. Hal ini juga tepat untuk mendiskusikan kompleksitas situasi dengan
pasien sebelum perawatan definitif dan deskripsi mengenai lokasi donor sebelum
operasi flap. Bagaimanapun, tetap penting untuk menghindari debridemen berulang
yang berlarut-larut dan penundaan menghasilkan hasil yang buruk. Pilihan praktik
yang terbaik adalah mungkin dengan menyelesaikan debridmen, stabilisasi tulang
dan penilaian luka dengan tim gabungan saat kedatangan dan kemudian melakukan
rekonstrukis jaringan lunak definitif pada kunjungan ruang operasi berikutnya
dalam 48 jam.
Selama beberapa tahun terakhir balutan tekanan negatif (penutupan dengan bantuan
vakum (VAC [Vaccum assisted closure]) menjadi metode popular pada pembalutan
luka untuk luka yang berat. Sementara sangat berguna pada luka kronis, tempat
sistem VAC pada perawatan luka akut belum menunjukkan penurunan infeksi
meskipun sistem ini juga memberikan pembalutan jaringan lunak dengan lapisan
yang lebih baik. Terkadang pada pasien yang tidak bisa mendapat penutupan
jaringan lunak kompleks dini dan pada luka akut yang lebih kecil, manajemen
dengan pembalutan tekanan negatif dapat menghindari terapi yang lebih kompleks
dan menghasilkan granulasi yang cukup serta memungkinkan SSG yang sederhana
atau bahkan epitelisasi luka bertahap.

SIMPULAN

Perawatan fraktur terbuka mayor adalah komplesk dan membutuhkan akses dini ke
teknik bedah spesialis untuk rekonstruksi tulang dan jaringan lunak dini. Tujuan
terapi adalah untuk mencegah kontaminasi menjadi infeksi yang dapat menjadi
bencana dengan konsekuensi yang sangat berat bagi pasien. Mendapatkan hasil
yang baik dan menghindari komplikasi mayor membutuhkan kemampuan bedah
yang tinggi dan sering kali kerjasama antara ahli bedah tulang dan plastik yang
menggunakan prinsip-prinsip dasar bedah seperti debridemen yang baik, stabilitas
tulang dan rekonstruksi serta penutupan jaringan lunak sehat yang dini. Dengan
perawatan dini berkualitas tinggi, hasil yang baik sekali dapat dihasilkan.