Anda di halaman 1dari 12

UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Gantar Dewa Pambayun Tanda Tangan
NIM 14711130
Tanggal Ujian 17/08/2019
Rumah sakit RSUD Soedono Madiun
Gelombang Periode

IDENTITAS
Nama : Tn. Munirrul Huda
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 38 tahun
Alamat : Geger, Madiun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Masuk Rumah Sakit : 20/07/2019
Nomer CM : 6651xxxx

ANAMNESIS TANGGAL:
(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)

KELUHAN UTAMA : Tangan dan kaki kiri tiba-tiba sulit digerakkan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :


1 HSMRS: Pasien datang ke IGD RSUD Soedono Madiun pada tanggal 20 Juli 2019 dengan
keluhan tiba-tiba tangan dan kaki kiri sulit digerakkan. Sebelumnya pasien
beraktivitas sehari-sehari seperti biasa dan keluhan muncul tiba-tiba pada siang
hari. Keluhan tidak membaik dengan istirahat. Keluhan disertai dengan badan
terasa lemas. Kejang (-), kelemahan anggota gerak (+) sebelah kiri, kesemutan
(-), gangguan pengelihatan (-), bicara pelo (-), jatuh (-).
HMRS: atas keluhan yang dirasakan, anak pasien membawa pasien ke IGD RSUD
Soedono Madiun, sampai di IGD dan diperiksa dokter, dokter mengatakan ada
kelemahan anggota gerak sebelah kiri (kaki dan tungkai). Oleh dokter OS
disarankan untuk mondok. Tekanan darah OS saat di IGD 180/110.
RIWAYAT PENYKIT DAHULU :
- Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat Hipertensi (+), lebih dari 5 tahun, tidak terkontrol, biasanya 170/90
- Riwayat Diabetes Melitus (-)
- Riwayat Kejang (-)
- Riwayat Trauma (-)

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :


- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat DDM (-)
- Riwayat Stroke (+), kakek pasien meninggal karena serangan stroke
- Riwayat Kejang (-)

RIWAYAT GIZI :
- Kualitas dan kuantitas makanan cukup
- Makan 2-3 kali/hari, dengan lauk, tempe, tahu, daging sapi, daging kambing.
- Minum 5 gelas belimbing/hari, sering teh, kadang kopi
- Riwayat makanan: suka makan yang asin-asin, suka makan yang berlemak, sangat
jarang memakan sayuran

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :


- Kebiasaan merokok (+)
- Kebiasaan minum alkohol (-)

PEMERIKSAAN

I. STATUS PRESENS

B.B 95 Kg Tekanan darah :kanan 180/110 kiri 175/100


T.B 175 cm Denyut nadi :kanan 90x/menit kiri 90x/menit
Suhu 36,2 °C Pernafasan : 19x/menit

Keadaan Umum : sedang


KGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Status Gizi : cukup
Paru-paru :I: simetris (+), ketinggalan gerak (-) P: Sonor(+)
P: simetris (+), ketinggalan gerak (-) A: Vesikular (+), Wheez -, Rh -
Jantung :I: pulsasi ictus cordis (-) P: kardiomegali (-)
P: ictus cordis teraba di SIC IV A: S1-S2 reg, bising (-), gallop (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
II. STATUS NEUROLOGIK
Kesadaran : Compos mentis
Kwantitatif : GCS=15
Kwalitatif :Baik Perasaan hati : Baik
Orientasi :Baik
Jalan pikiran :Baik
Kecerdasan :Baik
Daya ingat kejadian
Baru :Baik
Lama :Baik
Kemampuan bicara :Baik
Sikap tubuh :normal
Cara berjalan :tidak dapat dinilai
Gerakan abnormal : (-)
Kepala
 Bentuk : Normal
 Simetri : Simetris
 Ukuran : 45 cm
 Pulsasi : tidak teraba
 Nyeri tekan : (-)
 Bising : (-)
Leher : Sikap : Normal
Gerakan : sedikit kaku/sulit digerakkan
Kaku kuduk : (-)
Bentuk vertebra : normal
Nyeri tekan vertebra: (-)
Pulsasi : (-)
Bising karotis (kanan): (-) (kiri) : (-)
Bising subklavia (kanan) : (-) (kiri) : (-)
Tes lhermitte : (-)
Tes nafsiger : (-)
Tes brudzinski : (-)
Tes valsava : (-)
Saraf Otak :
N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau: Normal /Normal
N.II (OPTIKUS) : kanan kiri
Daya penglihatan : 6/6 6/6
Pengenalan warna : baik baik
Medan penglihatan : normal normal
Fundus okuli : normal normal
Papil : (-) (-)
Retina : normal normal
Arteri/vena : normal normal
Perdarahan : (-) (-)

N.III (OKULOMOTORIUS) : kanan kiri


Ptosis : (-) (-)
Grk. Mata ke (medial) : normal normal
(atas) : normal normal
(bawah) : normal normal
Ukuran pupil : 3mm 3mm
Bentuk pupil : bulat bulat
Kanan kiri
Reflek cahaya langsung : normal normal
Reflek cahaya konsensuil : normal normal
Reflek akomodatif : normal normal
Strabismus divergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)

N.IV (TROKHLEARIS) kanan kiri


Gerak, mata kelateral bawah : normal normal
Strabismus konvergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)
N. V (TRIGEMINUS) kanan kiri
Menggigit : normal normal
Membuka mulut : normal normal
Sensibilitas (atas) : normal normal
(tengah) : normal normal
(bawah) : normal normal
Reflek kornea : normal normal
Reflek bersin : normal normal
Reflek maseter : (-) (-)
Reflek zigomatikus : normal Normal
Trimus : (-) (-)
N. VI (ABDUSEN) kanan kiri
Kerakan mata ke lateral : normal normal
Strabismus konvergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)

N. VII (FASIALIS) kanan kiri


Kerutan kulit dahi : normal normal
Kedipan mata : normal normal
Lipatan naso – labial : normal normal
Sudut mulut : normal normal
Mengerutkan dahi : normal normal
Menutup mata : normal normal
Meringis : normal normal
Mengembangkan pipi : normal normal
Kanan kiri
Tiks fasial : (-) (-)
Lakrimasi : normal normal
Daya kecap lidah 2/3 depan : normal normal
Reflek fisio-palpebral : TDL TDL
Reflek glabella : (-) (-)
Reflek aurikulo-palpebral : TDL TDL
Tanda myerson : (-) (-)
Tanda chyostek : (-) (-)
Bersiul : TDL TDL

N. VIII (AKUSTIKUS) kanan kiri


Mendengar suara berbisik : (+) (+)
Mendengar detik arloji : (-) (-)
Tes Rinne : TDL TDL
Tes Weber : TDL TDL
Tes Schwabach : TDL TDL

N. IX (GLOSOFARINGEUS) kanan kiri


Arkus farings : normal normal
Daya keap lidah 1/3 belakang : normal normal
Reflek muntah : (+) (+)
Sengau : (-) (-)
Tersedak : (-) (-)

N. X (VAGUS) kanan kiri


Denyut nadi/menit : 90x/menit 90x/menit
Arkus farings : normal normal
Bersuara : normal normal
Menelan : normal normal

N. XI (AKSESORIUS) kanan kiri


Memalingkan kepala : normal normal
Sikap bahu : normal normal
Mengangkat bahu : normal normal
Trofi otot bahu : (-) (-)

N. XII (HIPOGLOSUS) kanan kiri


Sikap lidah : normal normal
Artikulasi : jelas jelas
Tremor lidah : (-) (-)
Menjulurkan lidah : (+) (+)
Kekuatan lidah : normal normal
Trofi otot bahu : (-) (-)
Fasikulasi lidah : normal normal

BADAN
Trofi otot punggung : (-)
Trofi otot dada : (-)
Nyeri membungkuk badan : (+)
Palpasi dinding perut : supel, BU (+) Normal, nyeri epigastrium (-)
Kolumna vertabralis; bentuk : scoliosis
Gerakan : terbatas
Nyeri tekan : (-)
Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)
Kanan kiri
Reflek dinding perut : normal normal
Reflek kremaster : (-) (-)
Alat kelamin : normal normal

ANGGOTA GERAK ATAS kanan kiri


Inspeksi; drop hand : normal lemah
Claw hand : (-) (-)
Pitcher’s hand : normal normal
Kontraktur : (-) (-)
Warna kulit : kecoklatan kecoklatan
Palpasi (sebut kelainannya) : (-) (-)

Lengan atas Lengan bawah Tangan


Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan : bebas terbatas bebas terbatas bebas terbatas


Kekuatan : 5 3 5 3 5 3
Tonus : normal lemah normal lemah normal lemah
Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas : normal berkurang normal berkurang normal berkurang
Nyeri : (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Termis : (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Taktil : TDL TDL TDL TDL TDL TDL
Diskriminasi : TDL TDL TDL TDL TDL TDL
Posisi : TDL TDL TDL TDL TDL TDL
Vibrasi :
Biseps Triseps radius Ulna
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Reflek Fisiologik : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Perluasan reflek : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Reflek silang : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Reflek patologik : kanan (-)
Kiri (-)

ANGGOTA GERAK BAWAH kanan kiri


Inspeksi drop foot : normal melemah
Palpasi; udema : (-) (-)
Kontraktur : (-) (-)
Warna : kecoklatan kecoklatan

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki


Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan : bebas terbatas bebas terbatas bebas terbatas


Kekuatan : 5 3 5 3 5 3
Tonus : normal menurun normal menurun normal menurun
Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas : normal menurun normal menurun normal menurun
Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Nyeri : (-) (-) (-) (-) (-) (-)


Termis : (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Taktil : TDL TDL TDL TDL TDL TDL
Diskriminasi : TDL TDL TDL TDL TDL TDL
Posisi : TDL TDL TDL TDL TDL TDL
Vibrasi : (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Patela Akhiles
Kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik : (+) (+) (+) (+)
Perluasan reflek : (-) (-) (-) (-)
Reflek silang : (-) (-) (-) (-)
Reflek patologik : (-) (-) (-) (-)
Kanan kiri kanan kiri
Babinski : (-) (-) (-) (-)
Chaddock : (-) (-) (-) (-)
Oppenheim : (-) (-) (-) (-)
Gardon : (-) (-) (-) (-)
Schaeffer : (-) (-) (-) (-)
Gonda : (-) (-) (-) (-)
Bing : (-) (-) (-) (-)
Rossolimo : (-) (-) (-) (-)
Mendel bechterew : (-) (-) (-) (-)
Kanan kiri kanan kiri
Tes Lasegue : (-) (-) (-) (-)
Tes O’Connel : (-) (-) (-) (-)
Tes Patrik : (-) (-) (-) (-)
Kontra Patrik : (-) (-) (-) (-)
Tes Gaenslen : (-) (-) (-) (-)
Tes Homan : (-) (-) (-) (-)
Tes Brudzinski II : (-) (-) (-) (-)
Tes Guillain : (-) (-) (-) (-)
Tes Kernig : (-) (-) (-) (-)
Klonus paha : (-) (-) (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-) (-) (-)
Koordinasi langkah dan keseimbangan
Cara berjalan : tertatih
Tes Romberg : (-)
Ataksia : (-)
Disdiadokhokinesis : (-)
Rebound fenomen : (-)
Nistagmus : (-)
Dismetri : (-)
Tes telunjuk hidung : (-)
Tes hidung-telunjuk-hidung : (-)

Gerakan abnormal
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Mioklanik : (-)
Atetose : (-)
Ballismus : (-)

Fungsi vegetatip
Miksi : normal
Inkontinensia urine : (-)
Retensio urine : (-)
Anuria : (-)
Poliuria : (-)
Defekasi : normal
Inkontinensia alvi : (-)
Retensio alvi : (-)
Ereksi : tidak dapat dinilai
Tes pespirasi (lukisan pada gambar)

RINGKASAN ANAMNESIS :
- Tn. Munirrul Huda, 38 tahun
- Mengeluh lemas dan tidak dapat menggerakkan tangan dan tungkai kirinya
- Keluhan muncul mendadak sejak siang hari 1 HSMRS
- Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi lebih dari 5 tahun
- Keluhan ini baru pertama kali dikeluhkan
RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :
- Tn. Munirrul Huda, 38 tahun
- KU: sedang, CM
- VS: TD: 180/110, Rr: 18x/menit, N: 90x/menit, S: 36,2’C
- Kepala: CA -/-, SI -/-, ref pupil baik
- Leher: dbn
- Thor: Cor: s1-s2 reg, pulmo: vesikular
- Abd: supel, BU (+) Normal
- Ekst: kelemahan ekstremitas sebelah kiri
GAMBAR :

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :


- Kelemahan ekstremitas atas dan tungkai kiri

Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :


Diagnosis/Diagnosis banding Klinik:
- Kelemahan ektremitas atas dan tungkai kanan

Diagnosis/Diagnosis banding Topik :


- Hemiparesis/hemiplegia – lesi di kapsula interna

Diagnosis/Diagnosis banding Kausal :


- Stroke hemoragic, ec: hipertensi
- DD: stroke non hemoragic

Terapi :
- Oksigenasi adekuat: 2ltr/menit
- Infus Manitol 4x125cc
- Inj. Antrain 3x1
- Inj. Citicolin 2x3amp
- Inj. Ranitidin 2x1
- NGT
- kateterisasi

Prognosis :
Dubia ad bonam

Ususl pemeriksaan tambahan :


- CT-Scan: untuk melihat ada tidaknya perdarahan di otak dan menegakkan
diagnosis pasti