ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Gantar Dewa Pambayun Tanda Tangan
NIM 14711130
Tanggal Ujian 17/08/2019
Rumah sakit RSUD Soedono Madiun
Gelombang Periode
IDENTITAS
Nama : Tn. Munirrul Huda
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 38 tahun
Alamat : Geger, Madiun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Masuk Rumah Sakit : 20/07/2019
Nomer CM : 6651xxxx
ANAMNESIS TANGGAL:
(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)
RIWAYAT GIZI :
- Kualitas dan kuantitas makanan cukup
- Makan 2-3 kali/hari, dengan lauk, tempe, tahu, daging sapi, daging kambing.
- Minum 5 gelas belimbing/hari, sering teh, kadang kopi
- Riwayat makanan: suka makan yang asin-asin, suka makan yang berlemak, sangat
jarang memakan sayuran
PEMERIKSAAN
I. STATUS PRESENS
BADAN
Trofi otot punggung : (-)
Trofi otot dada : (-)
Nyeri membungkuk badan : (+)
Palpasi dinding perut : supel, BU (+) Normal, nyeri epigastrium (-)
Kolumna vertabralis; bentuk : scoliosis
Gerakan : terbatas
Nyeri tekan : (-)
Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)
Kanan kiri
Reflek dinding perut : normal normal
Reflek kremaster : (-) (-)
Alat kelamin : normal normal
Reflek Fisiologik : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Perluasan reflek : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Reflek silang : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Reflek patologik : kanan (-)
Kiri (-)
Patela Akhiles
Kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik : (+) (+) (+) (+)
Perluasan reflek : (-) (-) (-) (-)
Reflek silang : (-) (-) (-) (-)
Reflek patologik : (-) (-) (-) (-)
Kanan kiri kanan kiri
Babinski : (-) (-) (-) (-)
Chaddock : (-) (-) (-) (-)
Oppenheim : (-) (-) (-) (-)
Gardon : (-) (-) (-) (-)
Schaeffer : (-) (-) (-) (-)
Gonda : (-) (-) (-) (-)
Bing : (-) (-) (-) (-)
Rossolimo : (-) (-) (-) (-)
Mendel bechterew : (-) (-) (-) (-)
Kanan kiri kanan kiri
Tes Lasegue : (-) (-) (-) (-)
Tes O’Connel : (-) (-) (-) (-)
Tes Patrik : (-) (-) (-) (-)
Kontra Patrik : (-) (-) (-) (-)
Tes Gaenslen : (-) (-) (-) (-)
Tes Homan : (-) (-) (-) (-)
Tes Brudzinski II : (-) (-) (-) (-)
Tes Guillain : (-) (-) (-) (-)
Tes Kernig : (-) (-) (-) (-)
Klonus paha : (-) (-) (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-) (-) (-)
Koordinasi langkah dan keseimbangan
Cara berjalan : tertatih
Tes Romberg : (-)
Ataksia : (-)
Disdiadokhokinesis : (-)
Rebound fenomen : (-)
Nistagmus : (-)
Dismetri : (-)
Tes telunjuk hidung : (-)
Tes hidung-telunjuk-hidung : (-)
Gerakan abnormal
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Mioklanik : (-)
Atetose : (-)
Ballismus : (-)
Fungsi vegetatip
Miksi : normal
Inkontinensia urine : (-)
Retensio urine : (-)
Anuria : (-)
Poliuria : (-)
Defekasi : normal
Inkontinensia alvi : (-)
Retensio alvi : (-)
Ereksi : tidak dapat dinilai
Tes pespirasi (lukisan pada gambar)
RINGKASAN ANAMNESIS :
- Tn. Munirrul Huda, 38 tahun
- Mengeluh lemas dan tidak dapat menggerakkan tangan dan tungkai kirinya
- Keluhan muncul mendadak sejak siang hari 1 HSMRS
- Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi lebih dari 5 tahun
- Keluhan ini baru pertama kali dikeluhkan
RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :
- Tn. Munirrul Huda, 38 tahun
- KU: sedang, CM
- VS: TD: 180/110, Rr: 18x/menit, N: 90x/menit, S: 36,2’C
- Kepala: CA -/-, SI -/-, ref pupil baik
- Leher: dbn
- Thor: Cor: s1-s2 reg, pulmo: vesikular
- Abd: supel, BU (+) Normal
- Ekst: kelemahan ekstremitas sebelah kiri
GAMBAR :
Terapi :
- Oksigenasi adekuat: 2ltr/menit
- Infus Manitol 4x125cc
- Inj. Antrain 3x1
- Inj. Citicolin 2x3amp
- Inj. Ranitidin 2x1
- NGT
- kateterisasi
Prognosis :
Dubia ad bonam