FAKULTAS KEDOKTERAN

UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 72 tahun
Pendidikan : SMA Ruang : Poli Onkologi
ANAMNESIS Pekerjaan : Tidak Bekerja Kelas :
Agama : Islam
Suku : Sunda

Tanggal masuk : 29 -01-2017

Tanggal Pemeriksaan : 29 -01-2017
ANAMENSIS : DIBERIKAN OLEH OS/O.TUA/KELUARGA/SUAMI/ISTERI/TETANGGA

KELUHAN UTAMA : Luka di jidat sebelah kiri

ANAMNESA
Pasien mengeluhkan adanya luka di jidat sebelah kiri sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengatakan luka keluar carian bening
tanpa disertai dengan nanah atau darah. Pasien tidak merasa nyeri pada luka tersebut. Luka berawal dari sebuah benjolan. Pasien
mengeluhkan mengalami benjolan sejak 20 tahun Benjolan awalnya sebesar kelereng dan membesar menjadi sebesar telur ayam.
Pasien mengatakan benjolan mulanya dirasakan lunak dan semakin lama menjadi keras. Pasien juga mengeluhkan sekarang
benjolannya menjadi terasa gatal sejak 1 tahun yang lalu. Gatal dirasakan terus menerus, dan pasien hanya mengusap-usap
benjolannya untuk mengurangi gatalnya.
Pasien menyangkal terdapat benjolan pada rahang bawah, telinga. Pasien menyangkal adanya kesulitan dalam menelan,
membuka mulut, atau gangguan saat makan. Tidak ada penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan yang signifikan. Pasien
menyangkal terdapat borok atau luka pada benjolannya. Pasien juga menyangkal adanya cairan seperti nanah atau darah yang keluar
dari benjolannya. Pasien menyangkal adanya keluhan yang sama pada bagian depan telinga sisi kiri. Pasien menyangkal adanya nyeri
kepala, mual muntah dan sesak nafas. Tidak ada benjolan lain seperti di belakang telinga, di bawah rahang, leher, ketiak, atau
selangkangan.
Pasien baru pertama kali mengeluhkan keluhan seperti ini, dan tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki keluhan yang
sama seperti pasien. Pasien melakukan pengobatan ke dokter umum untuk mengatasi keluhannya sekarang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA

 Tidak ada
 Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
PEMERIKSAAN Pendidikan : Ruang :
JASMANI Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :

STATUS GENERALIS
KEADAAN UMUM : tampak sakit sedang
KESADARAN : CM
TANDA VITAL : TEKANAN DARAH : _____160/90________________ MM. Hg SUHU : _36,50 c___
NADI : ______76_________________ X / menit
PERNAPASAN : ________22_______________ MM. Hg
WARNA KULIT : dalam batas normal
KEPALA
MATA
 PUPIL :bulat, exopthalmus -/- ISOKOR / ANISOKOR
 REFLEK CAHAYA : +/+
HIDUNG : deformitas ( -), sekret (-)
TELINGA : deformitas ( -), sekret (-)
MULUT / LIDAH : mukosa oral basah
GIGI : tidak ada kelainan
LEHER : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
DADA THORAKS : pergerakan simetris
 JANTUNG : s1-s2 murni regular, murmur (-), gallop (-)
 PARU-PARU : VBS kanan kiri, wheezing (-), ronkhi (-)
PERUT : cembung, HT (-)
 HATI : tidak membesar
 LIMPA : tidak membesar
TULANG BELAKANG : tidak nyeri ketok vertebra
GENITALIA EXTERNA : tidak dilakukan pemeriksaan
TANGAN : edema (-), sianosis (-), akral hangat, CRT < 2 detik
KAKI : edema (-), sianosis (-), akral hangat, CRT < 2 detik
STATUS LOKALIS :
a/r Frontalis dextra
terdapat ulkus dengan ukuran 4 cm x 4 cm x 1 cm dengan dasar dermis, tepi tidak rata. Nyeri tekan (-) Perdarahan (-)

DIAGNOSIS BANDING:
1. Basal cell carcinoma Stadium III

PEMERIKSAAN LAIN / USUL PEMERIKSAAN :

- Darah Rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)
- Biopsy

DIAGNOSIS KERJA :

Basal cell carcinoma Stadium III

TERAPI :
Rujuk ke spesialis bedah onkologi Yusuf Heriyadi, dr., SpB (K) Onk

Dokter Muda,

( Resha Nugradiatama ) ( Merty Dwi Kuspujiaty )