KASUS RUANG RAWAT KUTILANG

RSAU SALAMUN

A. IDENTITAS

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. I

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 10 Februari 2007 / 7 tahun 8 bulan

Anak : Pertama (Tunggal)

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sunda

Alamat : Tubagus ismail, RT 12 RW 8 No 36

Tanggal Masuk : Selasa, 11 November 2014

Tanggal Pemeriksaan : Selasa, 11 November 2014

IDENTITAS AYAH

Nama Ayah : Tn.N

Usia : 48 tahun

Pendidikan terakhir : D3

Pekerjaan : Pegawai Negeri

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sunda

1
Alamat : Tubagus ismail, RT 12 RW 8 No 36

IDENTITAS IBU

Nama Ibu : Ny. I

Usia : 44 tahun

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sunda

Alamat : Tubagus ismail, RT 12 RW 8 No 36

B. ANAMNESA

(Heteroanamnesa dari ibu pasien)

Keluhan Utama : Sesak nafas

Ibu pasien mengeluhkan anaknya mengalami sesak nafas sejak 2 hari yang lalu.

Anak baru pertama kali mengalami sesak. Keluhan muncul secara tiba-tiba dan

berlangsung terus menerus selama 2 hari SMRS. Ibu pasien mengatakan bahwa awalnya

sesak hanya berupa nafas cepat saja pada hari pertama yang kemudian berkembang

semakin berat dimana dada anaknya terlihat kembang kempis dan makin sesak pada hari

kedua. Sesak tidak hilang atau menjadi lebih ringan dengan perubahan posisi. Tidak

terdapat faktor yang memperberat atau pun memperingan keluhan pasien.

Orang tua juga mengeluh anaknya mengalami panas badan yang terasa terus-

menerus sejak 3 hari SMRS namun tidak ada perbedaan panas badan saat sore ataupun

2
malam hari dan tidak menggigil. Orang tua pasien mengukur panas badan yang dialami

anaknya menggunakan termometer di rumah dan hasil pengukurannya menunjukkan 39º

C. Anak terlihat gelisah saat terjadi panas badan. Keluhan didahului batuk sejak 1

minggu SMRS yang bersifat hilang timbul dengan frekuensi yang sering. Batuk disertai

adanya dahak berwarna putih tanpa adanya bercak darah. Orang tua pasien juga

mengatakan anaknya mengeluhkan nyeri pada dada pada saat batuk atau pun sesak

muncul.

Ibu pasien menyangkal adanya suara mengi saat sesak ataupun adanya riwayat

sesak berulang. Ibu pasien menyangkal anaknya mengeluhkan nyeri tenggorokan atau

pun nyeri saat menelan. Ibu pasien menyangkal adanya suara nafas tambahan

(mengorok) atau pun adanya perubahan suara. Ibu pasien menyangkal adanya riwayat

penurunan kesadaran tiba-tiba atau pun adanya riwayat kebiruan pada daerah sekitar

mulut dan ujung jari/ kaki. Ibu pasien menyangkal di lingkungan rumah ada yang

sedang menjalani pengobatan paru selama 6 bulan. Ibu pasien meyangkal adanya nyeri

pada telinga, gangguan pendengaran, ataupun adanya cairan dari telinga. Ibu pasien

menyangkal adanya keluhan berupa buang air kecil yang semakin sering atau adanya

rasa nyeri saat buang air kecil. Ibu pasien menyangkal adanya bintik kemerahan di kulit,

mimisan, muntah dengan darah, buang air besar dengan darah, atau kemerahan gusi. Ibu

pasien menyangkal adanya mual, muntah, atau pun mencret.

Ibu pasien mengatakan di sekitar rumah tidak terdapat genangan atau pun

penampungan-penampungan air yang dapat menjadi sarang nyamuk. Ibu pasien

mengatakan ayah pasien mengalami batuk dan pilek bersamaan dengan anaknya.

3
 Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien pernah

dirawat di rumah sakit akibat muntah-muntah disertai kehilangan cairan berat pada usia

2 tahun selama 1 minggu.

 Riwayat Kesehatan Lingkungan dan Keluarga :

Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Tidak ada

batuk lama ataupun pengobatan dalam jangka waktu lama pada keluarga. Terdapat

riwayat alergi yang dimiliki ibu pasien berupa ruam pada kulit apabila memakan

makanan tertentu.

 Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Ibu pasien mengatakan selalu rutin memeriksa kehamilan ke bidan setempat. Ibu

tidak pernah mengalami sakit berat selama kehamilan. Pasien lahir dari ibu G1P0A0,

ditolong bidan, cukup bulan, lahir spontan, letak kepala, langsung menangis dan

ketuban jernih. Tidak ada riwayat kuning atau pun sesak paska persalinan. Berat badan

lahir pasien 2900 gram dengan panjang badan 50 cm.

 Riwayat Imunisasi :

BCG : + (scar -)

Hepatitis : +

DPT : +

Polio : +

4
 Campak : +

 Riwayat Makanan :

 0-6 bulan : ASI Ekslusif

 6 bulan-2 tahun : ASI + MP-ASI (bubur susu, bubur tepung buah yang

dihaluskan)

 2 tahun – Sekarang : ASI + makanan keluarga . Frekuensi 3 kali sehari

dengan jumlah kurang lebih 1 piring setiap makan.

 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

 Motorik Kasar

Duduk mandiri mulai usia 7 bulan, berdiri secara mandiri mulai usia 10 bulan,

dan mulai bias berjalan mulai usia 14 bulan.

 Motorik Halus

Mulai bisa memegang botol susu dan mainan pada usia 8 bulan. Mulai bisa

menulis dan mewarnai sejak usia 5 tahun.

 Verbal

Mulai bisa berkata mama dan papa mulai usia 10 bulan. Mulai bisa berbicara

dengan lancar mulai usia 3 tahun.

5
  Sosial

Pasien memiliki banyak teman sebaya di lingkungan atau pun sekolahnya. Ibu

pasien mengatakan pasien tidak memiliki masalah mengenai prestasinya di

sekolah.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis,

Tanda-tanda Vital

• Nadi : 90x/menit, regular, equal, isi cukup

• Respirasi : 36x/menit, abdominotorakal

• Suhu : 36,9º C

Antropometri

• Berat badan : 18 kg

• Panjang badan : 122 cm

• TB/U (WHO) : 0 s/d -1 SD (normal)

• BB/U (WHO) : -1 s/d -2 SD (normal)

• BMI/ U (WHO) : 0 s/d -1 SD (normal)

• Status Gizi : Normal

Pemeriksaan Spesifik

1. Kulit : Tampak pucat (-), sianosis (-), ptekiae (-).

6
2. Otot : Atrofi (-), hipertrofi (-)

3. Tulang : Deformitas (-), gibbus (-)

4. Sendi : Pembengkakan (-)

5. Kepala

• Bentuk : Simetris

• Rambut : Hitam, halus, tidak mudah rapuh

• Wajah : Simetris, flushing (-)

• Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

• Pupil : Bulat, isokor, refleks cahaya +/+

• Hidung : Simetris, epistaksis -/-, sekret -/-, PCH(-)

• Telinga : Simetris, sekret -/-, nyeri (-)

• Mulut : Lembab, mukosa mulut tidak hiperemis dan bersih, perioral

sianosis (-), perdarahan gusi (-), atrofi papil lidah (-), oral hygine baik

• Tonsil : T1-T1, eksudat (-/-)

• Faring : Tidak hiperemis

6. Leher

• KGB : Tidak ada pembesaran KGB

• Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran

• Retraksi suprasternal : (-)

7. Thorax

Paru

• Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi intercostal ringan (+)

7
 • Palpasi : Pergerakan simetris

• Perkusi : Sonor

• Auskultasi : VBS kanan = kiri, wheezing -/-, crackles +/+, slamp -/-

Jantung

• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV LMCS, tidak kuat angkat, thrill (-)

• Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung

• Auskultasi : S1-S2 murni reguler, murmur (-)

8. Abdomen

 Inspeksi:

Datar, retraksi epigastrium (+)

 Palpasi:

Lembut, Nyeri tekan (+) pada daerah epigastrik dan LLQ, Massa abdomen (-),

Hepar dan lien tidak teraba pembesaran,

Perkusi:

Tympani, Ruang traube kosong,

 Auskultasi:

BU (+) 10 kali per menit

9. Ekstremitas

Atas Bawah

Akral hangat Akral hangat

Capillary refill < 2 detik Capillary refill < 2 detik

8
10. Anogenital

Anogenital bersih tidak ada tanda peradangan atau pun massa di sekitar anogenital.

11. Neurologis

• Meningeal sign : (-)

• Pemeriksaan Saraf Otak : Sulit untuk diperiksa

• Refleks

Fisiologis Patologis

Biseps : (+ /+) Babinsky : (-/-)

Triseps : (+ /+) Oppenheim : (-/-)
Patella: (+ /+) Chaddock : (-/-)
Achilles : (+ /+) Gordon : (-/-)
Scheiffer : (-/-)
Rossolimo : (-/-)
Mendel Bectrew : (-/-)
Hoffman Tromner : (-/-)

D. RESUME

Ibu pasien mengeluhkan anaknya mengalami sesak nafas sejak 2 hari yang lalu.

Anak baru pertama kali mengalami sesak. Keluhan muncul secara tiba-tiba dan

berlangsung terus menerus selama 2 hari SMRS. Ibu pasien mengatakan bahwa

9
awalnya sesak hanya berupa nafas cepat saja pada hari pertama yang kemudian

berkembang semakin berat dimana dada anaknya terlihat kembang kempis dan

makin sesak pada hari kedua. Sesak tidak hilang atau menjadi lebih ringan dengan

perubahan posisi. Tidak terdapat faktor yang memperberat atau pun memperingan

keluhan pasien.

Orang tua juga mengeluh anaknya mengalami panas badan yang terasa terus-

menerus sejak 3 hari SMRS namun tidak ada perbedaan panas badan saat sore

ataupun malam hari dan tidak menggigil. Orang tua pasien mengukur panas badan

yang dialami anaknya menggunakan termometer di rumah dan hasil pengukurannya

menunjukkan 39º C. Anak terlihat gelisah saat terjadi panas badan. Keluhan

didahului batuk sejak 1 minggu SMRS yang bersifat hilang timbul dengan

frekuensi yang sering. Batuk disertai adanya dahak berwarna putih tanpa adanya

bercak darah. Orang tua pasien juga mengatakan anaknya mengeluhkan nyeri pada

dada pada saat batuk atau pun sesak muncul.

Pada pemeriksaan fisik :Keadaan umum saakit sedang, kesadaran compos

mentis. Tanda-tanda vital dalam batas normal kecuali untuk respirasi meningkat.

Retraksi intercostals (+), auskultasi VBS kanan = kiri, wheezing -/-, crackles +/+,

slamp -/-. Abdomen retraksi epigastrium (-). Ekistrimitas, anogenital dan neurologis

tidak ada kelainan. Hasil foto toraks menunjukkan adanya kesesuaian dengan klinis

BP.

10
E. DIAGNOSA BANDING

1. Bronkopneumonia Berat

2. Dengue Fever + BP

3. Tifoid Fever + BP

F. USULAN PEMERIKSAAN

1. Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit) + diff. Count

2. Foto Thorax

3. Widal Test

G. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

12 November 2014

Leukosit : 8400

Trombosit : 281.000

Eritrosit : 4,24

Hb : 10,8

Ht : 34,9

Foto thoraks :

Kesan : sesuai dengan klinis BP

11
 H. DIAGNOSA KERJA

Bronkopneumonia berat

I. PENATALAKSANAAN

 Penatalaksanaan umum :

Umum

 Tirah baring

 Pemberian oksigen 2 liter per menit

 Cairan maintenance Ringer Laktat 33 tetes per menit mikro drip ditambah

asupan cairan per oral minimal 600 ml per hari.

Khusus

 Ampisilin IV 900 mg 4x sehari. Pantau tanda vital dan klinis 72 jam kedepan.

 Parasetamol syrup 2 sendok the 4-6 kali per hari apabila panas.

J. EDUKASI

Memberikan penjelasan mengenai penyakit dan pengobatannya kepada keluarga

pasien. Edukasi pada orang tua pasien apabila anak mengalami gejala batuk-

pilek atau pun panas segera bawa ke dokter untuk diobati sebelum gejala lain

seperti sesak muncul.

12
K. PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : Ad bonam

Quo Ad Functi onam : Ad bonam

Quo Ad Sanationam : Ad bonam

13