BED SIDE TEACHING (BST)

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

SMF Ilmu Kesehatan Anak
Disusun oleh:
Resha Nugradiatama

12100115074

Preseptor:
dr. Wedi Iskandar, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RS AL-ISLAM BANDUNG
2016

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Pasien
Nama

: An.R

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal Lahir

: 5 November 2016

Umur

: 10 bulan

Anak ke

: 2 dari 2 bersaudara

Alamat

: Vila Biru, Cibiru

Tanggal Masuk RS

: Minggu, 25 September 2016

Tanggal Pemeriksaan

:Selasa, 27 September 2016

Orang Tua Pasien

Ibu
Nama

: Ny. H

Umur

: 29 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Vila Biru, Cibiru

Ayah
Nama

: Tn. U

Umur

: 40 tahun

Pekerjaan

: Pemborong

Alamat

: Vila Biru, Cibiru

ANAMNESIS (Alloanamnesa)
Keluhan Utama: Sesak napas
Anamnesis Khusus:
Sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, Keluarga Pasien
mengeluhkan pasien mengalami sesak napas. Sesak napas dirasakan terusmenerus dan terlihat semakin memberat pada pasien. Sesak nafas ini membuat
pasien kesulitan bernapas, dengan diikuti dengan suara mengorok.
Orang tua pasien mengeluhkan batuk sejak 7 hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit.

Batuknya terus-menerus seperti ada dahak. Dahak sulit

keluar, Terdapat suara grok-grok ketika pasien batuk. Ibu pasien mengatakan
bahwa keluhan tidak disertai dengan adanya demam.
Keluhan pada pasien tidak disertai dengan perubahan suara pasien yang
menjadi serak dan batuk menggonggong. Orang tua pasien juga mengatakan
bahwa sesak nafas pasien tidak disebabkan pasien memasukan benda asing ke
mulut pasien atau karena tersedak. Ibu pasien mengatakan di kelarga pasien ada
yang memiliki riwayat penyakit asma yaitu nenek pasien, tetapi tidak ada yang
memiliki riwayat alergi lainnya. Keluhan sesak tidak disertai dengan adanya
benjolan atau pun demam yang lama. Ibu pasien juga mengatakan bahwa keluhan
sesak tidak didahului dengan adanya trauma pada dada ataupun kepala. Ibu
pasien juga mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami kebiruan saat

menyusui atau terlihat mudah lelah. Ibu pasien mengatakan bahwa keluhan sesak
pada pasien tidak diikuti dengan penurunan kesadaran.
Untuk mengobati keluhannya, pasien sudah pernah diobati ke IGD RSAI
rumah namun tidak mengetahui nama obatnya dan tidak ada perubahan. Ibu
pasien juga mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga pasien yang dirumah
sedang pengobatan TB atau pengobatan batuk selama 6 bulan.
Riwayat penyakit keluarga:
Orang tua pasien tidak memiliki riwayat alergi, tetapi ada riwayat asma
pada nenek pasien.
Riwayat penyakit dahulu:
Keluhan ini yang kedua kali dialami pasien. Keluhan ini pertama kali
muncul saat pasien berusia 3 bulan dan sempat dirawat di rumah sakit karena
keluhan tersebut.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
pasien dilahirkan dari ibu P2A0, usia kehamilan cukup bulan (9 bulan)
dengan persalinan normal. Saat hamil, ibu pasien rutin kontrol ke bidan dan
mengkonsumsi makanan bergizi. Berat badan pasien pada saat lahir 2,5
dengan panjang 45 cm.

Kg

Riwayat Makanan
0-9 bulan

: ASI

9-sekarang

: ASI + bubur

Riwayat Imunisasi
BCG
Hepatitis B
Polio
DTP
Campak
Imunisasi telah dijalani pasien sesuai dengan waktunya
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Kini pasien sudah dapat bangkit untuk duduk, menyebutkan 1 kata, memainkan 2
kubus dan tepuk tangan.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda Vital

Nadi

: 116x/menit (100-130) , regular,equal,

isi cukup

Respirasi

: 36 x/menit (30-40), abdominotorakal

Suhu

: 36,7 C

Antropometri

Umur

: 10 bulan

Berat badan

: 7,6 kg

Panjang badan

: 73 cm

Lingkar kepala

: 45 cm

BB/PB (WHO)

: -1 s/d -2 Z score = normal

TB/U (WHO)

: 0 s/d -2 Z score = normal

BB/U (WHO)

: 0 s/d -2 Z score = normal

LK/U (WHO)

: 0 s/d -1 Z score = normal

1. Kulit

: Tidak pucat, sianosis (-), jaundice (-),

ptekiae (-), ruam (-)

2. Otot

: Atrofi (-), hipertrofi (-)

3. Kepala

Bentuk

: simetris

Ubun-ubun

: datar, tidak cekung

Rambut

: Hitam, halus, tidak mudah rapuh

Wajah

: Simetris, flushing (-)

Mata

: Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik,

tidak tampak cekung, produksi air mata normal, tidak tampak

kemerahan

Pupil

: bulat isokor

Hidung

: Simetris, epistaksis -/-, sekret -/-, PCH(-)

Telinga: Simetris, sekret -/-

Mulut

: Bibir tidak kering, perioral sianosis (-),

perdarahan gusi (-), mukosa basah

4. Leher

KGB

: tidak terdapat pembesaran KGB

Kelenjar Tiroid

: Tidak ada pembesaran

JVP

: Tidak mengalami peningkatan

Retraksi suprasternal (-)

5. Thorax
Paru
Inspeksi

: Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi intercostal (+), barel

chest (-)

Palpasi

: Pergerakan simetris

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: VBS kanan = kiri, wheezing inspiratorik +/+, Ronchi Kasar +/+

6. Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS IV ,thrill (-)

Perkusi

: Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi

: S1-S2 murni reguler, murmur (-)

7. Abdomen

Inspeksi

: Datar, retraksi epigastrium (+)

Palpasi

: Lembut, turgor kembali cepat

Hepar

: Tidak ada pembesaran

Limpa

: Tidak ada pembesaran, ruang trobe kosong

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

8. Anogenital : tidak diperiksa

9. Ekstremitas : Bentuk simetris, deformitas (-), sianosis (-), ptekie (-), ruam (-),
tidak pucat, Capillary Refil Test < 2 detik
10. Neurologis
Refleks fisiologis : +/+
Refleks Patologis : -/Refleks Primitive : tidak diperiksa
Meningeal sign : sulit dilakukan

RESUME
Pasien datang dibawa oleh orang tua pasien dengan keluhan sesak nafas
sejak 5 hari SMRS yang dirasakan terus menerus dan semakin meningkat. Sesak
nafas disertai dengan suara mengorok. Keluhan disertai batuk sejak 7 hari SMRS.
Batuk terdengar seperti batuk berdahak tetapi pasien tidak dapat mengeluarkan
dahak.
Dalam pemeriksaan fisik ditemukan adanya retraksi interkostal disertai
dengan wheezing dan slam dalam pemeriksaan thoraks dan ditemukan retraksi
epigastrikum pada pemeriksaan abdomen
DIAGNOSIS BANDING
1. Asthma bronchiale berat episodik jarang
2. Bronchoepneumonia ec. Streptococcus Penumonia

USULAN PEMERIKSAAN

Laboratorium darah (leukosit, trombosit, Hb, Ht, Diff count)

Foto Thorax PA

FEV1

DIAGNOSIS KERJA
Asthma bronchiale berat episodik jarang

10

USULAN PENATALAKSANAAN

Umum

Tirah baring
Penjelasan mengenai penyakit dan pengobatan pada orang tua pasien
Oksigen 2 liter/menit

Khusus

1. Nebulisasi
Dosis Inisial:
Aminofilin 46 mg dalam 20 ml NaCl selama 20-30 menit
Dosis Rumatan:
Aminofilin 4 mg
Dilakukan setiap 6 jam
2. Steroid
Methylprednisolone 4 mg I.V.

PROGNOSIS
Quo ad vitam: ad bonam
Quo ad functionam: ad bonam
Quo ad sanationam: dubia ad malam

PENCEGAHAN
1. Jauhkan pasien dari yang diduga sebagai faktor pencetus

11

2. Hindari kontak dengan orang yang sakit

3. Menjaga kebersihan anak, contohnya dengan membersihkan tangan