Bed Site Teaching

Presentan:
M. Lodra Peta
Resha Nugradiatama
Preseptor:
dr. Asep S, Sp.S

Keterangan Umum
Nama

: Ny.S
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat : Pangalengan
Pekerjaan : IRT
Status
: Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Tanggal masuk IGD : 26-11-2016
Tanggal Pemeriksaan : 29-11-2016

Anamesa
Keluhan

Utama: Lemah badan

sebelah kiri

Pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan dengan

keluhan mendadak lemah pada anggota gerak
sebelah kiri sejak 3jam SMRS. Keluhan dirasakan
ketika pasien sedang duduk, dan pasien
langsung tidak berdiri ataupun berjalan.
Sehingga untuk berdiri dan berjalan pasien
harus di gendong oleh keluarga pasien.
Pasien juga mengeluhkan adanya sakit
kepala, bicara rero, mulut mencong kekanan.
Keluhan tidak disertai dengan nyeri kepala yang
hebat, mual dan muntah, penurunan kesadaran,
kejang. Keluhan saat ini belum pernah diobati.

Pasien mengeluhkan memiliki riwayat darah tinggi

sejak 5 tahun SMRS, awalnya pasien mengaku rajin
periksa ke Puskesmas namun sekitar 4 bulan
terakhir pasien mengaku jarang kontrol ke dokter.
Pasien diberikan obat captopril yang 12,5mg untuk
mengobati darah tingginya. Pasien memiliki riwayat
asam urat sejak 5 bulan SMRS. Pasien juga mengaku
bahwa pasien memiliki riwayat kolesterol tinggi
sejak 2 tahun, dan pasien tidak rutin mengecek dan
meminum
obat
penurun
kolesterol.
Pasien
menyangkal memiliki riwayat penyakit kencing
manis,
penyakit paru-paru,
penyakit ginjal,
penyakit jantung, riwayat kejang, cedera kepala, dan
penurunan kesadaran sebelumnya.

Riwayat

Keluarga
Pasien mengaku adik pasien mengalami stroke.
Riwayat Kebiasaan
Dalam
kesehariannya
pasien
melakukan
kegiatan rumah tangga seperti biasa. Makan 2-3
kali dalam sehari, sejuh ini pasien mengaku tidak
pernah mengontrol makanan secara khusus
seperti makanan berlemak dan bersantan. Pasien
juga tidak mengeluhkan adanya gangguan BAK
dan BAB. Pasien juga menyangkal memiliki
kebiasaan merokok, mengkonsumsi alkohol dan
menggunakan obat tanpa resep dokter.

Pemeriksaan Fisik
KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos mentis
GCS: M6E4V5 (15)
Tensi : 150/90 mmHg
Nadi : 64 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5
Keadaan umum : Tampak sakit
sedang

Status Interna
Kepala

: Normocephal
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Leher : JVP tidak meningkat
KBG tidak membesar
Tiroid tidak membesar
Trakea tidak ada deviasi
Thoraks : bentuk normal, pergerakan simetris,
retraksi otot pernafasan (-).
Paru-paru : dbn
Jantung : dbn
Abdomen : Datar, lembut, BU (+), NT (-), timpanik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT<2 detik, edema (-/-)

Status Neurologis
Rangsang Meningeal
.Kaku Kuduk
: (-)
.Brudzinski I, II, III: (-)
.Laseque
: (-)
.Kernig
: (-)

1.

Saraf Otak
.CN I : tak
.CN II

2.

visus 3/60
lapang pandang (dbn)
Pupil bulat, isokor, D=4mm
Refleks cahaya (+/+)

.CN

III, IV, VI

eyes movement (+/+) kesegala arah

.CN

Sensorik : raba (+/+) Normal, suhu (+/+) Normal, nyeri

(+/+) Normal
Motorik : maseter.m kontrasksi kuat, pterigoid.m
kontraksi kuat, R.kornea (+/+) normal

CN

VII

Sensorik : kesan normal

Motorik : kerut dahi (asimetris, kanan lebih tinggi daripada kiri),
tutup mata rapat (kiri lemah), menyeringai (mencong ke kanan).
CN

VIII

Rinne (dbn), Weber (dbn)

CN

IX, X

1/3 belakang lidah (tdk dilakukan), uvula (dbn), refleks menelan

(+), refleks muntah (+)
CN

XI

Sternocleidomastoid.m : tak
Trapezius.m : tak
CN

XII

Lidah deviasi ke kiri, tahanan lidah (kanan lemah), atrofi papil (-)

Motorik
.Bentuk otot
: normal
.Kekuatan otot :

3.

.Tonus

otot : normal

Sensibilitas
.Superficial : Normal
.Deep
: Normal
.Cortical Function : Normal

4.

5.

Refleks
Fisiologis

Kanan

Kiri

Biceps

Triceps

Patella

Achiless

Patologis
Kanan

Kiri

Hoffmantrimmer

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Rossolimo

Schaeffer

Diagnosis Banding
Stroke

Infark Atherothrombotic
Sistem Carotid Dextra
Hemisphere Dextra dengan
Faktor Resiko HT dan Kolesterol
Stroke Hemoragik

Usulan Pemeriksaan
Darah

Rutin
Kimia Klinik
EKG
MRI dan CT-Scan Kepala tanpa
kontras

Diagnosis
Stroke

Infark Atherothrombotic
Sistem Carotid Dextra
Hemisphere Dextra dengan
Faktor Resiko HT dan Kolesterol

Penatalaksanaan
Medikamentosa:

Citicoline IV 500 mg / 6 jam

Aspirin 325 mg x1 PO
Dypyridamol 200 mg 2x1 PO
Captopril 25 mg 2x1 PO
Atorvastatin 20 mg 1x1 PO

Non-Medikamentosa

Edukasi
Tirah baring
Diet (rendah kolesterol & lemak
jenuh)
Konsul Rehabilitasi Medik
Olah raga pasif

Prognosis
Quo

ad vitam
: dubia ad
bonam
Quo ad functionam : dubia ad
bonam
Quo ad sanationam : dubia ad
bonam