DOKUMEN PENGADAAN

Nomor : KN.01.01/ULP-RSKD/188/2018
Tanggal : 22 Januari 2018

Untuk
PENUNJUKAN LANGSUNG
PENGADAAN JASA PEMELIHARAAN SYNGO PLAZA (PACS) DIPA BELANJA
OPERASIONAL (BLU) PADA RUMAH SAKIT KANKER “DHARMAIS” TAHUN
ANGGARAN 2018

UNIT LAYANAN PENGADAAN

RUMAH SAKIT KANKER “DHARMAIS” JAKARTA
TAHUN 2018

1
 DOKUMEN PENGADAAN

Nomor : KN.01.01/ULP -RSKD/188/2018

Tanggal : 22 Januari 2018

untuk

Pengadaan Jasa Pemeliharaan Syngo Plaza (PACS) DIPA Belanja Operasional (BLU) Pada
Rumah Sakit Kanker ”Dharmais” TA 2018

Disusun dan ditetapkan oleh :

Unit Layanan Pengadaan Rumah Sakit Kanker “Dharmais”

Pokja Pengadaan Alat Kedokteran, Bangunan, Pemeliharaan Barang Non Medik
dan Non Perkantoran

Nursiah, S.Sos, MM ............................. 1. Gun Garnida, SAP ………………

Kepala ULP Ka. Pokja Pengadaan Alked, Bangunan
Pemeliharaan Barang Non Medik dan
Non Perkantoran

2. Pipit Mariani, SE ………………

Ka. Pokja Pengadaan Perbekalan Non Farmasi
Jasa dan Perkantoran
(merangkap Anggota)

3. Endah Gusnita, S.Farm, Apt ………………

Ka. Pokja Pengadaan Perbekalan Farmasi
dan Bahan Makanan
(merangkap Anggota)

4. Yudi Hasan Basri , SAP ………………

Anggota

2
 SURAT UNDANGAN

Kepada Yth,
Pimpinan PT. Tawada Healthcare
di Arkadia Office Park, Tower F, Level 18,
Jl. TB Simatupang Kav. 88, Pasar Minggu,
Jakarta 12520

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya perencanaan kegiatan pengadaan Jasa Pemeliharaan Syngo Plaza
(PACS) DIPA Belanja Operasional (BLU) pada Rumah Sakit Kanker “Dharmais Tahun
Anggaran 2018 , dengan ini kami sampaikan Surat Undangan untuk kesediannya mengikuti
pengadaan barang/jasa di Rumah Sakit Kanker “Dharmais” melalui Pengadaan langsung .
Adapun ketentuan persyaratan dan jadwal kegiatan Penunjukan Langsung untuk mengajukan
dokumen penawaran seperti yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan Penunjukan
Langsung yang menjadi lampiran surat undangan ini. Untuk itu, mohon memberikan
konfirmasi apabila bersedia maupun tidak bersedia untuk mengikuti proses penunjukan
langsung ini.

Atas perhatian dan kerjasamnya diucapkan terima kasih.

Jakarta, 22 Januari 2018

Mengetahui,
Kepala Unit Layanan Pengadaan Ketua Pokja Pengadaan Alat Kedokteran
Bangunan, Pemeliharaan Barang Non
Medik dan Non Perkantoran

Nursiah, S.Sos, MM Gun Garnida, S.AP

NIP. 197209021996032001 NIP. 197210071993031002

3
 BAB. I
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. UMUM
1. LINGKUP PEKERJAAN
1) Paket pekerjaan : Pengadaan Jasa Pemeliharaan Syngo Plaza (PACS) selama 6
(enam) Bulan DIPA Belanja Operasional (BLU) Rumah Sakit Kanker
“Dharmais” TA 2018.
2) Ruang Lingkup pelaksanaan Pekerjaan perbaikan diantaranya adalah sebagai
berikut :
a) Kunjungan pemeliharaan dilakukan 1 kali layanan pemeliharaan selama
masa kontrak
b) Panggilan service setiap hari kerja
c) Peningkatan keamanan system
d) Peningkatan perangkat lunak
e) Hardware spare part
f) Jaminan fungsi alat PACS berjalan dengan baik yaitu dengan respon time <
24 jam dan waktu break down time < 2 hari.
3) Lokasi Pekerjaan : Instalasi Radiodiagnostik Lantai Basement - Rumah Sakit
Kanker “Dharmais” Jalan Letjend.S. Parman Kav.84-86 Slipi Jakarta Barat
11420.
4) Data dan fasilitas yang dapat disediakan oleh KPA/PPK adalah Listrik kerja.
5) Jangka pelaksanaan Jasa Pemeliharaan Syngo Plaza (PACS) selama 6 (enam)
Bulan terhitung mulai tanggal Januari s/d 30 Juni 2018 .
6) PPK : Pejabat Pembuat Komitmen Belanja Modal dan Operasional Pelayanan
Rumah Sakit Kanker “Dharmais”.
7) Pelaksana Proses pemilihan Penyedia Barang/Jasa adalah Instalasi / Unit
Layanan Pengadaan (ILP/ULP) c.q. Pokja Pengadaan Alat Kedokteran,
Bangunan, Pemeliharaan Barang Non Medik dan Non Perkantoran Unit
Layanan Pengadaan Rumah Sakit Kanker “Dharmais” Jakarta.
8) Penerimaan barang oleh Unit Penerimaan Barang / Hasil Pekerjaan Rumah
Sakit Kanker “Dharmais”.
9) Perencana dan Instalasi Teknis atas pengadaan Jasa Pemeliharaan Syngo Plaza
(PACS) tersebut adalah Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Instalasi
Radiodiagnostik Rumah Sakit Kanker “Dharmais”.
10) Pengawas dan pengendali mutu hasil pekerjaan adalah Instalasi Pemeliharaan
Sarana dan Instalasi Radiodiagnostik Rumah Sakit Kanker “Dharmais”.
11) Peserta adalah penyedia dalam negeri yang berbentuk badan usaha dengan
kualifikasi Non kecil dalam sub bidang : Alat Kesehatan/Kedokteran / bidang
lain yang sesuai yang masih berlaku dan merupakan Sole Agen atas Produk
Merk. Elekta.
2. SUMBER DANA
1. Sumber dana atas pengadaan Jasa Pemeliharaan Syngo Plaza (PACS) ini
berasal dari DIPA Belanja Operasional (BLU) pada Rumah Sakit Kanker
“Dharmais” TA 2018 dengan MA : 2094.509.052.525114 ( Biaya
pemeliharaan peralatan medik).
2. Harga Perkiraan Sendiri (HPS) yang ditetapkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen
atas paket pekerjaan termaksud pada dokumen pengadaan ini adalah sebesar
Rp. 111.320.000,- (Seratus sebelas juta rupiah) per semester.
B. PENETAPAN METODE PENGADAAN :
Pemilihan penyedia barang / jasa untuk Pengadaan Jasa Pemeliharaan Syngo Plaza
(PACS) DIPA Belanja Operasional (BLU) pada Rumah Sakit Kanker “Dharmais” tahun
anggaran 2018, dilakukan dengan Penunjukan Langsung dengan pertimbangan
mengacu pada ketentuan Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012, khususnya pada
pasal 38 ayat (4).d dan ayat (5).c).

4
C. PESERTA PEMILIHAN (Ketentuan Pemilihan Penyedia):
1) Pemilihan penyedia jasa lainnya ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta
pengadaan yang berbentuk badan usaha yang memenuhi kualifikasi.
2) Setiap peserta, hanya boleh mewakili 1 (satu) perusahaan dalam mendaftar dan
mengambil Dokumen Pengadaan .
D. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI & NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN DAN
PERTENTANGAN:
1) Peserta dan para pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk
mematuhi etika pengadaan.
2) Peserta yang menurut Penilaian Pokja ULP terbukti melakukan tindakan yang
melanggar etika pengadaan, akan dikenakan sanksi sebagai berikut ;
a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses pemilihan atau pembatalan
penetapan pemenang ;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam ;
c. gugatan secara perdata ; dan/atau ;
d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.
3) Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja ULP kepada PA/KPA.
4) Para pihak (peserta pemilihan, Pokja ILP, PPK) dalam melaksanakan tugas, fungsi
dan perannya dilarang memiliki peran ganda/terafiliasi.
E. DOKUMEN PENGADAAN
1. ISI DOKUMEN PENGADAAN
Dokumen Pengadaan meliputi :
1) Instruksi Kepada Peserta;
2) Lembar Data Pengadaan (LDP)
3) Lembar Data Kualifikasi (LDK)
4) Daftar Spesifikasi Teknis ;
5) Contoh Dokumen Lainnya

2. PEMBERIAN PENJELASAN
1) Pemberian penjelasan diberikan oleh ULP (Pokja Pengadaan Alat Kedokteran,
Bangunan, Pemeliharaan Barang Non Medik dan Non Perkantoran ), Perencana
(Instalasi Pemeliharaan Sarana) dan atau pengendali mutu hasil pekerjaan
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan .(Jika diperlukan).
2) Catatan tentang pemberian penjelasan dibuat Berita Acara Pemberian
Penjelasan yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari Dokumen Pengadaan
yang ditandatangani oleh salah satu anggota Pokja dan 1 (satu) orang wakil
agen / peserta.
3. JADWAL PELAKSANAAN PENGADAAN
A. Pendaftaran & Pengambilan Dokumen Pengadaan
Hari : Senin s/d Kamis
Tanggal : 22 s/d 25 Januari 2018
J a m : 09.00 s/d 14.00 WIB
Tempat : RS. Kanker “Dharmais” (Ruang Sekretariat ULP Lt 6).
B. Pelaksanaan Penjelasan (Aanwijzing) & Peninjauan Lokasi
Ha r i : Kamis
Tanggal : 25 Januari 2018
J a m : 13.30 WIB s/d selesai
Tempat : RS. Kanker “Dharmais” (Ruang Sekretariat ULP Lt 6).
( Jika diperlukan / rung lingkup pekerjaan kurang jelas)
C. Pemasukan Dokumen Penawaran
Hari : Jumat s/d Senin
Tanggal : 26 s/d 29 Januari 2018
J a m : 08.00 s/d 13.15 WIB
Tempat : RS. Kanker “Dharmais” (Ruang Sekretariat ULP Lt 6).
D. Pembukaan Dokumen Penawaran & Negosiasi
Ha r i : Senin
Tanggal : 29 Januari 2018
J a m : 13.15 WIB s/d Selesai
Te m p a t : RS. Kanker “Dharmais” (Ruang Sekretariat ULP Lt 6).

5
 E. Evaluasi Dokumen Penawaran & Pembuktian Kualifikasi
Ha r i : Senin
Tanggal : 29 Januari 2018
J a m : 08.00 WIB s/d 16.00 WIB
Te m p a t : RS. Kanker “Dharmais” (Ruang Sekretariat ULP Lt 6).
F. Penunjukan Penyedia barang / Jasa
Ha r i : Selasa
Tanggal : 30 Januari 2018
Jam : 09.00 s/d 16.00 WIB
Te m p a t : RS. Kanker “Dharmais” (Ruang Sekretariat ULP Lt 6).

G. Penandatangan Surat Perintah Kerja/ Kontrak :

Ha r i : Rabu
Tanggal : 1 Februari 2018
Te m p a t : RS. Kanker “Dharmais” (Ruang Sekretariat ULP Lt 6).

3. PERUBAHAN WAKTU / JADWAL

ULP dapat melakukan perubahan waktu pada setiap tahapan pelelangan /
penunjukan ini dengan menyertakan alasan serta diinformasikan kepada semua
peserta pelelangan ini / agen tunggal / distributor.

F. DOKUMEN PENAWARAN
Dokumen penawaran meliputi :
a) Surat Penawara Harga
Dalam surat penawaran harga , mencantumkan :
a. Surat Penawaran Harga (SPH) dibuat di atas kertas berkepala surat (kop) yang
dimana tertulis dengan jelas mengenai nama, alamat, nomor telepon
perusahaan, dibuat rangkap 2 (dua), aslinya bermaterai Rp. 6.000,- (enam ribu
rupiah), ditandatangani oleh Pimpinan / Direktur utama Perusahaan serta
dicap perusahaan dan 1 (satu) rekaman.
b. Dalam surat penawaran harus mencantumkan tanggal dan nomor Surat
Penawaran Harga, alamat yang tertuju, perihal nama pekerjaan, jangka waktu
penawaran dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dengan lampiran yang
harus terpenuhi.
c. Format surat dapat penawaran dapat dibuat sesuai dengan contoh format atau
bentuk format lainnya sepanjang ketentuan yang dipersyaratkan tercantum
dalam surat penawaran harga.
d. Dalam surat penawaran harga menggunakan bahasa Indonesia dan mata uang
rupiah.
e. Penawaran dalam angka dan huruf harus sama, sehingga penawaran menjadi
jelas dan menetap serta tidak boleh melebihi HPS atau Perkiraan Nilai Pekerjaan
yang telah ditetapkan dalam dokumen pengadaan.
f. Surat penawaran harus memiliki masa berlaku selama 60 (enam puluh) hari
terhitung dari tanggal surat penawaran harga.
g. Masa berlaku pelaksanaan pekerjaan selama 6 (enam) Bulan terhitung dari
tanggal tanggal Jakarta sampai dengan 30 Juni 2018.
h. Harga dalam penawaran sudah memperhitungkan pajak-pajak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
i. Tidak dikenakan persyaratan jaminan penawaran karena proses penunjukan
langsung
j. Dalam dokumen penawaran tidak diperkenankan mengajukan syarat-syarat
lain selain dari yang telah ditentukan dalam dokumen pengadaan.
b) Dokumen Administrasi
1. Surat Kuasa Direktur Perusahaan bermaterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah),
apabila yang bersangkutan merupakan perwakilan yang ditunjuk untuk
mengikuti seluruh acara dalam proses pengadaan ini.
2. Foto copy SIUP pada Bidang Usaha yang sesuai yang masih berlaku : Alat
Kesehatan / Kedokteran atau bidang lain yang sesuai.

6
 3. Foto copy Surat Izin Penyalur Alat Kesehatan yang masih berlaku, yang
diterbitkan oleh instansi yang berwenang ;
4. FC Perjanjian / MoU penunjukan sebagai agen tunggal di Indonesia oleh
Pabrikan / Prinsiple atas Peralatan PACS.
5. Surat tanda daftar sebagai Prinsiple / Distributor atas Produk Perlatan
Kedokteran PACS dari Kementerian Perdagangan RI yang masih berlaku atau
Instansi lain yang berwenang sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan
yang berlaku.
6. Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya,
dinyatakan dalam surat pernyataan ;
7. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
8. Foto copy akte pendirian perusahaan terakhir dan pengesahannya.
9. Foto copy NPWP dan PKP serta telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun
pajak terakhir serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila
ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak)
paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan ( minimal bulan
Oktober, Nopember dan Desember Tahun 2017). Peserta dapat mengganti
persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF) atau bukti
lainnya yang dikeluarkan oleh pihak berwenang.
10. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas peralatan dan personil yang
kompeten(Tenaga ahli/terampil) yang diperlukan untuk pelaksanaan
pekerjaan.
11. Peserta memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam
kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun
swasta termasuk pengalaman subkontrak.
12. memiliki kemampuan / pengalaman pada subbidang pekerjaan yang sesuai /
sejenis untuk usaha non kecil
(dengan melampirkan FC Kontrak dan menunjukkan asli saat pembuktian kualifikasi)
13. Foto copy SITU / Surat Keterangan domisili perusahaan (bukan merupakan
rumah tinggal sebagai tempat usaha) yang akan dipastikan dengan survey
lokasi serta kemudahan komunikasi .
14. Surat pernyataan bermaterai Rp.6000,- yang ditandatangani oleh pimpinan
bahwa seluruh dokumen administrasi yang disampaikan adalah benar dan Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
15. Atau bisa dengan menyampaikan Formulir Isian Kualifikasi bermaterai
Rp 6.000,- yang ditandatangani oleh Direktur Utama/ Pimpinan Perusahaan/
Penerima kuasa dari Direktur Utama yang nama penerima kuasanya tercantum
dalam akte pendirian atau perubahannya / kepala cabang perusahaan yang
diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik.
c) Dokumen Teknis
Persyaratan teknis atas Pengadaan Jasa Pemeliharaan Syngo Plaza (PACS) DIPA
Belanja Operasional (BLU) pada Rumah Sakit Kanker “Dharmais” TA 2018 yang
harus dipenuhi oleh penyedia barang / jasa adalah sebagai berikut :
a) Metode pelaksanaan pekerjaan sesuai ruang lingkup yang tertuang dalam
spesifikasi teknis dan persyaratan teknis.

7
 b) Pihak penyedia /Prinsiple/Agen Tunggal bersedia menjamin bahwa alat selama
di maintenance service, harus tetap berfungsi dan selalu dalam kondisi siap
pakai dengan cara memberikan penggantian sparepart jika diperlukan (terjadi
kerusakan).
c) Adanya surat dukungan / pernyataan konstinuitas ketersediaan sparepart,
minimal 5 (lima) tahun dari pelaksanaan kontrak pemeliharaan / maintenance;
d) Tersedianya informasi / pricelist sparepart yang rutin memerlukan penggantian
(fast & slow moving sparepart ), sebagai bahan pertimbangan / penilaian
pelaksanaan pemeliharaan / maintenance service ;
e) Tersedianya jadwal kunjungan rutin secara periodik dan insidental dengan late
time maksimal 2 Jam ;
f) Tersedianya checklist maintenance / jenis-jenis tindakan apa saja yang
dilakukan dalam kegiatan service / maintenance ;
g) Bersedia membuat rekapitulasi laporan kerusakan dan tindakan yang dilakukan
(service report) selama periode kontrak service;
h) Memberikan dokumen teknis berupa operating & service manual kepada teknisi
IPSRS dan User ;
i) Selalu melakukan kalibrasi / pengukuran fungsi peralatan dalam rangka
menjamin kesematan pada pasien (Patient Safety) ;
j) Membuat SOP pengoperasian & pemeliharaan peralatan yang dikontrak
service.
k) Bersedia memberikan training (transfer knowledge) kepada teknisi Rumah Sakit
Kanker “Dharmais”.
l) Menjamin bahwa jika terjadi kerusakan besar yang tidak diprediksi, maka
maksimal dalam 2 x 24 Jam pemeliharaan syngo plaza telah dapat
beroperasional kembali. Apabila melebihi waktu yang ditentukan, belum juga
beroperasional maka akan dikenakan sanksi denda / menanggung biaya
rujukan tindakan pasien lama.
d) Pakta Integritas :
a) Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan
melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN) dalam Pengadaan
Jasa Pemeliharaan Syngo Plaza (PACS) .
b) Pakta Integritas dimasukkan dalam surat penawaran harga dan menjadi bagian
tidak terpisahkan dengan Dokumen Penawaran.
Dokumen penawaran yang terdiri dari surat penawaran harga, dokumen administrasi
dan dokumen teknis, dibuat masing-masing 1 (satu) asli dan 1 (satu) rekaman dalam
bentuk softcopy (CD), dimasukkan dalam satu sampul tertutup yang ditujukan kepada :
Ketua Pokja Pengadaan Alat Kedokteran, Bangunan, Pemeliharaan Barang Non Medik
dan Non Perkantoran
Unit Layanan Pengadaan
Rumah Sakit Kanker “Dharmais”
Jl. Let. Jen. S. Parman Kav. 84-86 Slipi
Jakarta-Barat 11420
Sebagai contoh format pada sampul depan sesuai gambar seperti dibawah ini :
Sampul Depan

No. RKS : KN.01.01/ULP-RSKD/……./2017

Tanggal RKS : 22 Januari 2017
Pengadaan : Pekerjaan Pemeliharaan PACS Syngoi Plaza
Pada Rumah Sakit Kanker “Dharmais” TA 2017.
Tempat : Unit Layanan Pengadaan Lantai 6
Rumah Sakit. Kanker ”Dharmais
Waktu(hari), tgl,Bulan,
Thn, jam ) Pemasukan : …….......…............., Januari 2017 Jam. ...... WIB
Kepada Yth :
Ketua Pokja Pengadaan Alat Kedokteran, Bangunan,
Pemeliharaan Barang Non Medik dan Non Perkantoran
Unit Layanan Pengadaan
Rumah Sakit Kanker “Dharmais”
Jl. Let.Jen. S. Parman Kav. 84-86
Slipi Jakata-Barat 11420.
8
G. PEMASUKAN & PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN
1. PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN
a) Peserta / Penyedia barang / jasa menyampaikan langsung Dokumen Penawaran
kepada Pokja ULP sesuai jadwal sebagaimana tercantum dalam dokumen
pengadaan, dan Pokja ULP memasukkan ke dalam kotak/tempat pemasukan.
b) Peserta dapat menyampaikan Dokumen Penawaran melalui pos/jasa
pengiriman dengan ketentuan sudah diterima Pokja ULP sebelum batas akhir
pemasukan penawaran serta segala risiko keterlambatan dan kerusakan
dokumen menjadi risiko peserta.
c) Dalam hal Dokumen Penawaran disampaikan melalui pos/jasa pengiriman,
maka sampul penutup dimasukkan kedalam sampul luar yang mencantumkan
nama paket pekerjaan dan alamat Pokja ULP.
d) Dokumen penawaran dilarang dikirim melalui Pejabat dan karyawan Rumah
Sakit Kanker “Dharmais” serta staff Unit Layanan Pengadaan Rumah Sakit
Kanker “Dharmais”.
e) Penyerahan Dokumen Penawaran oleh peserta pelelangan / pemilihan harus
meminta tanda terima atau tercatat pada lembar penerimaan dokumen
penawaran di Unit Layanan Pengadaan Rumah sakit Kanker “Dharmais”.

2. PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

a) Pembukaan dokumen penawaran dilakukan sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan dalam dokumen pengadaan atau Berita Acara Pemberian Penjelasan
apabila ada perubahan jadwal pelaksanaan pembukaan penawaran harga.
b) Para penawar atau wakil penawar yang menghadiri pembukaan dokumen
penawaran harus memperlihatkan identitas dan surat penugasan dari
perusahaan dan menandatangani daftar hadir sebagai bukti kehadirnnya.
c) Selanjutkanya Pokja Instalasi Layanan pengadaan membuka sampul luar
penawaran dihadapan para penawaran atau para wakil penawar yang hadir
pada jam, hari, tanggal dan tempat sebagaimana telah ditentukan oleh Unit
Layanan Pengadaan dalam dokumen pengadaan.
d) Dalam pembukaan dokumen penawaran ini, Pokja ULP RS. Kanker “Dharmais”
akan memeriksa kelengkapan atas persyaratan dokumen yang terdiri dari surat
penawaran harga & lampiran, dokumen teknis dan dokumen adminsitrasi.
e) Pokja ULP harus membuat Berita Acara Pembukaan Penawaran Harga yang
ditandatangani oleh anggota Pokja ULP dan 1 (satu) orang saksi dari perwakilan
peserta pelelangan/ penyedia barang/jasa.

H. EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN

1. Evaluasi penawaran dilakukan secara independen dan bertahap oleh Pokja Unit
Layanan Pengadaan dengan System Gugur yang terdiri dari :
a) Evaluasi dokumen administrasi : memenuhi syarat atau tidak memenuhi syarat.
b) Evaluasi dokumen teknis : memenuhi syarat atau tidak memenuhi syarat teknis.
c) Evaluasi harga penawaran .
2. Pokja ULP akan melakukan koreksi aritmatik atas dokumen penawaran (Daftar
Kuantitas & Harga) yang disampaikan oleh penyedia.
3. Dokumen penawaran juga dinyatakan gugur apabila nilai total penawaran harga
melebihi HPS atau Perkiraan Nilai Pekerjaan.
4. Pokja ULP melakukan evaluasi penawaran yang meliputi:
a. Evaluasi dokumen administrasi : memenuhi syarat atau tidak memenuhi syarat
sesuai ketentuan persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan BAB.
I.IKP, F.Dokumen Penawaran, point a).
b. Evaluasi dokumen teknis : memenuhi syarat atau tidak memenuhi syarat teknis
sesuai ketentuan persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan BAB.
I.IKP, F.Dokumen Penawaran, point c).
c. Evaluasi harga penawaran .
5. Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut:
a. Pokja ULP dilarang menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah
kriteria dan persyaratan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan ini
b. Pokja ULP dan/atau peserta dilarang menambah, mengurangi, mengganti,
dan/atau mengubah isi Dokumen Penawaran;
9
 c. penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan
ketentuan, syarat-syarat, dan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan ini, tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau
penawaran bersyarat;
d. penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah:
1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang mempengaruhi lingkup,
kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan; dan/atau
2) penawaran dari peserta dengan persyaratan tambahan yang akan
menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara
peserta yang memenuhi syarat.
e. para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pokja
ULP selama proses evaluasi;
f. Pokja ULP dilarang menggugurkan penawaran dengan alasan:
1) ketidakhadiran dalam pemberian penjelasan dan/atau pembukaan
penawaran; dan/atau
2) kesalahan yang tidak substansial, misalnya kesalahan pengetikan,
penyebutan sebagian nama atau keterangan, warna sampul, surat penawaran
tidak berkop perusahaan, atau tidak distempel;
6. Klarifikasi dan konfirmasi akan dilakukan setelah pemeriksaan dan penelitian
persyaratan administrasi dan teknis atas dokumen penawaran yang disampaikan
oleh calon penyedia barang / jasa untuk pembuktian langsung dan survey
kedudukan perusahaan serta konfirmasi kepada instansi terkait keaslian dan
kompetensi perusahaan.
7. Apabila berdasarkan hasil evaluasi dan konfirmasi serta pembuktian langsung,
ditemukan adanya pemalsuan data dan informasi atas kompetensi dan kedudukan
perusahaan, maka dokumen penawaran dinyatakan gugur dan calon penyedia
dikenakan sanksi daftar hitam (Black List).
8. Negosiasi dan klarifikasi akan dilakukan setelah pemeriksaan dan penelitian
persyaratan administrasi dan teknis atas dokumen penawaran yang disampaikan
oleh calon penyedia barang / jasa / distributor/ agen tunggal.
I. KERAHASIAAN PROSES
1. Proses evaluasi dokumen penawaran bersifat rahasia dan dilaksanakan oleh Pokja
Inst. Layanan Pengadaan secara independen.
2. Informasi yang berhubungan dengan penelitian, evaluasi, klarifikasi, konfirmasi
dan usulan calon pemenang lelang tidak boleh diberitahukan kepada peserta lelang
atau orang lain yang tidak berkepentingan sampai keputusan pemenang
diumumkan.
3. Setiap usaha peserta pemilihan / calon penyedia untuk mencampuri proses evaluasi
dokumen penawaran atau keputusan pemenang, akan mengakibatkan ditolaknya
penawaran yang bersangkutan.

J. PENETAPAN PEMENANG / PENUNJUKAN PENYEDIA

1) Penetapan pemenang / penunjukan langsung penyedia barang / jasa atas
Pengadaan Jasa Pemeliharaan Syngo Plaza (PACS), diterbitkan oleh Unit Layanan
Pengadaan.
2) Berdasarkan penetapan calon pemenang tersebut, Unit Layanan Pengadaan akan
mengumumkan pada papan pengumuman resmi dilingkungan Rumah Sakit Kanker
“Dharmais” untuk diketahui oleh peserta / calon penyedia.
K. JENIS KONTRAK & PENANDATANGANAN
1. Jenis kontrak dalam pelelangan / pemilihan / penunjukan penyedia untuk
pelaksanaan Pengadaan Jasa Pemeliharaan Syngo Plaza (PACS) adalah kontrak
Lumpsum maintenance service ;
2. Kontrak / perjanjian maintenance service ditandatangani oleh Pejabat Pembuat
Komitmen Belanja Modal dan Operasional Pelayanan Rumah Sakit Kanker
“Dharmais” sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan ;
3. Sebelum penandatangan Kontrak / surat perjanjian maintenance service, penyedia
harus menyiapkan dan menyerahkan jaminan pelaksanaan berupa bank garansi
atau Asuransi surety bond yang bersifat unconditional dari lembaga penjamin yang
memiliki izin dari Kementerian Keuangan RI.
4. Kontrak / perjanjian harga dibuat rangkap dua yang dibubuhi meterai Rp.6000,- ;

10
L. PENGIRIMAN BARANG /PELAKSANAAN PEKERJAAN
1. Pengiriman barang dan atau pelaksanaan pekerjaan jasa maintenance service harus
diketahui oleh Pihak Rumah Sakit Kanker “Dharmais” yaitu Unit Penerima
Barang/Jasa dan Instalasi Teknis (IPSRS & Inst. Radiodiagnostik).
2. Dalam pelaksanaan pekerjaan harus memperhatikan aspek mutu hasil pekerjaan
dan keselamatan serta kesehatan kerja dengan memperhatikan penggunakan
sarana & peralatan penjaga keselamatan dari resiko cedera sesuai dengan standar
operasional presedur yang ditetapkan oleh pelaksana yang mengacu pada
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Tenaga kerja yang dipekerjakan oleh Penyedia Barang / Jasa, harus menggunakan
identitas dan berpakaian sopan serta ikut menjaga ketertiban dan ketenangan area
layanan publik.
4. Pelaksanaan pekerjaan sebagian atau seluruhnya tidak boleh disubkontrakkan
kepada pihak lain tanpa sepengetahuan dan persetujuan pihak Rumah Sakit Kanker
“Dharmais” kecuali untuk pekerjaan yang spesialistik.
5. Unit Penerima Barang/Hasil Pekerjaan akan memeriksa dan menerima barang /
hasil pekerjaan sesuai dengan rincian dan ketentuan pekerjaan didalam kontrak.
6. Atas pelaksanaan serah terima barang tersebut, Panitia / Unit Penerimaan barang
dan Instalasi Teknis (IPSRS & Inst. Radiodiagnostik) harus menandatangani surat
jalan sesuai barang yang diterima dan dituangkan dalam Berita Acara Penerimaan
Barang/ Hasil Pekerjaan.
7. Jika barang / pekerjaan tidak dikirimkan dan atau dilaksanakan sesuai jadwal
kontrak / perjanjian bukan akibat keadaan kahar atau karena kesalahan atau
kelalaian penyedia, maka penyedia dikenakan denda keterlambatan sebesar 5% dari
nilai kontrak maintenance service per- bulan.
M. KETENTUAN PEMBAYARAN
1) Pembayaran untuk barang / pekerjaan jasa maintenance service tersebut diatas
dibebankan pada DIPA Belanja Operasional (BLU) Rumah Sakit Kanker Tahun
Anggaran 2018 .
2) Pembayaran atas transaksi pembelian / kontrak maintenance service akan
dilakukan minimal perbulan setelah pekerjaan jasa maintenance service bulanan
selesai 100% lengkap, mutu baik serta berfungsi baik.
3) Dalam mengajukan tagihannya, rekanan wajib melengkapi dokumen-dokumen
sebagai berikut :
a Kwitansi
b Faktur
c Surat Jalan / Service Report.
d Surat Setoran Pajak
e Surat Perjanjian / Kontrak Kerja Maintenance.
f Laporan Evaluasi Kinerja Pemanfaatan Peralatan dari Inst. Radiodiagnostik.
g Dokumen lainnya akan diatur dalam kontrak kerja.
4) Penagihan pembayaran oleh Penyedia Barang / Jasa harus dilakukan paling
lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah diterbitkannya Berita Acara
Penerimaan Hasil Pekerjaan oleh Unit Penerimaan Hasil Pekerjaan Rumah Sakit
Kanker “Dharmais”.
5) Penagihan pembayaran oleh Pihak Penyedia barang / Jasa kepada Pihak Rumah
Sakit Kanker “Dharmais” tidak dapat diterima apabila melebihi tahun anggaran
berjalan pengadaan termaksud.
N. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Cara penyelesaian perselisihan atau sengketa antara para pihak dalam kontrak /
perjanjian yang meliputi musyawarah, arbitrase, mediasi, konsiliasi atau pengadilan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
O. KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Addendum / amandemen kontrak atas perubahan ruang lingkup pekerjaan dan
waktu pelaksanaan dapat dilakukan oleh karena kahar atau kondisi lain diluar
kemampuan penyedia barang / jasa atau karena pihak Rumah Sakit Kanker
“Dharmais”.
2. Hal-hal lain yang belum ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini akan diatur
lebih lanjut dalam penjelasan pengadaan maupun Kontrak.

11
 P. PENUTUP
1. Para pihak bertindak dalam proses Pengadaan Jasa Pemeliharaan Syngo Plaza (PACS)
ini dan akan terikat dalam perjanjian ini, berdasarkan asas saling percaya yang
nantinya kewajiban dan hak para pihak akan dituangkan secara rinci dalam kontrak
/ perjanjian.
2. Para pihak setuju untuk melaksanakan perjanjian secara jujur, transparant tanpa
menonjolkan kepentingan masing-masing pihak .
3. Apabila selama masa Surat Perintah Kerja / kontrak / surat perjanjian pekerjaan
Maintenance Service Peralatan Syngo Plaza PACS, salah satu pihak merasa dirugikan
maka diupayakan tindakan yang terbaik (musyawarah mufakat) untuk mengatasi
keadaan termaksud

INSTALASI LAYANAN PENGADAAN

RUMAH SAKIT KANKER “DHARMAIS”

Mengetahui,
Kepala Unit Layanan Pengadaan Ketua Pokja Pengadaan Alat Kedokteran
Bangunan, Pemeliharaan Barang Non
Medik dan Non Perkantoran

Nursiah, S.Sos, MM Gun Garnida, S.AP

NIP. 197209021996032001 NIP. 197210071993031002

12
 BAB. II. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

A. Lingkup Pekerjaan :
1. Pokja ULP :
Pokja Pengadaan Alat Kedokteran, Bangunan, Pemeliharaan Barang Non Medik dan
Non Perkantoran Unit Layanan Pengadaan
Pada Rumah Sakit Kanker “Dharmais”.
2. Alamat Pokja ULP :
Rumah Sakit Kanker “Dharmais”
Jalan Letjend. S. Parman Kav. 84-86 Slipi
Jakarta Barat 11420.
3. Website satker : www. Dharmais.co.id
4. Nama Paket :
Pengadaan Jasa Pemeliharaan Syngo Plaza (PACS) DIPA Belanja Operasional (BLU)
pada Rumah Sakit Kanker “Dharmais” TA 2018.
5. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan selama 6 (enam) Bulan atau Sejak tanggal
Januari s/d 30 Juni2018.
B. Sumber Dana :
Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: DIPA Belanja Operasional (BLU) Rumah
Sakit Kanker “Dharmais” Tahun Anggaran 2018.
C. Pemberian Penjelasan :
Sesuai jadwal yang ditentukan dalam dokumen pengadaan (IKP).
D. Dokumen Penawaran :
1. Dibuat sesuai standar / contoh/ lampiran dalam dokumen pengadaan ini, atau format
lain yang secara substansi memiliki ketentuan yang sama.
2. Mencantumkan tenaga ahli / terampil bersertifikat untuk melaksanakan Pengadaan
Jasa Pemeliharaan Syngo Plaza (PACS) dan CVnya.
E. Mata Uang Penawaran dan Cara Pembayaran :
a. Mata uang yang digunakan adalah Rupiah (Rp).
b. Pembayaran dilakukan secara termin / perbulan setelah kegiatan maintenance service
penuh (100%) selesai dilaksanakan seluruhnya dan berfungsi dengan baik atas
pekerjaan yang dilakukan.
F. Masa Berlakunya Penawaran :
Masa berlaku penawaran selama 60 (enam puluh) hari kalender sejak batas akhir waktu
pemasukan penawaran
G. Jaminan Penawaran :
Jaminan penawaran tidak dipersyaratkan karena proses pengadaan dilakukan dengan
Penunjukan Langsung kepada Agen Tunggal & Alat Kesehatan dengan teknologi Khusus.
H. Pemasukan Dokumen Penawaran :
Sesuai jadwal yang ditentukan dalam dokumen pengadaan (IKP).
I. Batas Akhir Waktu Penyampaian Penawaran :
Sesuai jadwal yang ditentukan dalam dokumen pengadaan (IKP).
J. Pembukaan Penawaran :
Sesuai jadwal yang ditentukan dalam dokumen pengadaan (IKP).
K. Sanggahan & Sanggahan Banding serta Pengaduan :
Ketentuan sanggahan dan sanggahan banding mengacu pada ketentuan Perpres No. 54
Tahun 2010 berikut perubahan dan aturan turunannya dan petunjuk teknisnya khususnya
terkait Pelelangan Sederhana / Pemilihan Penyedia.
L. Jaminan Sanggahan Banding :
Metode penunjukan langsung dan hanya ditujukan kepada satu penyedia sehingga tidak
ada ketentuan jaminan sanggahan banding.
M. Pekerjaan Subkontrak :
tidak boleh ada pekerjaan yang disubkontrakkan karena Penunjukan Langsung ini
ditujukan kepada penyedia yang dianggap mampu dan ahli untuk melaksanakan pekerjaan.

13
 BAB. III. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup Kualifikasi :
1. Pokja ULP :
Pokja Pengadaan Alat Kedokteran, Bangunan, Pemeliharaan Barang Non Medik dan
Non Perkantoran Unit Layanan Pengadaan
Pada Rumah Sakit Kanker “Dharmais”.
2. Alamat Pokja ULP :
Rumah Sakit Kanker “Dharmais”
Jalan Letjend. S. Parman Kav. 84-86 Slipi
Jakarta Barat 11420.
3. Website satker : www. Dharmais.co.id
4. Nama Paket :
Pengadaan Jasa Pemeliharaan Syngo Plaza (PACS) DIPA Belanja Operasional (BLU)
pada Rumah Sakit Kanker “Dharmais” TA 2018.
B. Persyaratan Kualifikasi :
1. Foto copy SIUP pada Bidang Usaha yang sesuai yang masih berlaku : Alat Kesehatan /
Kedokteran atau bidang lain yang sesuai.
2. Foto copy Surat Izin Penyalur Alat Kesehatan yang masih berlaku, yang diterbitkan
oleh instansi yang berwenang ;
3. FC Perjanjian / MoU penunjukan sebagai agen tunggal di Indonesia oleh Pabrikan /
Prinsiple atas Peralatan Syngo Plaza PACS.
4. Surat tanda daftar sebagai Prinsiple / Distributor atas Produk Perlatan Kedokteran
Syngo Plaza PACS dari Kementerian Perdagangan RI yang masih berlaku atau Instansi
lain yang berwenang sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
5. Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya,
dinyatakan dalam surat pernyataan ;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Foto copy akte pendirian perusahaan terakhir dan pengesahannya.
8. Foto copy NPWP dan PKP serta telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak
terakhir) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada
transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang
3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan ( minimal bulan Oktober, Nopember dan
Desember 2017). Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan
Surat Keterangan Fiskal (SKF).
9. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas peralatan dan personil yang
kompeten(Tenaga ahli/terampil) yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan.
10. Peserta memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta
termasuk pengalaman subkontrak.
11. memiliki kemampuan / pengalaman pada subbidang pekerjaan yang sesuai / sejenis
untuk usaha non kecil
(dengan melampirkan FC Kontrak dan menunjukkan asli saat pembuktian kualifikasi)
12. Foto copy SITU / Surat Keterangan domisili perusahaan (bukan merupakan rumah
tinggal sebagai tempat usaha) yang akan dipastikan dengan survey lokasi serta
kemudahan komunikasi .
13. Surat pernyataan bermaterai Rp.6000,- yang ditandatangani oleh pimpinan bahwa
seluruh dokumen administrasi yang disampaikan adalah benar dan Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
14. Mengisi Formulir Isian Kualifikasi bermaterai Rp. 6.000,-

14
 BAB IV.

Spesifikasi Teknis & Ruang Lingkup Jasa Pemeliharaan Syngo Plaza (PACS) Pada
Rumah Sakit Kanker “Dharmais” Tahun Anggaran 2018 .

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN

1 Syngo Plaza Serial No. 100274

Ruang Lingkup ;

a. Kunjungan pemeliharaan dilakukan 1 kali

layanan pemeliharaan selama masa kontrak
(Layanan pemeliharaan setiap enam bulan)
b. Panggilan service setiap hari kerja
c. Peningkatan keamanan system / Software
update
d. Peningkatan perangkat lunak / software
upgrade
e. Hardware spare part (Exclude Tube dan
Detector)
f. Jaminan fungsi alat PACS berjalan dengan baik
yaitu dengan respon time < 24 jam dan waktu
break down time < 2 hari

h. Hardware spare part (dengan kondisi trade in

dimana spare part yang diganti harus
dikembalikan ke Pabrik)

UNIT LAYANAN PENGADAAN

RUMAH SAKIT KANKER “DHARMAIS”

Mengetahui,
Kepala Unit Layanan Pengadaan Ketua Pokja Pengadaan Alat Kedokteran
Bangunan, Pemeliharaan Barang Non
Medik dan Non Perkantoran

Nursiah, S.Sos, MM Gun Garnida, S.AP

NIP. 197209021996032001 NIP. 197210071993031002

15
 BAB. V

CONTOH FORMULIR-FORMULIR

A. Formulir Pendaftaran
FORMULIR PENDAFTARAN
PEKERJAAN PENGADAAN BARANG / JASA DI RUMAH SAKIT KANKER “DHARMAIS”

JENIS PEKERJAAN : PENGADAAN JASA PEMELIHARAAN SYNGO PLAZA (PACS) DIPA BELANJA
OPERASIONAL (BLU) PADA RUMAH SAKIT KANKER “DHARMAIS” TA 2018.

Sebagai komitmen kami untuk menjalin hubungan kerja sama yang baik dengan Rumah Sakit Kanker
“Dharmais”, dengan ini kami akan memberikan data Perusahaan pada pendaftaran Calon Rekanan
sebagai berikut :

Nama Pendaftar Calon Rekanan : ……………………………………………………

Jabatan dalam Perusahaan
Alamat Rumah
Telp. Rumah & Handpone
Nama Perusahaan Calon Rekanan
Alamat Perusahaan
Telp. Perusahaan & Fax
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
: ……………………………………………………
……………………………………………………
: PT..…………………………………………………
: ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
: ……………………………………………………
……………………………………………………

Demikian data singkat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan bersedia untuk digunakan sebagai
bahan pertimbangan penilaian rekanan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Jakarta, ….. Januari 2018.

Pendaftar,
Calon Rekanan

( …………………………………. )

Catanan :
 Mohon diisi dengan dengan lengkap dan jelas
 Akan digunakan sebagai data survey calon rekanan *

16
 B. Contoh Format Surat Penawaran

Contoh Format Surat Penawaran

[ KOP BADAN USAHA ]

Nomor : _______, Januari 2018

Lampiran : 1 set Dokumen Penawaran

Kepa da Yth.:
Ketua Pokja Pengadaan Alat Kedokteran, Bangunan, Pemeliharaan Barang Non Medik dan Non Perkantoran
Unit Layanan Pengadaan
Rumah Sakit Kanker “Dharmais”
di
Jakarta

Perihal : Penawaran Pengadaan Pekerjaan Jasa Service Maintenance Pemeliharaan syngo plaza Merk.
Elekta DIPA Belanja Operasional (BLU) pada Rumah Sakit Kanker “Dharmais” TA 2018.

Sehubungan dengan dokumen Dokumen Pengadaan nomor: PL.00.03/ILP-RSKD/………/2018 tanggal 22

Januari 2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian
Penjelasan , dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Pengadaan Jasa Pemeliharaan Syngo Plaza (PACS)
DIPA Belanja Operasional (BLU) pada Rumah Sakit Kanker ” Dharmais Tahun Anggaran 2018 sebesar
Rp………………… / 1 (satu) Periode (1 Semester) atau Rp. …………………. / per semester (terbilang :
…………………………………………..) sudah termasuk pajak-pajak sesuai dengan ketentuan yang berlaku .

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan
untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 6 (enam)
Bulan terhitung mulai tanggal Januari s/d 30 Juni2018 .

Penawaran ini berlaku selama 60 (Enam puluh ) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. Metode & Ruang Lingkup Pekerjaan sesuai yang ditentukan dalam Dokumen Pengadaan ;
2. Surat Kuasa, apabila ada yang dikuasakan dalam penandatangan surat penawaran & kontrak ;
3. Dokumen persyaratan / ketentuan teknis ;
4. Dokumen administrasi ;
5. Dokumen lain yang dipersyaratkan (seperti : Pakta Integritas).

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari dokumen asli
1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai “Asli” dan “Rekaman”.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

PT. Tawada Healthcare

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

Materai 6000

..........................
Jabatan

17
 C. Surat Pernyataan Prinsiple

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan adanya pekerjaan : pengadaan Jasa Pemeliharaan Syngo Plaza (PACS)
pada Rumah Sakit Kanker “Dharmais” Tahun Anggaran 2018 yang menjadi barang
keagenan kami, maka dengan kami :

Nama : ……………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………

Perusahaan : PT. Tawada Healthcare ….…………………………………..

Alamat : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenar-benarnya , bahwa :

1. Harga pekerjaan maintenance service (include spare part & software) yang kami
berikan (pasca negosiasi) merupakan harga netto dan tidak akan lebih mahal atas
harga yang diberikan pada tempat lain atau yang diageni oleh pihak lain pada waktu
yang bersamaan dengan ruang lingkup pekerjaan yang sama atau sejenis.
2. Tidak akan memberikan discount / pemberian apapun dalam bentuk apapun diluar
yang telah ditentukan dan disepakati dalam proses negosiasi dengan pihak Rumah Sakit
Kanker “Dharmais” kepada pihak-pihak yang terkait pada proses pengadaan barang /
pekerjaan ini.
3. Jika dikemudian hari berdasarkan hasil temuan oleh pemeriksaan baik internal
maupun eksternal bahwa ditetapkan terdapat kemahalan harga setelah melalui proses
klarifikasi & konfirmasi, maka dengan ini bersedia untuk mengembalikan selisih atas
nilai kemahalan harga tersebut
4. Bersedia memberikan garansi / jaminan layanan purna jual dengan baik .
5. Apabila mengingkari atas ketentuan pada nomor 1 s/d 4 , maka perusahaan dan orang
yang terkait dengan surat pernyataan ini bersedia dikenakan sanksi berupa
dimasukkan dalam daftar hitam (Black List) selama 2 (dua) tahun dan tidak
diperkenankan untuk mengikuti kegiatan pengadaan barang / jasa di lingkungan
Rumah sakit Kanker “Dharmais”.

Jakarta , ….. Januari 2018

Kami yang membuat pernyataan,

PT. Tawada Healthcare

Materai 6000

( ……………………………………)
Direktur
18
 D. Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau paspor]

Jabatan : __________

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi/ _____________ [pilih yang sesuai

dan atas nama dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan Jasa Pemeliharaan Syngo Plaza (PACS) DIPA Belanja Operasional (BLU)
pada Rumah Sakit Kanker “Dharmais” Tahun Anggaran 2018 dengan ini menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP / SPI Rumah Sakit Kanker “Dharmais” dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jakarta , __[tanggal] __________[bulan] 2018

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]

19
 E. Formulir Isian Kualifikasi

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha]

Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan dalam akte notaris]

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang

sesuai dan cantumkan nama badan usaha]
dan atas nama

Alamat : __________

Telepon/Fax : __________

Email : __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

__________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor
dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan maka ditambah Surat
Perjanjian Kemitraan/KSO ];
2. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
3. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
4. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
5. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
Nama (PT/CV/Firma/
1. : __________
Koperasi)

2. Status :
Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________

3.
No. Fax : __________

E-Mail : __________

Alamat Kantor Cabang : __________

No. Telepon : __________

4.
No. Fax : __________

E-Mail : __________

20
B. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________

C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akte : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________

E. Pengurus

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Persentase

2. Pajak
__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti laporan Pajak Tahun
: No.______tanggal _______
terakhir
c. Bukti Laporan bulanan (tiga
:
bulan terakhir):
: No. ________tanggal ______
1) PPh Pasal 21;
: No. ________tanggal ______
2) PPh Pasal 23;
: No. ________tanggal ______
3) PPh Pasal 25/Pasal 29;
: No. ________tanggal ______
4) PPN
d. [Surat Keterangan Fiskal : No. ________tanggal ______
(sebagai pengganti huruf b
dan c)]

21
G. Daftar Tenaga Ahli & Peralatan

1. Daftar Tenaga Ahli :

No. Nama Pendidikan Keahlian No. Sertifikat

2. Daftar Peralatan :
No. Nama Peralatan Kondisi Status Kepemilikan Lokasi

H. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai
Bidang/ Pejabat Pembuat Kontrak
Nama Menurut
Sub Komitmen
No. Paket Lokasi
Bidang BA
Pekerjaan Alamat/ No/
Pekerjaan Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-

tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha )

[jabatan dalam badan usaha]

22