FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Tn.K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : TNI
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMU
Alamat : Kediri

No. Regester : 11432xxx

Tanggal MRS : 24 Maret 2019
Tanggal Pengkajian : 1 April 2019
Diagnosa Medis : POAD Regio Manus

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Nyeri pada jari-jari tangan kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan jari kanan merasa kesemutan dan terasa dingin sejak 1 bulan yang lalu.
Setelah itu pasien memeriksakan keluhan ke poli saat kontrol. Jari kanan mulai menghitam sejak
1 mingu SMRS dan terasa nyeri hilang timbul, tidak dapat menggenggam. Kemudian pasien
direncanakan operasi oleh dokter.
P : jari tangan kanan menghitam S : skala nyeri 5
Q: tertusuk-tusuk T : hilang timbul
R: jari tangan kanan II-IV

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Pasien mengatakan menderita gagal ginjal sejak 3 tahun yang lalu dan sudah mengalami HD
sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengatakan menderita DM sejak 2 tahun yang lalu dan rutin
minum obat. Pasien mengatakan sering mempunyai tensi tinggi.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : Pasien mengatakan sulit tidur karena jari tangan kanan mengalami
nyeri dan membuat sering terbangun

2. Waktu Bangun : Sering terbangun karena nyeri jari tangan kanan

3. Masalah tidur : Nyeri pada jari tangan kanan

4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
Apabila nyeri nya tidak muncul dan ketika lampu ruangan mati.
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :
Ketika nyeri sering muncul

1
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : Pasien mengatakan BAB 4x/hari

2. BAK : Pasien mengatakan BAK menggunakan pampers. Ganti pampers

2x/hari.

3. Kesulitan BAB/BAK : Tidak ada

4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : Tidak ada

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : Pasien mengatakan makan sesuai dengan yang dihidangkan di
RS
2. Waktu Pemberian Makan : 3x/hari (pagi, siang, sore)

3. Jumlah dan Jenis Cairan : Cairan parenteral : NS = 500cc, Minum air putih : 600cc

4. Waktu Pemberian Cairan : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
5. Pantangan : Tidak ada

6. Masalah Makan dan Minum :

a. Kesulitan mengunyah : Tidak mengalami kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan : Tidak mengalami keuslitan menelan
c. Mual dan Muntah : Kadang mual dan muntah
d. Tidak dapat makan sendiri : Pasien tidak dapat makan sendiri, karena jari tangan kanan
terasa nyeri
7. Upaya mengatasi masalah : Dibantu keluarga dan perawat

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : Pasien diseka keluarga 2x/hari

2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Pasien gosok gigi 2x/hari dibantu keluarga

3. Pemeliharaan Kuku : Pasien belum memotong kuku selama MRS. Kuku jari tangan kanan
menghitam

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

SMRS : melakukan jalan kaki di sekitar rumah
MRS : terbaring di tempat tidur
………………………………………………………………………………………………

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : Baik, kooperatif

B. Orang yang paling dekat dengan Klien : Istri

C. Rekreasi :
Hobby : ………………………………………………………………………………….
Penggunaan waktu senggang : Menonton TV

D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : Pasien mengatakan ingin cepat operasi dan cepat pulang

E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : baik

2
 F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Istri

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Pasien mengatakan berdoa sambil berbaring di tempat tidur

B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Pasien mengatakan sakitnya karena cobaan dari Allah

C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Pasien berharap setelah dibawa ke RS sakitnya segera

hilang dan sembuh.

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Baik, Kesadaaran : composmentis

B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36º Nadi : 84x/mnt
Tekanan darah : 130/80 mmHg Respirasi : 22x/mnt
Tinggi badan : 160cm Berat Badan : 70kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Normochepal, simetris
Ubun-ubun : Normal, teraba datar
Kulit kepala : Kotor
b. Rambut : Rambut berminyak
Penyebaran dan keadaan rambut : merata
Bau : Bau keringat
Warna : Hitam
c. Wajah : Normal, simetris, ekspresi wajah: meringis (+), lesi (-)
Warna kulit : Sawo matang
Struktur Wajah : Lonjong

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap dan simetris

b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : normal, tidak ada odema

c. Konjunctiva dan sclera : konjungtiva anemis, sclera ikterik (+)

d. P u p i l : isokor, reflek cahaya +/+

e. Kornea dan Iris : normal

f. Ketajaman Penglihatan / Virus : *) Tajam, tidak mengalami pandangan kabur

g. Tekanan Bola Mata : *) : Tidak terkaji

3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Normal, posisi septum nasi tepat, fraktur (-)
………………………………………………………………………………………….
b. Lubang Hidung : Bersih, secret (-)
………………………………………………………………………………………….
c. Cuping Hidung : Tidak terdapat pernapasan cuping hdung
………………………………………………………………………………………….

3
 4. Telinga
a. Bentuk Telinga : simetris ka/ki
Ukuran Telinga : Normal,
Ketegangan telinga : Tidak ada
b. Lubang Telinga : Keluar cairan kuning
………………………………………………………………………………………….
c. Ketajaman pendengaran : Tajam
………………………………………………………………………………………….
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : Kering
b. Keadaan Gusi dan Gigi : sariawan (-), ompong (+)
c. Keadaan Lidah : Lidah tampak kotor
6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea : media, deviasi (-)
b. Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Suara : suara jelas
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran kelenjar lymphe
e. Vena Jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
f. Denyut Nadi Coratis : teraba kuat

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat
c. Warana : sawo matang
d. Turgor : jelek
e. Tekstur : kering
f. Kelembapan : berkurang
g. Kelainan pada kulit : - terdapat memar pada tangan kiri bekas HD
- kulit pada jari tangan kanan digiti II-IV menghitam

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara : simetris

……………………………………………………………………………………………..
b. Warna payudara dan Areola : kehitaman (areola)
……………………………………………………………………………………………..
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : tidak ada
……………………………………………………………………………………………..
d. Axila dan Clavicula : Lesi (-)
……………………………………………………………………………………………..

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : simetris, pigeon chest

b. Pernafasan
- Frekuensi : 22x/mnt
- Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan bernapas, retraksi dada (-)
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) : suara terdengar sama antara kanan dan kiri.
+…+………………………………………………………………………………………..
+ +
+
4
 b. Perkusi : Sonor
+…+……………………………………………………
+ +
+

c. Auskultasi
- Suara nafas : vesikuler

- Suara Ucapan : jelas

….……………………………………………………………………………..............
- Suara Tambahan : tidak ada suara napas tambahan
Ronchi   Wheezing  
   
   

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : ……………………………………………………………...
- Ictus Cordis : tidak tampak
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung :
Kanan atas : ICS II linea para sternalis dextra
Kanan bawah : ICS IV linea para sternaliss dextra
Kiri atas : ICS II linea para sternalis sinistra
Kiri bawah : ICS IV linea para media clavicularis sinistra
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : tunggal
- Bunyi Jantung II : tunggal
- Bising/murmur : tidak ada
- Frekuensi Denyut Jantung : 84x/mnt

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : bulat/soefl
- Benjolan/massa : tidak ada massa/benjolan
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 10x/mnt

- Bunyi Jantung Anak/BJA : tidak ada

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

- Benjolan /massa : tidak ada massa/benjolan

- Tanda-tanda Ascites : tidak ada ascites, undulasi (+)

- Hepar : pembesaran (-)

- Lien : tidak teraba

- Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan, murfin sign (-)

5
 d. Pekusi
- Suara Abdomen : thympani

- Pemeriksaan Ascites : pitting edema (+)

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : merata
b. Meatus Urethra : bersih,
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : tidak ada, hemoroid (-)
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : ada, bersih, hemoroid (-)
b. Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada

c. Perenium : normal, tidak ada kelainan

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot : simetris

b) Pemeriksaan Oedema : edema pada tangan kiri/kanan, kaki kiri/kanan

c) Kekuatan otot : 5-5-5-5-5 5-5-5-5-5

5-5-5-5-5 5-5-5-5-5
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
jari tangan kanan menghitam digiti II-IV, terpasang AV stuntu pada tangan kiri

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : E : 4 V : 5 M :6.

2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) :

Kaku kuduk (-), kernig sign (-), brudzinki sign (-)

3. Fungsi Motorik :
Terjadi kelemahan pada jari tangan kanan, tidak ada atropi ototm tidak ada gerakan-gerakan
tanpa disadari

4. Fungsi Sensorik : normal

5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : patella, aktif, bisep (+)
a) Refleks Patologis : babinski (-). Chadock (-)

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan : pasien menfatakan kapan akan dioperasi karena jari tangan sudah
nyeri terus-menerus.

b. Orientasi : orientasi terhadap waktu, tempat, orang sesuai

c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : mampu menceritakan

penyakitnya.

d. Motifikasi ( kemampuan ) : pasien tidak mampu makan, minum sendiri, pasien tidak
mampu memenuhi ADL, pasien dibantuk oleh istrinya.
6
 e. Persepsi : terdapat perubahan konsep diri, pasien merasa sedih karena jari tanganya
menghitam dan tidak segera dioperasi
f. Bahasa : Indonesia, Jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : POAD, Regio Manus Digiti II-IV

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

1. Laboratorium : Terlampir
………………………………………………………………………………………………
2. Rontgen : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. ECG : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. USG : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Lain – lain :
Pemeriksaan Duplex Ultrasound Ekstermitas Atas
 Oklusi pada arteri brakialis (D) hingga ke distal dengan kolateral tidak adekuat
 AV fistula paten pada radiochepalica kiri
 Stenosis vena subclavia kanan dan kiri
 Trombus (+) pada arteri brachialis distal kanan

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

IVFD NS : 1000cc/24 jam
Injeksi omeprazole : 2x10mg (iv)
Santagesik : 3x1gr (iv)
PO captopril : 3x 6,25mg
Simvastatin : 0-0-20

Mahasiswa,

_______________________
NIM :