Anda di halaman 1dari 3

LOG BOOK

DOKTER MUDA
BAGIAN ANASTESI DAN TERAPI INTENSIF
RSUD M.YUNUS

Nama Mahasiswa

NPM

Modul/Rotasi

Waktu

TAHAP PENDIDIKAN PROFESI DOKTER


PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS BENGKULU
2014
IDENTITAS MAHASISWA

1 Nama Mahasiswa
2 NPM
3 Tahun Masuk
4 Tempat/Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Asal
a. Jalan
b. Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kota/Kabupaten
7 Alamat Sekarang
a. Jalan
b. Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kota/Kabupaten
8 Modul/Rotasi
9 Waktu modul/rotasi
10 Foto Diri

______________________________2014

Mahasiswa

NPM

Anda mungkin juga menyukai