No. Dok.

: FM-LAS-U2-OMT-008-002
Formulir Ijin Masuk
Versi : 1.2
dan Bekerja di Data
Hal : 1 dari 1 Center
Label : Umum

Tanggal Permohonan : ………………………

□ Data Center Lintasarta TB Simatupang □ Lantai 1 □ Ruangan .....................

Lokasi Data □ Data Center Lintasarta Ciungwanara □ Lantai 2 □ Cage .....................
Center □ Data Center Lintasarta Technopark □ Lantai 3 □ Rack .....................
□ Data Center Lintasarta .................... □ ................
Pemohon
Diisi jika Pemohon bukan dari Lintasarta (Authorized
Diisi jika Pemohon dari Lintasarta
Person)
Nama : ……………… NIK : …………….
Nama : ………………….. HP : ……………….
Sub Department : ……………… Department : …………….
Perusahaan : …………………..
Telp. / Ext. : ……………… HP : …………….
Surat Tugas : …………………..
Pemohon, Menyetujui,
Pemohon, Menyetujui,

( ) ( )
( ) ( )
(Persetujuan minimal setingkat Junior Manager)
(Persetujuan dari atasan langsung)
Detil Permohonan
Kegiatan : □ Survey □ Maintenance □ Instalasi □ Dismantle □ Troubleshooting
□ Audit □ ………. Tanggal Kegiatan:
Jumlah Pekerja : ………………. Orang Dari :
(termasuk authorized) Pasang / Cabut Perangkat :
1. ……………………… / …………………… □ Ya □ Tidak
Sampai :
2. ……………………… / ……………………
3. ……………………… / …………………..... Pasang / Cabut Kabel :
4. ……………………… / …………………… □ Ya □ Tidak Diisi Tanggal | Jam
(Seluruh Nama seusai KTP)

Mengetahui dan bersedia mematuhi Kebijakan Data Center Lintasarta yang berlaku : Ya Tidak

Detil Kegiatan:

Persetujuan (Diisi oleh Petugas Data Center)

Status Permohonan : Disetujui Ditolak Prioritas : Tinggi Normal
Alasan Persetujuan : Tanggal : ……………. Tanggal : …………….
Petugas Data Center, Mengetahui,

( ) ( )
Pelaksanaan Perubahan : (Diisi oleh petugas Data Center )
Hasil Pekerjaan : OK Not OK
Penjelasan : Perlu Tindak Lanjut : Ya Tidak Tanggal : …………...
Pelaksana,
Catatan : ………………………..
Last Check ………………………..
Kunci Rak : OK Not OK ……………………….. ( )
Kerapihan Rak : OK Not OK

HakCipta PT.APLIKANUSA LINTASARTA, Indonesia

FM-LAS-U2-OMT-008-002 Formulir Ijin Masuk dan Bekerja di Data Center