FORMULIR PERMINTAAN

KODE:

UAA - 01
PEMBUATAN USER ACCOUNT APLIKASI

(Formulir ini diisi oleh User Aplikasi / calon User Aplikasi dan perlu disetujui oleh supervisor atau manager yang bersangkutan dan Business Process
Owner sebelum diberikan kepada User Admin)

NAMA APLIKASI :

Lokasi*:

Nomor Induk Pegawai* :

Nama Lengkap*:

Jabatan*: Phone/Ext/HP*:

Unit/Bidang/Bagian:

User Account** …………………@pln.co.id

Apabila permintaan pembuatan User Account karena mutasi, mohon melampirkan Surat Pernyataan(seperti contoh
terlampir)/Berita Acara Serah Terima Jabatan

Alasan Pembuatan User Account*:

Role yang akan diassign ke User*

Nama Tanda Tangan Tanggal

Diminta oleh*

Disetujui oleh Supervisor / Manager/PH Manager*

Diketahui oleh BPO*

Diketahui oleh Support Manager

Dikerjakan oleh User Admin

* : Harus diisi oleh User, jika tidak diisi maka permintaan tidak akan diproses

** : Disi oleh User Admin

 FORMULIR PERMINTAAN
KODE:

UAA - 02
PENGHAPUSAN USER ACCOUNT APLIKASI

(Formulir ini diisi oleh User / calon User dan perlu disetujui oleh supervisor atau manager yang bersangkutan dan Business Process Owner sebelum
diberikan kepada User Admin)

NAMA APLIKASI : . . . . . . . . . .. . . . .

Lokasi*:

Nomor Induk Pegawai* :

Nama Lengkap*:

Jabatan*: Phone/Ext/HP*:

Unit/Bidang/Bagian*:

User Account*

Apabila permintaan penghapusan User Account karena mutasi/Pensiun, mohon melampirkan Surat Pernyataan(seperti contoh
terlampir)/Berita Acara Serah Terima Jabatan/SK Pensiun

Alasan Penghapusan User Account*:

Nama Tanda Tangan Tanggal

Diminta oleh*

Disetujui oleh Supervisor / Manager/PH Manager*

Diketahui oleh BPO*

Diketahui oleh Support Manager

Dikerjakan oleh User Admin

* : Harus diisi oleh User, jika tidak diisi maka permintaan tidak akan diproses
 FORMULIR PERMINTAAN
KODE:

UAA - 03 PERUBAHAN OTORISASI APLIKASI

(Formulir ini diisi oleh User / calon User dan perlu disetujui oleh supervisor atau manager yang bersangkutan dan Business Process Owner sebelum
diberikan kepada User Admin)

NAMA APLIKASI : . . . . . . . . . .. . . . .

Lokasi*:

Nomor Induk Pegawai *:

Nama Lengkap*:

Jabatan*: Phone/Ext/HP*:

Unit/Bidang/Bagian *:

User Account* :

Apabila permintaan pembuatan User Account karena mutasi, mohon melampirkan Surat Pernyataan(seperti contoh
terlampir)/Berita Acara Serah Terima Jabatan

Alasan Perubahan Otorisasi:

Role yang akan diassign ke User Role yang akan dihapus dari User

Nama Tanda Tangan Tanggal

Diminta oleh*:

Disetujui oleh Supervisor / Manager*:

Diketahui oleh BPO *

Diketahui oleh Support Manager

Dikerjakan oleh User Admin

* : Harus diisi oleh User, jika tidak diisi maka permintaan tidak akan diproses
 FORMULIR BERITA ACARA
KODE:

UADM - 01
PENYERAHAN PENGELOLAAN SISTEM TI

NAMA APLIKASI : . . . . . . . . . .. . . . .

Nomor Induk Pegawai : Nomor Induk Pegawai :

Nama Lengkap: Nama Lengkap:

Jabatan: Jabatan:

Unit/Bidang/Bagian : Unit/Bidang/Bagian :

<PROJECT MANAGER > <BPO>

Tugas/Wewenang : Tugas/Wewenang :

Nomor Induk Pegawai : Nomor Induk Pegawai :

Nama Lengkap: Nama Lengkap:

Jabatan: Jabatan:

Unit/Bidang/Bagian : Unit/Bidang/Bagian :

<ATASAN ADMIN > AS. MAN. <ADMIN>

Tugas/Wewenang : Tugas/Wewenang :
DATA CENTER

Dengan ini kami <project manager><BPO> menyerahkan pengelolaan data dan aplikasi ...... kepada pengelola sistem untuk
dikelola sebagaimana mestinya sehingga memenuhi tingkat layanan yang ditentukan.

Bersamaan dengan itu kami <Atasan Admin>, setelah melakukan login dan pengecekan sistem, menerima account pengelola
sistem, data dan aplikasi ...... dan menerima tanggung jawab pengelolaan data dan aplikasi ..... sehingga memenuhi tingkat
layanan yang ditentukan

User Account yang diserah-terimakan adalah :

.........

.........

Masing-masing lengkap dengan password yang tidak dapat dituliskan di sini.

<Lokasi > , Hari : ............ Tanggal : dd-mmm-yyyy Jam: 19.30 WIB/WITA/WIT

Project Manager BPO Atasan Administrator Administrator

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

<nama lengkap> <nama lengkap> <nama lengkap> <nama lengkap>

 FORMULIR BERITA ACARA
KODE:

UADM - 02 PENYERAHAN SEMENTARA PENGELOLAAN SISTEM

TI

NAMA APLIKASI : . . . . . . . . . .. . . . .

Nomor Induk Pegawai : Nomor Induk Pegawai :

Nama Lengkap: Nama Lengkap:
Perusahaan : Perusahaan :
Jabatan: Jabatan:
Unit/Bidang/Bagian : Unit/Bidang/Bagian :
Tugas/Wewenang : PENYERAH ACCOUNT, AS. MAN. Tugas/Wewenang : PENERIMA ACCOUNT
DATA CENTER

Dengan ini kami <nama>, setelah melakukan login dan pengecekan sistem, menyerahkan account pengelola sistem, data dan
aplikasi ...... untuk digunakan <dalam kegiatan pemeliharaan ...... atau pengelolaan sistem aplikasi .....> .

Bersamaan dengan itu kami <nama>, setelah melakukan login dan pengecekan sistem, menerima account pengelola sistem, data
dan aplikasi ...... untuk digunakan <dalam kegiatan pemeliharaan ...... atau pengelolaan sistem aplikasi .....> .

User Account yang diserah-terimakan adalah :

.........

.........

Masing-masing lengkap dengan password yang tidak dapat dituliskan di sini.

<Lokasi > , Hari : ............ Tanggal : dd-mmm-yyyy Jam: 19.30 WIB/WITA/WIT

Yang menyerahkan account Yang menerima account

Tanda tangan Tanda tangan

<nama lengkap> <nama lengkap>

Nomor Induk Pegawai : Mengetahui

Nama Lengkap:

Perusahaan : Tanda tangan

Jabatan:
<nama lengkap>
Unit/Bidang/Bagian :
 BPO
Tugas/Wewenang :
 FORMULIR BERITA ACARA
KODE:

UADM - 03
PERUBAHAN PASSWORD

NAMA APLIKASI : . . . . . . . . . .. . . . .

Nomor Induk Pegawai :

Nama Lengkap:

Jabatan:

Unit/Bidang/Bagian :

AS. MAN. DATA CENTER

Tugas/Wewenang :
(CONTOH)

Dengan ini kami <nama>,<nama>, mengubah password dari user account pengelola sistem dengan tujuan :

..<perubahan rutin>/

<perubahan setelah serah terima user account tanggal ... jam ...> .

perubahan password dilakukan untuk user account adalah :

.........

.........

Username dan password account tersebut telah ditulis, dimasukkan kedalam amplop bersegel dengan nomor/identifikasi
PWD.JAR_2012-SEP-08 dan disimpan di deposit box di bidang keuangan (contoh).

<Lokasi > , Hari : ............ Tanggal : dd-mmm-yyyy Jam: 19.30 WIB/WITA/WIT

AS. MAN. DATA CENTER

Tanda tangan

<nama lengkap>

Nomor Induk Pegawai : Mengetahui

Nama Lengkap:

Perusahaan : Tanda tangan

Jabatan:
<nama lengkap>
Unit/Bidang/Bagian :
 BPO
Tugas/Wewenang :
 FORMULIR BERITA ACARA
KODE:

UADM - 04
MUTASI PENGELOLA SISTEM TI

NAMA APLIKASI : . . . . . . . . . .. . . . .

Nomor Induk Pegawai : Nomor Induk Pegawai :

Nama Lengkap: Nama Lengkap:

Jabatan: Jabatan:

Unit/Bidang/Bagian : Unit/Bidang/Bagian :

YG MENYERAHKAN ACCOUNT YG MENERIMA ACCOUNT

Tugas/Wewenang : Tugas/Wewenang :

Dengan ini kami <nama> setelah melakukan login dan pengecekan sistem, menyerahkan account pengelola sistem, data dan
aplikasi ...... dikarenakan< mutasi jabatan kami >.

Bersamaan dengan itu kami <nama>, setelah melakukan login dan pengecekan sistem, menerima account pengelola sistem, data
dan aplikasi ...... dan menerima tanggung jawab pengelolaan data dan aplikasi ..... sehingga memenuhi tingkat layanan yang
ditentukan

User Account yang diserah-terimakan adalah :

.........

.........

Masing-masing lengkap dengan password yang tidak dapat dituliskan di sini.

<Lokasi > , Hari : ............ Tanggal : dd-mmm-yyyy Jam: 19.30 WIB/WITA/WIT

Yang menyerahkan account Yang menerima account

Tanda tangan Tanda tangan

<nama lengkap> <nama lengkap>

Nomor Induk Pegawai : Mengetahui

Nama Lengkap:

Perusahaan : Tanda tangan

Jabatan:
<nama lengkap>
Unit/Bidang/Bagian :
 BPO
Tugas/Wewenang :
 FORMULIR BERITA ACARA
KODE:

UADM - 05
PENDELEGASIAN ADMINISTRATOR

NAMA APLIKASI : . . . . . . . . . .. . . . .

Nomor Induk Pegawai : Nomor Induk Pegawai :

Nama Lengkap: Nama Lengkap:

Jabatan: Jabatan:

Unit/Bidang/Bagian : Unit/Bidang/Bagian :

<ATASAN ADMIN>, AS.MAN. ADMINISTRATOR

Tugas/Wewenang : Tugas/Wewenang :
DATA CENTER

Dengan ini kami <nama> setelah melakukan login dan pengecekan sistem, mendelegasikan pengelolaan sistem, data dan
aplikasi ...... dengan peran/wewenang :

1. .....

2. .....

3. .....

Bersamaan dengan itu kami <nama>, setelah melakukan login dan pengecekan sistem, menerima pendelegasian pengelola sistem,
data dan aplikasi ...... dan menerima tanggung jawab pengelolaan data dan aplikasi ..... sehingga memenuhi tingkat layanan yang
ditentukan

User Account yang didelegasikan adalah :

.........

.........

Masing-masing lengkap dengan password yang tidak dapat dituliskan di sini.

<Lokasi > , Hari : ............ Tanggal : dd-mmm-yyyy Jam: 19.30 WIB/WITA/WIT

Yang menyerahkan account Yang menerima account

Tanda tangan Tanda tangan

<nama lengkap> <nama lengkap>