Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10. Risiko infeksi (8)
11. Intoleransi aktivitas (9)
12. Kerusakan integritas kulit (10)
13. Kecemasan (11)
14. Takut 12
15. Penurunan curah jantung 12
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20. Defisit perawatan diri 17
21. Risiko gangguan integritas kulit 17
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23. Nyeri akut 19
24. Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26. Risiko trauma 22
27. Risiko Injury 23
28. Mual 24
29. Diare 24
30. Konstipasi 25
31. Gangguan pola tidur 26
32. Retensi urin 27
33. Kerusakan integritas jaringan 27
34. Gangguan body image 28
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36. Kelelahan 29
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
berhubungan dengan:
● Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma
● Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
● Dispneu
DO:
● Penurunan suara nafas
● Orthopneu
● Cyanosis
● Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
● Kesulitan berbicara
● Batuk, tidak efekotif atau tidak
ada
● Produksi sputum
● Gelisah
● Perubahan frekuensi dan irama
nafas
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC:
● Respiratory status : Ventilation ● Pastikan kebutuhan oral /
● Respiratory status : Airway tracheal suctioning.
patency ● Berikan O2 ……l/mnt,
● Aspiration Control metode………
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ● Anjurkan pasien untuk istirahat
selama …………..pasien menunjukkan dan napas dalam
keefektifan jalan nafas dibuktikan
● Posisikan pasien untuk
dengan kriteria hasil :
memaksimalkan ventilasi
● Mendemonstrasikan batuk efektif
● Lakukan fisioterapi dada jika
dan suara nafas yang bersih, tidak
perlu
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, bernafas
● Keluarkan sekret dengan batuk
dengan mudah, tidak ada pursed atau suction
lips) ● Auskultasi suara nafas, catat
● Menunjukkan jalan nafas yang adanya suara tambahan
paten (klien tidak merasa tercekik, ● Berikan bronkodilator :
irama nafas, frekuensi pernafasan ● ………………………
dalam rentang normal, tidak ada ● ……………………….
suara nafas abnormal) ● ………………………
● Mampu mengidentifikasikan dan ● Monitor status hemodinamik
mencegah faktor yang penyebab. ● Berikan pelembab udara Kassa
● Saturasi O2 dalam batas normal basah NaCl Lembab
● Foto thorak dalam batas normal ● Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
● Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
● Monitor respirasi dan status O2
● Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan
sekret
● Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction,
Inhalasi.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
● Hiperventilasi
● Penurunan
energi/kelelahan
● Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
● Kelelahan otot
pernafasan
● Hipoventilasi sindrom
● Nyeri
● Kecemasan
● Disfungsi
Neuromuskuler
● Obesitas
● Injuri tulang belakang
DS:
● Dyspnea
● Nafas pendek
DO:
● Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
● Penurunan pertukaran
udara per menit
● Menggunakan otot
pernafasan tambahan
● Orthopnea
● Pernafasan pursed-lip
● Tahap ekspirasi
berlangsung sangat
lama
● Penurunan kapasitas
vital
● Respirasi: < 11 – 24 x
/mnt
NOC: NIC:
● Respiratory status : Ventilation ● Posisikan pasien untuk
● Respiratory status : Airway patency memaksimalkan ventilasi
● Vital sign Status ● Pasang mayo bila perlu
● Lakukan fisioterapi dada jika
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama perlu
………..pasien menunjukkan keefektifan pola ● Keluarkan sekret dengan batuk
nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: atau suction
● Mendemonstrasikan batuk efektif dan ● Auskultasi suara nafas, catat
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis adanya suara tambahan
dan dyspneu (mampu mengeluarkan ● Berikan bronkodilator :
sputum, mampu bernafas dg mudah, -…………………..
tidakada pursed lips) …………………….
● Menunjukkan jalan nafas yang paten ● Berikan pelembab udara Kassa
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, basah NaCl Lembab
frekuensi pernafasan dalam rentang ● Atur intake untuk cairan
normal, tidak ada suara nafas abnormal) mengoptimalkan
● Tanda Tanda vital dalam rentang normal keseimbangan.
(tekanan darah, nadi, pernafasan) ● Monitor respirasi dan status O2
● Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
● Pertahankan jalan nafas yang
paten
● Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
● Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
● Monitor vital sign
● Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.
● Ajarkan bagaimana batuk
efektif
● Monitor pola nafas

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan NOC: NIC :

Pertukaran gas ● Respiratory Status : Gas exchange ● Posisikan pasien untuk
Berhubungan dengan : ● Keseimbangan asam Basa, Elektrolit memaksimalkan ventilasi
ketidakseimbangan ● Respiratory Status : ventilation ● Pasang mayo bila perlu
perfusi ventilasi ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
● Vital Sign Status
perubahan membran
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ● Keluarkan sekret dengan batuk atau
kapiler-alveolar
…. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan suction
DS:
sakit kepala ketika
kriteria hasi: ● Auskultasi suara nafas, catat adanya
bangun ● Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan suara tambahan
Dyspnoe oksigenasi yang adekuat ● Berikan bronkodilator ;
Gangguan penglihatan ● Memelihara kebersihan paru paru dan bebas -………………….
DO: dari tanda tanda distress pernafasan -………………….
Penurunan CO2 ● Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara ● Barikan pelembab udara
Takikardi nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan ● Atur intake untuk cairan
Hiperkapnia dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mengoptimalkan keseimbangan.
 Keletihan mampu bernafas dengan mudah, tidak ada ● Monitor respirasi dan status O2
Iritabilitas pursed lips) ● Catat pergerakan dada,amati
Hypoxia ● Tanda tanda vital dalam rentang normal kesimetrisan, penggunaan otot
kebingungan ● AGD dalam batas normal tambahan, retraksi otot
sianosis ● Status neurologis dalam batas normal supraclavicular dan intercostal
warna kulit abnormal ● Monitor suara nafas, seperti
(pucat, kehitaman)
dengkur
Hipoksemia
● Monitor pola nafas : bradipena,
hiperkarbia
takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
AGD abnormal
cheyne stokes, biot
pH arteri abnormal
frekuensi dan ● Auskultasi suara nafas, catat area
kedalaman nafas penurunan / tidak adanya ventilasi
abnormal dan suara tambahan
● Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
ststus mental
● Observasi sianosis khususnya
membran mukosa
● Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan
tujuan penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi)
● Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama dan denyut jantung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan : keterbatasan ● Kowlwdge : disease process ● Kaji tingkat pengetahuan
kognitif, interpretasi terhadap informasi ● Kowledge : health Behavior pasien dan keluarga
yang salah, kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan ● Jelaskan patofisiologi dari
mencari informasi, tidak mengetahui keperawatan selama …. pasien penyakit dan bagaimana hal
sumber-sumber informasi. menunjukkan pengetahuan tentang ini berhubungan dengan
proses penyakit dengan kriteria anatomi dan fisiologi, dengan
hasil: cara yang tepat.
DS: Menyatakan secara verbal adanya ● Pasien dan keluarga ● Gambarkan tanda dan gejala
masalah menyatakan pemahaman yang biasa muncul pada
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, tentang penyakit, kondisi, penyakit, dengan cara yang
perilaku tidak sesuai prognosis dan program tepat
pengobatan ● Gambarkan proses penyakit,
● Pasien dan keluarga mampu dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang ● Identifikasi kemungkinan
dijelaskan secara benar penyebab, dengan cara yang
● Pasien dan keluarga mampu tepat
menjelaskan kembali apa ● Sediakan informasi pada
yang dijelaskan perawat/tim pasien tentang kondisi, dengan
kesehatan lainnya cara yang tepat
● Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
● Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
● Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
● Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Aspirasi NOC : NIC:

DO: ● Respiratory Status : Ventilation ● Monitor tingkat kesadaran,
● Peningkatan tekanan ● Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
dalam lambung ● Swallowing Status menelan
● elevasi tubuh bagian Setelah dilakukan tindakan keperawatan ● Monitor status paru
atas selama…. pasien tidak mengalami aspirasi ● Pelihara jalan nafas
● penurunan tingkat dengan kriteria: ● Lakukan suction jika diperlukan
kesadaran ● Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak ● Cek nasogastrik sebelum makan
● peningkatan residu irama, frekuensi pernafasan normal ● Hindari makan kalau residu
lambung ● Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa masih banyak
● menurunnya fungsi terjadi aspirasi, dan mampumelakukan ● Potong makanan kecil kecil
sfingter esofagus oral hygiene ● Haluskan obat
● gangguan menelan ● Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak sebelumpemberian
● NGT merasa tercekik dan tidak ada suara nafas ● Naikkan kepala 30-45 derajat
● Penekanan reflek batuk abnormal
setelah makan
dan gangguan reflek
● Penurunan motilitas
gastrointestinal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi ● Monitor suhu sesering mungkin
● penyakit/ trauma ● Monitor warna dan suhu kulit
● peningkatan Setelah dilakukan tindakan ● Monitor tekanan darah, nadi dan RR
metabolisme keperawatan selama………..pasien ● Monitor penurunan tingkat kesadaran
● aktivitas yang menunjukkan : ● Monitor WBC, Hb, dan Hct
berlebih Suhu tubuh dalam batas normal
● Monitor intake dan output
● dehidrasi dengan kreiteria hasil:
● Berikan anti piretik:
● Suhu 36 – 37C
● Kelola Antibiotik:………………………..
DO/DS: ● Nadi dan RR dalam rentang
normal
● Selimuti pasien
● kenaikan suhu tubuh ● Berikan cairan intravena
diatas rentang normal ● Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing, ● Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
● serangan atau konvulsi
merasa nyaman ● Tingkatkan sirkulasi udara
(kejang)
● Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
● kulit kemerahan
● Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
● pertambahan RR
● Catat adanya fluktuasi tekanan darah
● takikardi
● Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
● Kulit teraba panas/
kelembaban membran mukosa)
hangat
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan
atau mencerna nutrisi oleh karena
faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
DS:
● Nyeri abdomen
● Muntah
● Kejang perut
● Rasa penuh tiba-tiba setelah
makan
DO:
● Diare
● Rontok rambut yang berlebih
● Kurang nafsu makan
● Bising usus berlebih
● Konjungtiva pucat
● Denyut nadi lemah
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
a. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status
: food and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….nutrisi
kurang teratasi dengan indikator:
● Albumin serum
● Pre albumin serum
● Hematokrit
● Hemoglobin
● Total iron binding capacity
● Jumlah limfosit
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
● Kaji adanya alergi makanan
● Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
● Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
● Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
● Monitor adanya penurunan BB dan
gula darah
● Monitor lingkungan selama makan
● Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
● Monitor turgor kulit
● Monitor kekeringan, rambut kusam,
total protein, Hb dan kadar Ht
● Monitor mual dan muntah
● Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
● Monitor intake nuntrisi
● Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
● Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang adekuat dapat dipertahankan.
● Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
● Kelola pemberan anti emetik:.....
● Anjurkan banyak minum
● Pertahankan terapi IV line
● Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oval
Intervensi
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
● Kehilangan volume cairan
secara aktif
● Kegagalan mekanisme
pengaturan
DS :
● Haus
DO:
● Penurunan turgor kulit/lidah
● Membran mukosa/kulit
kering
● Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
● Pengisian vena menurun
● Perubahan status mental
● Konsentrasi urine
meningkat
● Temperatur tubuh
meningkat
● Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
● Penurunan urine output
● HMT meningkat
● Kelemahan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
● Mekanisme pengaturan
melemah
● Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
● Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
● Asupan berlebihan dibanding
output
● Distensi vena jugularis
● Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles), ,
pleural effusion
● Oliguria, azotemia
● Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
NOC:
● Fluid balance
● Hydration
● Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama….. defisit volume cairan teratasi
dengan kriteria hasil:
● Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine
normal,
● Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
● Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
● Orientasi terhadap waktu dan tempat
baik
● Jumlah dan irama pernapasan dalam
batas normal
● Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas
normal
● pH urin dalam batas normal
● Intake oral dan intravena adekuat
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
● Electrolit and acid base
balance
● Fluid balance
● Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Kelebihan
volume cairan teratasi dengan
kriteria:
● Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
● Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
● Terbebas dari distensi vena
jugularis,
● Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign
DBN
● Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung
NIC :
● Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
● Monitor status hidrasi (
kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
● Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin,
albumin, total protein )
● Monitor vital sign setiap
15menit – 1 jam
● Kolaborasi pemberian cairan
IV
● Monitor status nutrisi
● Berikan cairan oral
● Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 – 100cc/jam)
● Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
● Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk
● Atur kemungkinan tranfusi
● Persiapan untuk tranfusi
● Pasang kateter jika perlu
● Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam
Intervensi
NIC :
● Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
● Pasang urin kateter jika
diperlukan
● Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin )
● Monitor vital sign
● Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher,
asites)
● Kaji lokasi dan luas edema
● Monitor masukan makanan /
cairan
● Monitor status nutrisi
● Berikan diuretik sesuai interuksi
● Kolaborasi pemberian obat:
....................................
● Monitor berat badan
● Monitor elektrolit
● Monitor tanda dan gejala dari
odema
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
● Prosedur Infasif
● Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
● Malnutrisi
● Peningkatan paparan
lingkungan patogen
● Imonusupresi
● Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
● Penyakit kronik
● Imunosupresi
● Malnutrisi
● Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan
peristaltik)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
● Tirah Baring atau
imobilisasi
● Kelemahan menyeluruh
● Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
● Melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
● Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
● Immune Status
● Knowledge : Infection control
● Risk control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…… pasien
tidak mengalami infeksi dengan
kriteria hasil:
● Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
● Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
● Jumlah leukosit dalam batas
normal
● Menunjukkan perilaku hidup
sehat
● Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas
normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
● Self Care : ADLs
● Toleransi aktivitas
● Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Pasien
bertoleransi terhadap aktivitas
dengan ​Kriteria Hasil :
● Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
● Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
● Keseimbangan aktivitas dan
Intervensi
NIC :
● Pertahankan teknik aseptif
● Batasi pengunjung bila perlu
● Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
● Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
● Ganti letak IV perifer dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
● Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
● Tingkatkan intake nutrisi
● Berikan terapi
antibiotik:.................................
● Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
● Pertahankan teknik isolasi k/p
●
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
● Monitor adanya luka
● Dorong masukan cairan
● Dorong istirahat
● Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
● Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
Intervensi
NIC :
● Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
● Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
● Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
● Monitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
● Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
nafas, diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
● Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
 DO :
● Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
● Perubahan ECG : aritmia,
iskemia
istirahat ● Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.
● Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
● Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
● Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
● Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
● Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
● Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
● Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
● Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
● Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
● Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana

keperawatan

Tujuan dan Intervensi

Kriteria Hasil

Kerusakan integritas kulit​ berhubungan dengan : NOC ​: NIC ​:

Eksternal : Tissue Pressure
Integrity : Skin Manageme
and Mucous nt
● Hipertermia atau hipotermia Membranes ● Anjur
● Substansi kimia Wound kan
● Kelembaban Healing : pasien
primer dan untuk
● Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan,
sekunder meng
restraint) Setelah gunak
● Immobilitas fisik dilakukan an
● Radiasi tindakan pakaia
● Usia yang ekstrim keperawatan n
● Kelembaban kulit selama….. yang
● Obat-obatan kerusakan longg
Internal : integritas kulit ar
● Perubahan status metabolik pasien teratasi ● Hinda
dengan kriteria ri
● Tonjolan tulang
hasil: keruta
● Defisit imunologi ● Integritas n pada
● Berhubungan dengan dengan perkembangan kulit tempa
● Perubahan sensasi yang t tidur
● Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) baik bisa ● Jaga
● Perubahan status cairan dipertaha kebers
● Perubahan pigmentasi nkan ihan
● Perubahan sirkulasi (sensasi, kulit
elastisita agar
● Perubahan turgor (elastisitas kulit)
s, tetap
temperat bersih
DO: ur, dan
● Gangguan pada bagian tubuh hidrasi, kering
● Kerusakan lapisa kulit (dermis) pigmenta ● Mobil
● Gangguan permukaan kulit (epidermis) si) isasi
● Tidak pasien
ada (ubah
luka/lesi posisi
pada pasien
kulit )
● Perfusi setiap
jaringan dua
baik jam
● Menunju sekali
kkan ● Monit
pemaha or
man kulit
dalam akan
proses adany
perbaika a
n kulit kemer
dan ahan
mencega ● Olesk
h an
terjadiny lotion
a sedera atau
berulang minya
● Mampu k/bab
melindun y oil
gi kulit pada
dan derah
mempert yang
ahankan tertek
kelemba an
ban kulit ● Monit
dan or
perawata aktivit
n alami as dan
● Menunju mobili
kkan sasi
terjadiny pasien
a proses ● Monit
penyemb or
uhan status
luka nutrisi
pasien
● Mema
ndika
n
pasien
denga
n
sabun
dan
air
hangat
● Kaji
lingku
ngan
dan
perala
tan
yang
menye
babka
n
 tekana
n
● Obser
vasi
luka :
lokasi,
dimen
si,
kedala
man
luka,
karakt
eristik
,warn
a
cairan
,
granul
asi,
jaring
an
nekrot
ik,
tanda-
tanda
infeks
i
lokal,
forma
si
traktu
s
● Ajark
an
pada
keluar
ga
tentan
g luka
dan
peraw
atan
luka
● Kolab
urasi
ahli
gizi
pembe
rian
diae
TKTP
,
vitami
n
● Cegah
konta
minasi
feses
dan
urin
● Lakuk
an
tehnik
peraw
atan
 luka
denga
n
steril
● Berika
n
posisi
yang
meng
urangi
tekana
n pada
luka

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan​ berhubungan dengan NOC : NIC :

Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, ● Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
perubahan status kesehatan, ancaman ● Koping (penurunan kecemasan)
kematian, perubahan konsep diri, kurang Setelah dilakukan asuhan selama ● Gunakan pendekatan
pengetahuan dan hospitalisasi ……………klien kecemasan teratasi yang menenangkan
dgn kriteria hasil: ● Nyatakan dengan jelas
DO/DS: ● Klien mampu mengidentifikasi harapan terhadap pelaku
● Insomnia dan mengungkapkan gejala pasien
● Kontak mata kurang cemas ● Jelaskan semua prosedur
● Kurang istirahat ● Mengidentifikasi, dan apa yang dirasakan
● Berfokus pada diri sendiri mengungkapkan dan selama prosedur
menunjukkan tehnik untuk ● Temani pasien untuk
● Iritabilitas
mengontol cemas memberikan keamanan
● Takut
● Vital sign dalam batas normal dan mengurangi takut
● Nyeri perut ● Berikan informasi faktual
● Postur tubuh, ekspresi wajah,
● Penurunan TD dan denyut nadi bahasa tubuh dan tingkat mengenai diagnosis,
● Diare, mual, kelelahan aktivitas menunjukkan tindakan prognosis
● Gangguan tidur berkurangnya kecemasan ● Libatkan keluarga untuk
● Gemetar mendampingi klien
● Anoreksia, mulut kering ● Instruksikan pada pasien
● Peningkatan TD, denyut nadi, RR untuk menggunakan
● Kesulitan bernafas tehnik relaksasi
● Bingung ● Dengarkan dengan penuh
perhatian
● Bloking dalam pembicaraan
● Identifikasi tingkat
● Sulit berkonsentrasi
kecemasan
● Bantu pasien mengenal
situasi yang
menimbulkan kecemasan
● Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
● Kelola pemberian obat
anti cemas:........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Takut ​berhubungan dengan efek terhadap gaya NOC :Anxiety control
hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, komplikasi Fear control
DM, ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan
DS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan keperawatan selama......takut klien
kepercayaan diri, cemas teratasi dengan kriteria hasil :
DO : ● Memiliki informasi untuk
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, mengurangi takut
kemampuan menyelesaikan masalah, ● Menggunakan tehnik
mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan relaksasi
kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, ● Mempertahankan hubungan
pucat, muntah, perubahan tanda-tanda vital sosial dan fungsi peran
● Mengontrol respon takut
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Penurunan curah jantung​ b/d NOC : NIC :
gangguan irama jantung, stroke volume, ● Cardiac Pump effectiveness
pre load dan afterload, kontraktilitas ● Circulation Status
jantung. ● Vital Sign Status
● Tissue perfusion: perifer
DO/DS: Setelah dilakukan asuhan
● Aritmia, takikardia, bradikardia selama………penurunan kardiak
● Palpitasi, oedem output klien teratasi dengan kriteria
● Kelelahan hasil​:
● Peningkatan/penurunan JVP ● Tanda Vital dalam rentang
● Distensi vena jugularis normal (Tekanan darah, Nadi,
● Kulit dingin dan lembab respirasi)
● Dapat mentoleransi aktivitas,
● Penurunan denyut nadi perifer
tidak ada kelelahan
● Oliguria, kaplari refill lambat
● Tidak ada edema paru, perifer,
● Nafas pendek/ sesak nafas dan tidak ada asites
● Perubahan warna kulit ● Tidak ada penurunan
● Batuk, bunyi jantung S3/S4 kesadaran
● Kecemasan ● AGD dalam batas normal
● Tidak ada distensi vena leher
● Warna kulit normal
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang
proses penyakit
Jelaskan semua tes dan
pengobatan pada pasien dan
keluarga
Sediakan reninforcement
positif ketika pasien
melakukan perilaku untuk
mengurangi takut
Sediakan perawatan yang
berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan
yang dapat menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan
secara verbal perasaan,
persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang
yang mengalami penyakit
yang sama
Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik
relaksasi
Intervensi
● Evaluasi adanya nyeri dada
● Catat adanya disritmia jantung
● Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
● Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
● Monitor balance cairan
● Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
● Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
● Monitor toleransi aktivitas
pasien
● Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
● Anjurkan untuk menurunkan
stress
● Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
● Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
● Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
● Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
● Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
 ● Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
● Monitor pola pernapasan
abnormal
● Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
● Monitor sianosis perifer
● Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
● Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
● Jelaskan pada pasien tujuan
dari pemberian oksigen
● Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
● Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas
jantung
● Kelola pemberian antikoagulan
untuk mencegah trombus
perifer
● Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak NOC : NIC :

efektif​ b/d gangguan afinitas Hb oksigen, ● Cardiac pump Effectiveness
penurunan konsentrasi Hb, ● Circulation status
Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan ● Tissue Prefusion : cardiac, periferal
transport O2, gangguan aliran arteri dan
● Vital Sign Statusl
vena
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi
DS: jaringan kardiopulmonal teratasi dengan
● Nyeri dada kriteria hasil:
● Sesak nafas ● Tekanan systole dan diastole dalam
DO rentang yang diharapkan
● AGD abnormal ● CVP dalam batas normal
● Aritmia ● Nadi perifer kuat dan simetris
● Bronko spasme ● Tidak ada oedem perifer dan asites
● Kapilare refill > 3 dtk ● Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi
● Retraksi dada dalam batas normal
● Penggunaan otot-otot tambahan ● Bunyi jantung abnormal tidak ada
● Nyeri dada tidak ada
● Kelelahan yang ekstrim tidak ada
● Tidak ada ortostatikhipertensi
● Monitor nyeri dada
(durasi, intensitas dan
faktor-faktor presipitasi)
● Observasi perubahan
ECG
● Auskultasi suara jantung
dan paru
● Monitor irama dan
jumlah denyut jantung
● Monitor angka PT, PTT
dan AT
● Monitor elektrolit
(potassium dan
magnesium)
● Monitor status cairan
● Evaluasi oedem perifer
dan denyut nadi
● Monitor peningkatan
kelelahan dan
kecemasan
● Instruksikan pada pasien
untuk tidak mengejan
selama BAB
● Jelaskan pembatasan
intake kafein, sodium,
kolesterol dan lemak
● Kelola pemberian
obat-obat: analgesik,
 anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator
dan diuretik.
● Tingkatkan istirahat
(batasi pengunjung,
kontrol stimulasi
lingkungan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif​ b/d NOC : NIC :

gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan ● Circulation status ● Monitor TTV
konsentrasi Hb, Hipervolemia, ● Neurologic status ● Monitor AGD,
Hipoventilasi, gangguan transport O2, ● Tissue Prefusion : cerebral ukuran pupil,
gangguan aliran arteri dan vena ketajaman,
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi kesimetrisan dan
DO jaringan cerebral teratasi dengan kriteria reaksi
● Gangguan status mental hasil: ● Monitor adanya
● Perubahan perilaku ● Tekanan systole dan diastole dalam diplopia, pandangan
● Perubahan respon motorik rentang yang diharapkan kabur, nyeri kepala
● Perubahan reaksi pupil ● Tidak ada ortostatikhipertensi ● Monitor level
● Komunikasi jelas kebingungan dan
● Kesulitan menelan
● Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
● Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
orientasi ● Monitor tonus otot
● Abnormalitas bicara
pergerakan
● Pupil seimbang dan reaktif
● Bebas dari aktivitas kejang ● Monitor tekanan
intrkranial dan respon
● Tidak mengalami nyeri kepala
nerologis
● Catat perubahan
pasien dalam
merespon stimulus
● Monitor status cairan
● Pertahankan
parameter
hemodinamik
● Tinggikan kepala
0-45​ tergantung pada
o​

konsisi pasien dan

order medis

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan gastrointestinal
tidak efektif​ b/d gangguan afinitas Hb
oksigen, penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran arteri dan
vena
DS:
● Nyeri
● perut
● Mual
DO
● Distensi abdominal
● Bising usus turun/ tidak ada
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Perfusi jaringan renal tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
DO
● Penigkatan rasio ureum
kreatinin
● Hematuria
● Oliguria/ anuria
● Warna kulit pucat
● Pulsasi arterial tidak teraba
NOC :
● Bowl Elimination
● Circulation status
● Electrolite and Acid Base Balance
● Fluid Balance
● Hidration
● Tissue perfusion :abdominal organs
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi
jaringan gastrointestinal teratasi dengan
kriteria hasil:
● Jumlah, warna, konsistensi dan bau
feses dalam batas normal
● Tidak ada nyeri perut
● Bising usus normal
● Tekanan systole dan diastole dalam
rentang normal
● Distensi vena leher tidak ada
● Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot
normal
● Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
● Tidak ada bunyi nafas tambahan
● Intake output seimbang
● Tidak ada oedem perifer dan asites
● Tdak ada rasa haus yang abnormal
● Membran mukosa lembab
● Hematokrit dalam batas normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
● Circulation status
● Electrolite and Acid Base Balance
● Fluid Balance
● Hidration
● Tissue Prefusion : renal
● Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi
jaringan renal teratasi dengan kriteria
hasil:
● Tekanan systole dan diastole
dalam batas normal
● Tidak ada gangguan mental,
orientasi kognitif dan kekuatan
otot
● Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat
dan Biknat dalam batas normal
● Tidak ada distensi vena leher
● Tidak ada bunyi paru tambahan
● Intake output seimbang
● Tidak ada oedem perifer dan
asites
NIC :
● Monitor TTV
● Monitor elektrolit
● Monitor irama jantung
● Catat intake dan output
secara akurat
● Kaji tanda-tanda
gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
(membran mukosa kering,
sianosis, jaundice)
● Kelola pemberian
suplemen elektrolit sesuai
order
● Kolaborasi dengan ahli
gizi jumlah kalori dan
jumlah zat gizi yang
dibutuhkan
● Pasang NGT jika perlu
● Monitor output gaster
Intervensi
NIC :
● Observasi status hidrasi
(kelembaban membran
mukosa, TD ortostatik, dan
keadekuatan dinding nadi)
● Monitor HMT, Ureum,
albumin, total protein, serum
osmolalitas dan urin
● Observasi tanda-tanda cairan
berlebih/ retensi (CVP
menigkat, oedem, distensi
vena leher dan asites)
● Pertahankan intake dan output
secara akurat
● Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
● Observasi terhadap dehidrasi,
kram otot dan aktivitas kejang
● Observasi reaksi tranfusi
● Monitor TD
● Monitor BUN, Creat, HMT
dan elektrolit
● Timbang BB sebelum dan
sesudah prosedur
 ● Tdak ada rasa haus yang
abnormal
● Membran mukosa lembab
● Hematokrit dbn
● Warna dan bau urin dalam batas
normal
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Defisit perawatan diri NOC :
Berhubungan dengan : penurunan atau ● Self care : Activity of
kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, Daily Living (ADLs)
kerusakan muskuloskeletal, kerusakan Setelah dilakukan tindakan
neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ keperawatan selama ….
kognitif, kecemasan, kelemahan dan Defisit perawatan diri teratas
kelelahan. dengan kriteria hasil:
● Klien terbebas dari bau
DO : badan
ketidakmampuan untuk mandi, ● Menyatakan
ketidakmampuan untuk berpakaian, kenyamanan terhadap
ketidakmampuan untuk makan, kemampuan untuk
ketidakmampuan untuk toileting melakukan ADLs
● Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
● Kaji status mental
● Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
● Kaji temperatur, TD, denyut
perifer, RR dan BB
● Kaji BUN, Creat pH, HMT,
elektrolit selama prosedur
● Monitor adanya respiratory
distress
● Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
● Monitor tanda-tanda infeksi
Intervensi
NIC :
S​elf Care assistane : ADLs
● Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
● Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
● Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
● Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang
dimiliki.
● Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu
melakukannya.
● Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
● Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
● Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
Intervensi
Risiko gangguan integritas kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
● Hipertermia atau hipotermia
● Substansi kimia
● Kelembaban udara
● Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
● Immobilitas fisik
● Radiasi
● Usia yang ekstrim
● Kelembaban kulit
● Obat-obatan
● Ekskresi dan sekresi
Internal :
● Perubahan status metabolik
● Tulang menonjol
● Defisit imunologi
● Berhubungan dengan
dengan perkembangan
● Perubahan sensasi
● Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
● Perubahan pigmentasi
● Perubahan sirkulasi
● Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
● Psikogenik
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi lebih
dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
DS :
● Laporan adanya sedikit aktivitas
atau tidak ada aktivitas
DO:
● Lipatan kulit tricep > 25 mm
untuk wanita dan > 15 mm
untuk pria
● BB 20 % di atas ideal untuk
tinggi dan kerangka tubuh ideal
● Makan dengan respon eksternal
(misalnya : situasi sosial,
sepanjang hari)
● Dilaporkan atau diobservasi
adanya disfungsi pola makan
NOC​ :
● Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
● Status Nutrisi
● Tissue Perfusion:perifer
● Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama…. Gangguan integritas kulit
tidak terjadi dengan kriteria hasil:
● Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
● Melaporkan adanya gangguan
sensasi atau nyeri pada daerah kulit
yang mengalami gangguan
● Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang
● Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
● Status nutrisi adekuat
● Sensasi dan warna kulit normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
● Nutritional Status : food and
Fluid Intake
● Nutritional Status : nutrient
Intake
● Weight control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. Ketidak seimbangan nutrisi
lebih teratasi dengan kriteria hasil:
● Mengerti factor yang
meningkatkan berat badan
● Mengidentfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien
● Memodifikasi diet dalam waktu
yang lama untuk mengontrol
berat badan
● Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg
● Menggunakan energy untuk
aktivitas sehari hari
NIC : Pressure Management
● Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
● Hindari kerutan padaa tempat
tidur
● Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
● Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
● Monitor kulit akan adanya
kemerahan
● Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada derah yang tertekan
● Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
● Monitor status nutrisi pasien
● Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
● Gunakan pengkajian risiko untuk
memonitor faktor risiko pasien
(Braden Scale, Skala Norton)
● Inspeksi kulit terutama pada
tulang-tulang yang menonjol dan
titik-titik tekanan ketika merubah
posisi pasien.
● Jaga kebersihan alat tenun
● Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral
dan vitamin
● Monitor serum albumin dan
transferin
Intervensi
NIC :
Weight Management
● Diskusikan bersama pasien
mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan,
peningkatan BB dan penurunan
BB
● Diskusikan bersama pasien
mengani kondisi medis yang
dapat mempengaruhi BB
● Diskusikan bersama pasien
mengenai kebiasaan, gaya hidup
dan factor herediter yang dapat
mempengaruhi BB
● Diskusikan bersama pasien
mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB
berlebih dan penurunan BB
● Dorong pasien untuk merubah
kebiasaan makan
● Perkirakan BB badan ideal
 (misal : memasangkan makanan pasien
dengan aktivitas yang lain)
● Konsentrasi intake makanan Nutrition Management
pada menjelang malam ● Kaji adanya alergi makanan
● Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
● Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
● Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
● Berikan substansi gula
● Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
● Berikan makanan yang terpilih (
sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
● Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
● Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
● Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
● Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Weight reduction Assistance

● Fasilitasi keinginan pasien
untuk menurunkan BB
● Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
● Tentukan tujuan penurunan BB
● Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
● Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut​ berhubungan dengan: NOC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, ● Pain Level,
psikologis), kerusakan jaringan ● pain control,
● comfort level
DS: Setelah dilakukan tinfakan
● Laporan secara verbal keperawatan selama …. Pasien tidak
DO: mengalami nyeri, dengan kriteria
● Posisi untuk menahan nyeri hasil:
● Tingkah laku berhati-hati ● Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
● Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau menggunakan tehnik
gerakan kacau, menyeringai) nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
● Terfokus pada diri sendiri
bantuan)
● Fokus menyempit (penurunan
● Melaporkan bahwa nyeri
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
● Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
● Tingkah laku distraksi, contoh :
nyeri)
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
● Menyatakan rasa nyaman setelah
berulang-ulang) nyeri berkurang
● Respon autonom (seperti ● Tanda vital dalam rentang
diaphoresis, perubahan tekanan normal
darah, perubahan nafas, nadi ● Tidak mengalami gangguan
dan dilatasi pupil) tidur
● Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
● Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
● Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
NIC :
● Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
● Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
● Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan
dukungan
● Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
● Kurangi faktor presipitasi nyeri
● Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
● Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
● Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: ……...
● Tingkatkan istirahat
● Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
● Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Kronis​ berhubungan dengan NOC: NIC :

ketidakmampuan fisik-psikososial kronis ● Comfort level Pain Manajemen
(metastase kanker, injuri neurologis, ● Pain control ● Monitor kepuasan pasien
artritis) ● Pain level terhadap manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan ● Tingkatkan istirahat dan
DS: keperawatan selama …. nyeri kronis tidur yang adekuat
● Kelelahan pasien berkurang dengan kriteria ● Kelola anti analgetik
● Takut untuk injuri ulang hasil: ...........
DO: ● Tidak ada gangguan tidur ● Jelaskan pada pasien
● Atropi otot ● Tidak ada gangguan konsentrasi penyebab nyeri
● Gangguan aktifitas ● Tidak ada gangguan hubungan ● Lakukan tehnik
● Anoreksia interpersonal nonfarmakologis
● Perubahan pola tidur ● Tidak ada ekspresi menahan (relaksasi, masase
nyeri dan ungkapan secara punggung)
● Respon simpatis (suhu dingin,
perubahan posisi tubuh , verbal
hipersensitif, perubahan berat ● Tidak ada tegangan otot
badan)
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan : ● Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
● Gangguan metabolisme sel ● Mobility Level ● Monitoring vital sign
● Keterlembatan perkembangan ● Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan
● Pengobatan ● Transfer performance lihat respon pasien saat
● Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan latihan
● Keterbatasan ketahan selama….gangguan mobilitas fisik ● Konsultasikan dengan terapi
kardiovaskuler teratasi dengan kriteria hasil: fisik tentang rencana
● Klien meningkat dalam aktivitas ambulasi sesuai dengan
● Kehilangan integritas struktur
kebutuhan
tulang fisik
● Mengerti tujuan dari peningkatan ● Bantu klien untuk
● Terapi pembatasan gerak
mobilitas menggunakan tongkat saat
● Kurang pengetahuan tentang berjalan dan cegah terhadap
kegunaan pergerakan fisik ● Memverbalisasikan perasaan
cedera
● Indeks massa tubuh diatas 75 dalam meningkatkan kekuatan dan
● Ajarkan pasien atau tenaga
tahun percentil sesuai dengan usia kemampuan berpindah
kesehatan lain tentang
● Kerusakan persepsi sensori ● Memperagakan penggunaan alat
teknik ambulasi
● Tidak nyaman, nyeri Bantu untuk mobilisasi (walker)
● Kaji kemampuan pasien
● Kerusakan muskuloskeletal dan dalam mobilisasi
neuromuskuler ● Latih pasien dalam
● Intoleransi aktivitas/penurunan pemenuhan kebutuhan
kekuatan dan stamina ADLs secara mandiri sesuai
● Depresi mood atau cemas kemampuan
● Kerusakan kognitif ● Dampingi dan Bantu pasien
● Penurunan kekuatan otot, kontrol saat mobilisasi dan bantu
dan atau masa penuhi kebutuhan ADLs ps.
● Keengganan untuk memulai ● Berikan alat Bantu jika klien
gerak memerlukan.
● Gaya hidup yang menetap, tidak ● Ajarkan pasien bagaimana
digunakan, deconditioning merubah posisi dan berikan
● Malnutrisi selektif atau umum bantuan jika diperlukan
DO:
● Penurunan waktu reaksi
● Kesulitan merubah posisi
● Perubahan gerakan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah
pendek)
● Keterbatasan motorik kasar dan
halus
● Keterbatasan ROM
● Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
● Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
● Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko trauma NOC :
● Knowledge : Personal
Faktor-faktor risiko Safety
Internal: ● Safety Behavior : Fall
Kelemahan, penglihatan menurun, Prevention
penurunan sensasi taktil, penurunan ● Safety Behavior : Fall
koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya occurance
edukasi keamanan, keterbelakangan ● Safety Behavior : Physical
mental Injury
● Tissue Integrity: Skin and
Eksternal: Mucous Membran
Lingkungan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….klien
tidak mengalami trauma
dengan kriteria hasil:
● pasien terbebas dari
trauma fisik
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko Injury NOC​ :
Risk Kontrol
Faktor-faktor risiko : Immune status
Eksternal Safety Behavior
Setelah dilakukan tindakan
● Fisik (contoh : rancangan struktur dan
keperawatan selama…. Klien
arahan masyarakat, bangunan dan atau
tidak mengalami injury dengan
perlengkapan; mode transpor atau cara
kriterian hasil:
perpindahan; Manusia atau penyedia
pelayanan)
● Klien terbebas dari cedera
● Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi ● Klien mampu menjelaskan
dalam masyarakat, mikroorganisme) cara/metode untukmencegah
● Kimia (obat-obatan:agen farmasi, injury/cedera
alkohol, kafein, nikotin, bahan ● Klien mampu menjelaskan
pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, factor risiko
jenis makanan; racun; polutan) lingkungan/perilaku personal
Internal ● Mampumemodifikasi
● Psikolgik (orientasi afektif) hidup untukmencegah injury
● Mal nutrisi ● Menggunakan fasilitas
● Bentuk darah abnormal, contoh : kesehatan yang ada
leukositosis/leukopenia
● Mampu mengenali perubahan
● Perubahan faktor pembekuan, status kesehatan
● Trombositopeni
● Sickle cell
● Thalassemia,
NIC :
Environmental Management safety
● Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
● Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
● Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
● Memasang side rail tempat tidur
● Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
● Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
● Membatasi pengunjung
● Memberikan penerangan yang
cukup
● Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
● Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
● Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
● Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Intervensi
NIC : ​Environment
Management (Manajemen
lingkungan)
● Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
● Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
● Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya
dari memindahkan perabotan)
● Memasang side rail tempat
gaya tidur
● Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
● Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
● Membatasi pengunjung
● Memberikan penerangan
yang cukup
● Menganjurkan keluarga
● Penurunan Hb, untuk menemani pasien.
● Imun-autoimum tidak berfungsi. ● Mengontrol lingkungan dari
● Biokimia, fungsi regulasi (contoh : kebisingan
tidak berfungsinya sensoris) ● Memindahkan barang-barang
● Disfugsi gabungan yang dapat membahayakan
● Disfungsi efektor ● Berikan penjelasan pada
● Hipoksia jaringan pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
● Perkembangan usia (fisiologik,
perubahan status kesehatan
psikososial)
dan penyebab penyakit.
● Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Mual​ berhubungan dengan: NOC: NIC :

● Pengobatan: iritasi gaster, ● Comfort level Fluid Management
distensi gaster, obat kemoterapi, ● Hidrasil ● Pencatatan intake output
toksin ● Nutritional Status secara akurat
● Biofisika: gangguan biokimia Setelah dilakukan tindakan keperawatan ● Monitor status nutrisi
(KAD, Uremia), nyeri jantung, selama …. mual pasien teratasi dengan ● Monitor status hidrasi
tumor intra abdominal, penyakit kriteria hasil: (Kelembaban membran
oesofagus / pankreas. ● Melaporkan bebas dari mual mukosa, vital sign
● Situasional: faktor psikologis ● Mengidentifikasi hal-hal yang adekuat)
seperti nyeri, takut, cemas. mengurangi mual ● Anjurkan untuk makan
● Nutrisi adekuat pelan-pelan
DS: ● Status hidrasi: hidrasi kulit membran ● Jelaskan untuk
● Hipersalivasi mukosa baik, tidak ada rasa haus yang menggunakan napas
● Penigkatan reflek menelan abnormal, panas, urin output normal, dalam untuk menekan
● Menyatakan mual / sakit perut TD, HCT normal reflek mual
● Batasi minum 1 jam
sebelum, 1 jam sesudah
dan selama makan
● Instruksikan untuk
menghindari bau
makanan yang
menyengat
● Berikan terapi IV kalau
perlu
● Kelola pemberian anti
emetik........
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diare​ berhubungan dengan NOC: NIC :

● psikologis: stress dan cemas ● Bowl Elimination Diare Management
tinggi ● Fluid Balance ● Kelola pemeriksaan kultur
● Situasional: efek dari medikasi, ● Hidration sensitivitas feses
kontaminasi, penyalah gunaan ● Electrolit and Acid Base ● Evaluasi pengobatan yang
laksatif, penyalah gunaan Balance berefek samping
alkohol, radiasi, toksin, Setelah dilakukan tindakan gastrointestinal
makanan per NGT keperawatan selama …. diare ● Evaluasi jenis intake
● Fisiologis: proses infeksi, pasien teratasi dengan kriteria makanan
inflamasi, iritasi, malabsorbsi, hasil: ● Monitor kulit sekitar perianal
parasit ● Tidak ada diare terhadap adanya iritasi dan
● Feses tidak ada darah dan ulserasi
DS: mukus ● Ajarkan pada keluarga
● Nyeri perut ● Nyeri perut tidak ada penggunaan obat anti diare
● Urgensi ● Pola BAB normal ● Instruksikan pada pasien dan
● Kejang perut ● Elektrolit normal keluarga untuk mencatat
DO: warna, volume, frekuensi dan
● Asam basa normal
● Lebih dari 3 x BAB perhari konsistensi feses
● Hidrasi baik (membran ● Ajarkan pada pasien tehnik
● Bising usus hiperaktif mukosa lembab, tidak panas, pengurangan stress jika perlu
vital sign normal, hematokrit
● Kolaburasi jika tanda dan
dan urin output dalam batas
gejala diare menetap
normaL
● Monitor hasil Lab (elektrolit
dan leukosit)
● Monitor turgor kulit, mukosa
oral sebagai indikator
dehidrasi
● Konsultasi dengan ahli gizi
untuk diet yang tepat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Konstipasi​ berhubungan dengan NOC: NIC :
● Fungsi:kelemahan otot abdominal, ● Bowl Elimination Manajemen konstipasi
Aktivitas fisik tidak mencukupi ● Hidration ● Identifikasi faktor-faktor
● Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan yang menyebabkan
● Perubahan lingkungan keperawatan selama …. konstipasi
● Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, konstipasi pasien teratasi ● Monitor tanda-tanda ruptur
privasi dengan kriteria hasil: bowel/peritonitis
● Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan ● Pola BAB dalam batas ● Jelaskan penyebab dan
mental normal rasionalisasi tindakan pada
● Farmakologi: antasid, antikolinergis, ● Feses lunak pasien
antikonvulsan, antidepresan, kalsium ● Cairan dan serat adekuat ● Konsultasikan dengan
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, ● Aktivitas adekuat dokter tentang peningkatan
NSAID, opiat, sedatif. ● Hidrasi adekuat dan penurunan bising usus
● Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, ● Kolaburasi jika ada tanda
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, dan gejala konstipasi yang
obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor menetap
● Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis ● Jelaskan pada pasien
makanan, penurunan motilitas manfaat diet (cairan dan
gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan serat) terhadap eliminasi
cairan kurang, perilaku makan yang buruk ● Jelaskan pada klien
DS: konsekuensi menggunakan
● Nyeri perut laxative dalam waktu yang
● Ketegangan perut lama
● Anoreksia ● Kolaburasi dengan ahli gizi
diet tinggi serat dan cairan
● Perasaan tekanan pada rektum
● Dorong peningkatan
● Nyeri kepala
aktivitas yang optimal
● Peningkatan tekanan abdominal ● Sediakan privacy dan
● Mual keamanan selama BAB
● Defekasi dengan nyeri
DO:
● Feses dengan darah segar
● Perubahan pola BAB
● Feses berwarna gelap
● Penurunan frekuensi BAB
● Penurunan volume feses
● Distensi abdomen
● Feses keras
● Bising usus hipo/hiperaktif
● Teraba massa abdomen atau rektal
● Perkusi tumpul
● Sering flatus
● Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur​ berhubungan NOC: NIC :
dengan: ● Anxiety Control Sleep Enhancement
● Psikologis : usia tua, kecemasan, agen ● Comfort Level ● Determinasi efek-efek
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, ● Pain Level medikasi terhadap pola
depresi, kelelahan, takut, kesendirian. ● Rest : Extent and Pattern tidur
● Lingkungan : kelembaban, kurangnya ● Sleep : Extent ang Pattern ● Jelaskan pentingnya tidur
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, Setelah dilakukan tindakan yang adekuat
medikasi (depresan,
keperawatan selama …. gangguan ● Fasilitasi untuk
stimulan),kebisingan. mempertahankan aktivitas
pola tidur pasien teratasi dengan
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi kriteria hasil: sebelum tidur (membaca)
urin. ● Ciptakan lingkungan yang
● Jumlah jam tidur dalam batas
DS: nyaman
normal
● Bangun lebih awal/lebih lambat ● Kolaburasi pemberian
● Pola tidur,kualitas dalam batas
● Secara verbal menyatakan tidak fresh obat tidur
normal
sesudah tidur
● Perasaan fresh sesudah
DO :
tidur/istirahat
● Penurunan kemempuan fungsi
● Mampu mengidentifikasi
● Penurunan proporsi tidur REM
hal-hal yang meningkatkan
● Penurunan proporsi pada tahap 3 dan tidur
4 tidur.
● Peningkatan proporsi pada tahap 1
tidur
● Jumlah tidur kurang dari normal
sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Retensi urin​ berhubungan dengan: NOC: NIC :

Tekanan uretra tinggi,blockage,
hambatan reflek, spingter kuat
DS:
● Disuria
● Bladder terasa penuh
DO :
● Distensi bladder
● Terdapat urine residu
● Inkontinensia tipe luapan
● Urin output sedikit/tidak ada
● Urinary elimination
● Urinary Contiunence
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. retensi
urin
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
● Kandung kemih kosong
secarapenuh
● Tidak ada residu urine
>100-200 cc
● Intake cairan dalam
rentang normal
● Bebas dari ISK
● Tidak ada spasme bladder
● Balance cairan seimbang
Urinary Retention Care
● Monitor intake dan output
● Monitor penggunaan obat
antikolinergik
● Monitor derajat distensi bladder
● Instruksikan pada pasien dan
keluarga untuk mencatat output urine
● Sediakan privacy untuk eliminasi
● Stimulasi reflek bladder dengan
kompres dingin pada abdomen.
● Kateterisaai jika perlu
● Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan bau dan
konsistensi urine)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :
berhubungan dengan: ● Tissue integrity : skin and Pressure ulcer prevention
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia mucous membranes Wound care
(ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), ● Wound healing : primary and ● Anjurkan pasien untuk
defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, secondary intention menggunakan pakaian yang
keterbatasan pengetahuan, faktor Setelah dilakukan tindakan longgar
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya keperawatan selama …. kerusakan ● Jaga kulit agar tetap bersih dan
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang integritas jaringan kering
ekstrim) pasien teratasi dengan kriteria hasil: ● Mobilisasi pasien (ubah posisi
DO : ● Perfusi jaringan normal pasien) setiap dua jam sekali
● Kerusakan jaringan (membran ● Tidak ada tanda-tanda infeksi ● Monitor kulit akan adanya
mukosa, integumen, subkutan)
● Ketebalan dan tekstur jaringan kemerahan
normal ● Oleskan lotion atau
● Menunjukkan pemahaman minyak/baby oil pada daerah
dalam proses perbaikan kulit yang tertekan
dan mencegah terjadinya ● Monitor aktivitas dan
cidera berulang mobilisasi pasien
● Menunjukkan terjadinya proses ● Monitor status nutrisi pasien
penyembuhan luka ● Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
● Kaji lingkungan dan peralatan
yang menyebabkan tekanan
● Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
● Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan perawatan luka
● Kolaborasi ahli gizi pemberian
diet TKTP, vitamin
● Cegah kontaminasi feses dan
urin
● Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
● Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
● Hindari kerutan pada tempat
tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan body image​ berhubungan dengan: NOC: NIC :

Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi ● Body image Body image enhancement
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis ● Self esteem ● Kaji secara verbal dan
situasional, trauma/injury, pengobatan Setelah dilakukan tindakan nonverbal respon klien
(pembedahan, kemoterapi, radiasi) keperawatan selama …. terhadap tubuhnya
DS: gangguan body image ● Monitor frekuensi
● Depersonalisasi bagian tubuh pasien teratasi dengan kriteria mengkritik dirinya
● Perasaan negatif tentang tubuh hasil: ● Jelaskan tentang
● Secara verbal menyatakan perubahan gaya ● Body image positif pengobatan, perawatan,
hidup ● Mampu mengidentifikasi kemajuan dan prognosis
DO : kekuatan personal penyakit
● Perubahan aktual struktur dan fungsi ● Mendiskripsikan secara ● Dorong klien
tubuh faktual perubahan fungsi mengungkapkan
● Kehilangan bagian tubuh tubuh perasaannya
● Bagian tubuh tidak berfungsi ● Mempertahankan ● Identifikasi arti
interaksi sosial pengurangan melalui
pemakaian alat bantu

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Manejemen regimen terapeutik tidak
efektif​ berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan terapi,
konflik keluarga, keterbatasan
pengetahuan, kehilangan kekuatan,
defisit support sosial
DS:
● Pilihan tidak efektif terhadap
tujuan pengobatan/program
pencegahan
● Pernyataan keluarga dan pasien
tidak mendukung regimen
pengobatan/perawatan,
● Pernyataan keluarga dan pasien
tidak mendukung/ tidak
mengurangi faktor risiko
perkembangan penyakit atau
skuelle
DO :
● Percepatan gejala-gejala penyakit
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kelelahan​ berhubungan dengan
● psikologis: kecemasan,
gaya hidup yang
membosankan, depresi,
stress
● Lingkungan: kelembaban,
cahaya, kebisingan, suhu
● Situasi: Kejadian hidup
yang negatif,
● Psikologis: Anemia,
status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik
yang buruk, gangguan
tidur.
DS:
● Gangguan konsentrasi
● Tidak tertarik pada lingkungan
● Meningkatnya komplain fisik
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
● Complience Behavior
● Knowledge : treatment
regimen
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. manejemen
regimen terapeutik tidak efektif
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
● Mengembangkan dan
mengikuti regimen terapeutik
● Mampu mencegah perilaku
yang berisiko
● Menyadari dan mencatat
tanda-tanda perubahan status
kesehatan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC: NIC :
● Activity Tollerance Energy Management
● Energy Conservation
● Nutritional Status: Energy
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. kelelahan
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
● Kemampuan aktivitas
adekuat
● Mempertahankan nutrisi
adekuat
● Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
● Menggunakan tehnik energi
konservasi
● Mempertahankan interaksi
sosial
● Fasilitasi kontak dengan
individu lain dalam
kelompok kecil
Intervensi
NIC :
Self Modification assistance
● Kaji pengetahuan pasien
tentang penyakit, komplikasi
dan pengobatan
● Interview pasien dan keluarga
untuk mendeterminasi masalah
yang berhubungan dengan
regimen pengobatan tehadap
gaya hidup
● Hargai alasan pasien
● Hargai pengetahuhan pasien
● Hargai lingkungan fisik dan
sosial pasien
● Sediakan informasi tentang
penyakit, komplikasi dan
pengobatan yang
direkomendasikan
● Dukung motivasi pasien untuk
melanjutkan pengobatan yang
berkesinambungan
Intervensi
● Monitor respon kardiorespirasi
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, dispneu, diaphoresis,
pucat, tekanan hemodinamik dan
jumlah respirasi)
● Monitor dan catat pola dan jumlah
tidur pasien
● Monitor lokasi ketidaknyamanan
atau nyeri selama bergerak dan
aktivitas
● Monitor intake nutrisi
● Monitor pemberian dan efek
samping obat depresi
● Instruksikan pada pasien untuk
mencatat tanda-tanda dan gejala
kelelahan
● Kelelahan
● Secara verbal menyatakan
kurang energi
DO:
● Penurunan kemampuan
● Ketidakmampuan
mempertahankan rutinitas
● Ketidakmampuan
mendapatkan energi sesudah
tidur
● Kurang energi
● Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas
fisik
● Mengidentifikasi ● Ajarkan tehnik dan manajemen
faktor-faktor fisik dan aktivitas untuk mencegah kelelahan
psikologis yang ● Jelaskan pada pasien hubungan
menyebabkan kelelahan kelelahan dengan proses penyakit
● Mempertahankan ● Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
kemampuan untuk cara meningkatkan intake makanan
konsentrasi tinggi energi
● Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan perasaannya
● Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan kelelahan
● Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
● Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
● Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi