LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. Y DENGAN

Observasi Abdominal Pain ec Susp Appendisitis
DI RUANG IGD RSUD
dr. H. ANDI ABDURAHMAN NOOR TANAH BUMBU
TANGGAL 2019

Oleh:

NIM: 18.31.1253

Tanah Bumbu, November 2019

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. Y
Umur : 39 tahun
Alamat : Jl. Batulicin Irigasi
Diagnosa Medis : Observasi Abdominal Pain Ec Susp. Appendisitis
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri biologis
Tgl Pengkajian : 01 November 2019

II. DATA FOKUS

Inspeksi : tidak tampak distensi abdomen
Palpasi : Adanya nyeri tekan pada perut bagian bawah
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus 12 x/menit

Data Pengkajian Masalah Keperawatan:

Data Subjektif : pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah
sejak 1 minggu yang lalu, pasien juga mengeluh mual, serta muntah apabila makan

Data Objektif : pasien tampak meringis kesakitan, diam

terbaring di bed, GCS E4 V4 M6, Kes composmentis
P : Agen injuri bioogis
Q : Seperti Ditusuk-tusuk
R : Abdomen Kanan Bawah
S : Skala 3
T : Hilang timbul
TTV : TD : 110/80 mmHg N : 98 x/m P : 20 x/m
S : 36,6 °c SPO2 : 99 %
III. ANALISA DATA
DATA PROBLEM ETIOLOGI
Data Subjektif : Nyeri Akut Agen Injuri Biologis
 pasien mengatakan nyeri perut
kanan bawah sejak 1 minggu
yang lalu, pasien juga mengeluh
mual, serta muntah apabila
makan

Data Objektif :
 pasien tampak meringis
kesakitan, diam terbaring di bed,
GCS E4 V4 M6, Kes
composmentis
P : Agen injuri bioogis
Q : Seperti Ditusuk-tusuk
R : Abdomen Kanan Bawah
S : Skala 3
T : Hilang timbul
 TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 98 x/m
P : 20 x/m
T : 36,6 °c
SPO2: 99 %

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Injuri Biologis
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 6 jam diharapkan
Nyeri Berkurang, mual, dan muntah tidak terjadi
Krikteria Evaluasi :
1. tanda-tanda vital dalam rentang normal
2. klien mampu mengontrol nyeri
3. klien tidak mengeluh nyeri

Intervensi / Jam : Jam 11.25

1. kaji karakteristik nyeri
2. observasi tanda-tanda vital
3. ajarkan menejemen nyeri relaksasi dan distraksi
4. atur posisi senyaman mungkin
5. kolaborasi dengan dr. Untuk terapi

Implementasi / Jam : Jam 11.55

1. mengkaji karakteristik nyeri
2. mengobservasi tanda-tanda vital
3. mengajarkan menejemen nyeri relaksasi dan distraksi
4. mengatur posisi senyaman mungkin
5. berkolaborasi dengan dr. Untuk terapi
IUFD RL 20 tpm
Inj. omeprazole 40mg/24 jam
Inj. ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. ondancentron 4 mg
Inj. norages 1 amp

Evaluasi / Jam : 13.50

S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O : Klien berbaring di bed
PQRST
P : Agen injuri bioogis
Q : Seperti Ditusuk-tusuk
R : Abdomen Kanan Bawah
S : Skala 2
T : Hilang timbul
TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 94 x/m
P : 20 x/m
T : 36,2 °c
SPO2: 99 %

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji ulang skala nyeri
2. Menganjurkan teknik distraksi dan relaksasi apabila nyeri
timbul
3. melakukan Pemeriksaan TTV ulang
4. Mempertahankan Posisi
5. Kolaborasi dengan dr. Untuk terapi