LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. C DENGAN

CIDERA KEPALA RINGAN
DI RUANG IGD RSUD
dr. H. ANDI ABDURAHMAN NOOR TANAH BUMBU
TANGGAL 2019

Oleh:

NIM: 18.31.1253

Tanah Bumbu, November 2019

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. C
Umur : 24 tahun
Alamat : Kersik Putih
Diagnosa Medis : CKR
Diagnosa Keperawatan :
 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Ansietas
 Resiko kekurangan volume cairan
Tgl Pengkajian : 01 November 2019

II. DATA FOKUS

Inspeksi : tidak tampak distensi abdomen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus 12 x/menit

Data Pengkajian Masalah Keperawatan:

Data Subjektif : pasien mengeluh muntah 3x, pasien juga
mengatakan sesak, pasien juga mengeluh mual.

Data Objektif : Ku sedang, kes composmentis, pasien tampak

baring, pasien tampak lemas, pasien tampak cemas, tampak adanya otot bantu napas,
ada nya napas cuping hidung.
TTV : TD : 150/100 mmHg N : 110 x/m P : 25 x/m
S : 36,2 °c SPO2 : 94 %

III. ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGI
Data Subjektif Pola napas tidak Ansietas
Pasien mengatakan sesak efektif

Data Objektif
Ku sedang, kes composmentis,
pasien tampak baring, pasien
 tampak lemas, pasien tampak
cemas, tampak adanya otot bantu
napas, ada nya napas cuping
hidung,
TTV :
TD : 150/100 mmHg
N : 110 x/m
P : 25 x/m
S : 36,2 °c
SPO2 : 94 %
Data Subjektif Resiko kekurangan -
pasien mengeluh muntah 3x, pasien volume cairan
juga mengeluh mual

Data Objektif
Ku sedang, kes composmentis,
pasien tampak baring, pasien
tampak lemas, pasien tampak
cemas

TTV :
TD : 150/100 mmHg
N : 110 x/m
P : 25 x/m
S : 36,2 °c
SPO2 : 94 %

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Ansietas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 6 jam diharapkan
Pola napas kembali efektif
Kriteria Evaluasi :
1. Frekuensi napas dalam batas normal
2. Tidak adanya sesak nafas
3. TTV dalam batas normal

Intervensi / Jam :
1. Monitor Tanda-tanda vital
2. Atur posisi senyaman mungkin
3. Pantau peningkatan kegelisahan
4. Berikan terapi o2 sesuai indikasi
5. Berikan Analgetik untuk mengoptimalkan pola napas

Implementasi / Jam :
1. Memonitor Tanda-tanda vital
2. Mengatur posisi senyaman mungkin
3. Memantau peningkatan kegelisahan
4. Memberikan terapi o2 sesuai indikasi
5. Memberikan Analgetik untuk mengoptimalkan pola napas

Evaluasi / Jam :
S : pasien mengatakan sesak berkurang.

O : ku sedang, kes composmentis, pasien tampak semifowler, terpasang O2 Nasal canul

2 lpm spo2 98%
TTV :
TD : 140/90 M
N : 92 x/m
T : 36,2 °c
R : 24 x/m

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor Tanda-tanda vital
2. Pantau peningkatan kegelisahan
3. Berikan terapi o2 sesuai indikasi
4. Berikan Analgetik untuk mengoptimalkan pola napass
Inj. Norages 1 ampul

Diagnosa Keperawatan : Resiko kekurangan volume cairan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 6 jam diharapkan

Kekuranagan volume cairan tidak terjadi
Krikteria Evaluasi :
1. TTV dalam batas normal
2. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, turgor kulit baik, mukosa mulut
lembab

Intervensi / Jam :
1. Monitor TTV
2. Anjurkan keluarga untuk memberi makan
3. dorong pasien untuk menambah intake oral
4. pemberian cairan IV, Monitor adanya tanda dan gejala kelebihan
volume cairan
5. kolaborasi dengan dr untuk terapi

Implementasi / Jam :
1. Memonitor TTV
2. Menganjurkan keluarga untuk memberi makan
3. Mendorong pasien untuk menambah intake oral
4. Memonitor pemberian cairan IV, Monitor adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
5. Berkolaborasi dengan dr. Untuk terapi
IUFD NaCl 20 tpm
Omeprazole 40 mg
Ondancentron 4 mg

Evaluasi / Jam :
S : pasien mengeluh mual dan muntah 1x

O : Ku sedang, kes composmentis, pasien tampak semifowler, px tampak lemas,

pasien tampak cemas
TD : 140/90 M N : 92 x/m
T : 36,2 °c R : 24 x/m

A : resiko kekurangan volume cairan

P : intervensi dilanjutkan
1. Monitor TTV
2. Anjurkan keluarga untuk memberi makan
3. dorong pasien untuk menambah intake oral
4. pemberian cairan IV, Monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume
cairan
5. kolaborasi dengan dr untuk terapi
 IUFD NaCl 20 tpm
 Omeprazole 40 mg

 Ondancentron 4 mg