FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO

Nama : Ny. Y Jenis Kelamin : Perempuan

IDENTITAS

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA Umur : 39 tahun
Pekerjaan : IRT Sumber informasi : Orang Tua
Alamat : Batulicin Irigasi
No. Rekam Medis : 09.63.14
Diagnosa Medis : Obsevasi abdominal pain ec susp appendisitis
Triage Sort Score = X + ≤ 10 = 11 = √ 12 = No Breathing
Y+Z Priority 1 Priority 2 Priority 3 restored after
airway
Triage Sort

manouevre/
adjunct
GJS ( X ) Respiratory rate ( Y ) Systolic BP ( Z )
13 – 15 4√ 10 – 29 4√ ≥ 90 4√
9 – 12 3 ≥ 30 3 76 – 89 3
6–8 2 6–9 2 50 – 75 2
4–5 1 1–5 1 1 – 49 1
3 0 0 0 0 0
GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien)
Keluhan Utama :
Nyeri perut kanan bawah

Mekanisme Cedera :
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak satu minggu yang lalu, pasien juga
mengeluh mual, dan muntah apabila makan

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY (Reaksi Perawat)
PRIMARY SURVEY

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:

Jalan Nafas : Dx Keperawatan :

√ Paten ≠ Paten Kriteria Hasil :

Obstruksi : Kriteria hasil ( NOC )

 Lidah  Cairan Indikator IR ER

 Benda Asing

Suara Nafas :

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
Snoring Gurgling 3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
Stridor Ronchi 5. Tidak ada keluhan
Intervensi ( NIC )
Wheezing
(Tindakan Perawat )
Data Lain : Implementasi Keperawatan :

Evaluasi
S:

O:

A:
Indikator IR ER

P:

BREATHING (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Gerakan dada: Dx Keperawatan :

√ Simetris  Asimetris Kriteria Hasil ( NOC )

Pola Nafas: Indikator IR ER

Takipnea  Dyspnea

Kusmaul Ortopnea
Keterangan :
 Eupnea Cheyne - 1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
Stokes 3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
Irama Nafas : 5. Tidak ada keluhan
Intervensi ( NIC ) :
√ Teratur ≠ Teratur

Cuping Hidung: (Tindakan Perawatan)

Implementasi Keperawatan :
 Ada √ ≠ Ada
Retraksi otot dada : Evaluasi

 Ada ≠ ada S:

Sesak Nafas : O:

 Ada √ ≠ ada

 RR : 22 x/mnt A:
Indikator IR ER
Data Lain :

P:

CIRCULATION (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Nadi : √ Teraba ≠ Teraba Dx Keperawatan :

 Lemah √ Kuat
Kriteria Hasil ( NOC ) :
Nadi : 98 x /mnt

TD : 110/80 mmHg Indikator IR ER

CRT :√< 2 detik > 2

detik Keterangan : IR : Incident Rate

Pendarahan :  Ya
í Ada
Perfusi Perifer :
1. Keluhan ekstrim ER : Evaluation Rate
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Intervensi ( NIC )

√ Hangat  Dingin (Tindakan Perawatan)

Implementasi Keperawatan :
 Sianosis
Evaluasi
 Basah √ Kering
S:
 Pucat O:
Hasil pengkajian 30 menit A:

kemudian Indikator IR ER

Nadi : 92

√ Teraba ≠ Teraba

 Lemah √ Kuat P:

Frek. Nadi : 92 x /mnt

TD : 11/80 mmHg

CRT :

√< 2 detik > 2

detik

Pendarahan :

Ya √≠ Ada

Perfusi Perifer :

√ Hangat Dingin

 Sianosis  Basah

√ Kering  Pucat

DISABILITY (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Respon : Dx Keperawatan :
Nyeri akut b.d agen injuri biologis
 Alert √ Verbal
√ Pain  Unrespon Kriteria Hasil ( NOC )
1. tanda-tanda vital dalam rentang normal
Kesadaran :
2. klien mampu mengontrol nyeri
√CM Apatis 3. klien tidak mengeluh nyeri
 Somnolen Sopor
Indikator IR ER
 Soporo coma  Coma TTV Normal 5 5
skala nyeri 5 5
GCS:
√ Eye 4 Intervensi ( NIC )
1. kaji karakteristik nyeri
√ Verbal 5
2. observasi tanda-tanda vital
√ Motorik 6 3. ajarkan menejemen nyeri relaksasi dan distraksi
4. atur posisi senyaman mungkin
Pupil :
5. berkolaborasi dengan dr. Untuk terapi
√ Isokor Unisokor
(Tindakan Perawat)
 Pinpoint  Medriasis
Implementasi
Refleks Cahaya : 1. mengkaji karakteristik nyeri
2. mengobservasi tanda-tanda vital
√ Ada ≠ Ada
3. mengajarkan menejemen nyeri relaksasi dan
Data Lain : distraksi
4. mengatur posisi senyaman mungkin
5. berkolaborasi dengan dr. Untuk terapi

Evaluasi :
S : pasien mengatakan nyeri perut berkurang

O:
PQRST
P : Agen injuri biologis
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Abdomen
S : skala 2
T : hilang timbul

A : nyeri akut teratasi sebagian

Indikator IR ER
TTV Normal 5 5
skala nyeri 3 4

P : Lanjutkan intervensi
Kaji ulang skala nyeri
2. Menganjurkan teknik distraksi dan relaksasi
apabila nyeri timbul
3. melakukan Pemeriksaan TTV ulang
4. Mempertahankan Posisi
5. Kolaborasi dengan dr. Untuk terapi
EXPOSURE (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Dx Keperawatan :

Kriteria Hasil :
 Indikator IR ER

Keterangan :
IR : Incident Rate
1. Keluhan ekstrim ER : Evaluation
Deformitas : 2. Keluhan berat Rate

 Ya Tidak 3. Keluhan sedang

4. Keluhan ringan
Combustio : 5. Tidak ada keluhan
 Ya Tidak
Intervensi ( NIC )
Contusio :
 Ya Tidak (Tindakan Perawat)
Implementasi Keperawatan :
Combusio :
 Ya Tidak A:
Indikator IR ER
Abrasi :
 Ya Tidak
Penetrasi :
 Ya Tidak P:

Laserasi :
 Ya Tidak
Jejas :
 Ya Tidak
Edema :
 Ya Tidak
Hematom :
 YaTidak
Kompresi :
 YaTidak
Impresi :
  Ya Tidak
Kepala
Data Lain :

ANAMNESA (Reaksi Perawat)

( Respon Verbal ) Diagnosa Keperawatan :
Riwayat Penyakit Saat Ini : Dx Keperawatan :

AMPLE :
Alergi : tidak ada
Kriteria Hasil :

Medikasi : Indikator IR ER

P (Riwayat Pengobatan) : Keterangan :

1. Kuat
2. Berat
L (Makan Minum Terakhir): 3. Sedang
4. Ringan
SECONDARY SURVEY

5. Tidak ada
Even/Peristiwa Penyebab:
Intervensi :

(Tindakan Keperawatan)
Implementasi Keperawatan :

Evaluasi :
S:

O :

A:

Indikator IR ER

P:
PEMERIKSAAN FISIK (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan :
Kepala dan Leher : Dx Keperawatan :

Inspeksi ... ...

Kriteria Hasil :
Palpasi ... ...

Dada :
Indikator IR ER
Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Perkusi ... ...

Auskultasi ... ...

Keterangan :
IR : Incident Rate
Abdomen : 1. Keluhan ekstrim ER : Evaluation Rate
2. Keluhan berat
Inspeksi : 3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
Auskultasi : 5. Tidak ada keluhan

Palpasi : Intervensi ( NIC )

Perkusi : (Tindakan Perawat)

Implementasi Keperawatan :
Pelvis :
A:
Inspeksi ... ... Indikator IR ER

Palpasi ... ...

Ektremitas Atas/Bawah :

Inspeksi ... ...

P:
Palpasi ... ...

Punggung :

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Neurologis :

Pengkajian Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

(Teori Gordon)
Pola Fusngsional Kesehatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Persepsi dan Penanganan Kesehatan Pasien Selama sakit pasien
mengataka mengatakan hanya
jarang membeli obat diapotik
memeriksakan
diri ke
puskesmas
2. Nutrisi–Metabolik Pasien Pasien mengatakan
mengatakan selama sakit pasien
makan 3-4 kali kurang nafsu makan
sehari dengan
porsi yang
cukup

3. Eliminasi Pasien biasa Pasien mengatakan

BAK 6-7x BAK 7-8 x sehari, tidak
sehari, untuk ada gangguan dalam
BAB, pasien BAK, pasien
mengatakan mengatakan sejak
biasanya 1 hri kemarin tidak ada BAB
sekali teratur

4. Aktivitas–Latihan Pasien Pasien mengatakan

mengatakan selama sakit hanya
tidak suka terbaring di tempat
olahraga, pasien tidur, dan aktifitas
bekerja sebagai dibantu sebagian
ibu rumah
tangga
5. Istirahat –Tidur Pasien Pasien mengatakan
mengatakan selama sakit pasien
tidur dalam satu tidur 6-7 jam jam sehari
hari biasanya 7 tetapi sering terbangun
jam, yaitu dari tengah malam karena
jam 10 malam nyeri perut
sampai jam 5
pagi

6. Kognitif–Persepsi Pasien yakin Pasien yakin penyakit

penyakit nya nya akan akan sembuh
akan akan
sembuh
7. Persepsi Diri – Konsep Diri Pasien seorang Pasien seorang ibu
ibu rumah rumah tangga, pasien
tangga, pasien seorang ibu dengan 1
seorang ibu orang anak
dengan 1 orang
anak

8. Peran – Hubungan Hubungan Selama sakit keluarga

dengan keluarga menemani pasien dan
baik, klien hubungan keluarga baik
sering
berinteraki
dengan tetangga

9. Seksualitas – Reproduksi Pasien seorang Pasien seorang wanita,

wanita, pasien pasien masih mengalami
masih menstruasi, dan pasien
mengalami memiliki seorang anak
menstruasi, dan
pasien memiliki
seorang anak

10. Koping – Toleransi Stres Pasien selalu Pasien tenang dalam

bercerita menghadapi
kekeluarga penyakitnya
terdekat apabila
memiliki
masalah
11. Nilai – Kepercayaan pasien pasien beragama islam,
beragama islam, selama sakit pasien
pasien tidak melakukan sholat
5 waktu, pasien percaya
 melakukan penyakitnya akan
sholat 5 waktu sembuh

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN  C T-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI
 Lain-lain, ... ...

Hasil Laboratorium :
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Haemoglobin 14,1 12-16 gr% Terapi Medis :
2 Hematokrit 45 17-43 % 1. IUFD RL 20 tpm
3 Eritrosit 6,03 3,9-6,0 mm3 2. inj omeprazole 40mg/24
4 MCV 74 80-94 jam
5 MCH 23 28-32 pg 3. ceftriaxone 1gr/12 jam
6 MCHC 31 32-36 % 4. ondancentron 4 mg
7 RDW 14,6 11,6-14,6 % 5. norages 1 amp
8 Leukosit 8110 4000-11000
ribu/mm3
9 Trombosit 179 150-400 mm

Tgl Pengkajian :Jam : Perawat Dokter

Keterangan :

(……………….......) (....................)