LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI

A. Masalah Keperawatan
Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi

B. Pengertian
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh
(Tarwoto dan Wartonah, 2006). Oksigen adalah kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolism sel tubuh, mempertahankan, dan
aktvitas berbagai organ atau sel (Carpenito, Lynda Juall 2012). Kebutuhan
oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas
berbagai organ atau sel. Seseorang biasanya mengalami masalah oksigenasi
disebabkan oleh :
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas adalah suatu keadaan ketika seorang
indivdu mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial pada status
pernapasan sehubungan dengan ketidakmampuan untuk batuk secara efektif.
(Carpenito, Lynda Juall 2012)
2. Ketidakefektifan Pola Pernapasan adalah keadaan ketika seorang individu
mengalami kehilangan ventilasi yang aktual atau potensial yang berhubungan
dengan perubahan pola pernapasan. (Carpenito, Lynda Juall 2012)
3. Gangguan Pertukaran Gas adalah keadaan ketika seorang individu mengalami
penurunan jalannya gas (oksigen dan karbondioksida) yang aktual (atau dapat
mengalami potensial) antara alveoli paru – paru dan sistem vaskular.
(Carpenito, Lynda Juall 2012)

C. Gejala dan Tanda

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
a. Data Mayor
1) Batuk tak efektif atau tidak ada batuk
2) Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan nafas
b. Data Minor
1) Bunyi nafas abnormal
2) Frekuensi, irama, kedalaman pernafasan abnormal
 2. Ketidakefektifan Pola Nafas
a. Data Mayor
1) Perubahan dalam frekuensi atau pola pernafasan (dari nilai dasar)
2) Perubahan pada nadi (frekuensi, irama, kualitas)
b. Data Minor Udara di atmosfer
1) Ortopnea
2) Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi
3) Udara
Pernafasan disritmik
masuk melalui hidung terdapat infeksi patogen
4) Pernafasan sukar atau berhati-hati
3. Gangguan Pertukaran Gas
a. Data Mayor
Dispnea saat melakukan aktivitas
b. Data Minor
1) Konfusi/agitasiSumbatan Bronkus
2) Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik (duduk, satu tangan
pada setiap lutut, tubuh condong ke depan)
Terjebaknya
3) Bernafas dengan udara di paru dengan fase ekspirasi yang
bibir dimonyongkan
lama
4) Letargi dan keletihan
Udara
5) Peningkatan diserap
tahana oleh aliran
vaskular darah (peningkatan tahanan arteri
pulmonal
ventrikel kanan/kiri)
6) Penurunan mtilitas lambung, pengosongan lambung lama
7) Penurunan Susunan
isi oksigen, penurunan
gas dalam darahsaturasi
Tidak oksigen,untuk
ada saluran peningkatan
meloloskan udara yang terjebak
PCO2, yang diperlihatkan oleh hasil analisis gas darah
8) Sianosis
Oksigen lebih cepat diserap dari nitrogen dan helium

D. Pohon Masalah
Ventilasi kolateral

Gangguan pengeluaran mukus Terjadi dengan cepat dan luas

Udara lolos melalui pori alveoli/fistula bronkioi alveolar

Akumulasi mucus pada bronkus dispnea

Gangguan pengembangan paru/kolaps alveoli

Pola nafas cepat dan dangkal
KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS

KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS Ventilasi dan perfusi tidak seimbang

GANGGUAN PERTUKARAN GAS

E. Pemeriksaan Diagnotik
1. Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemapuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara
efisien.
2. Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kailer
alveolar dan keadekuatan oksigen.
3. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
4. Pemeriksaan sinar x dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses
abnormal. Pemeriksaan yang dilakukan misalnya untuk melihat lesi paru pada
penyakit TB, adanya tumor, benda asing, pembengkakan paru, penyakit
jantung dan untuk melihat struktur abnormal.
5. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda
asing yang menghambat jalan nafas. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat
secara visual bronkus sampai dengan cabang bronkus pada penyakit
gangguan bronkus atau kasus displacement dari bronkus.
6. Endoskopi
Pemeriksaan ini untuk melakukan diagnostik dengan cara mengambil sekret
untuk pemeriksaan, melihat lokasi kerusakan, biopsi jaringan, untuk
pemeriksaan sitologi, mengetahui adanya tumor, melihat letak terjadinya
pendarahan; untuk terapeutik, misalnya mengambil benda asing dan
menghilangkan sekret yang menutupi lesi.
7. Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal : kerja jantung dan
kontraksi paru.
 8. CT – Scan
Untuk mengidentifikasi adanya massa abnormal.
9. Pemeriksaan untuk menentukan keadekuatan sistem konduksi jantung.
Pemeriksaan ini mencangkup permeriksaan dengan menggunakan
elektrokardiogram, monitor holter, pemeriksaan stress latihan, dan
pemeriksaan elektrofisiologi.
a. Elektrokardiogram (EKG) menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik
jantung, mendeteksi transmisi impuls,dan posisi listrik jantung ( aksis
jantung).
b. Monitor holter merupakan peralatan yang dapat dibawa (portabel) dan
berfungsi merekam aktivitas listrik jantung dan meghasilkan EKG yang
terus menerus selama priode tertentu, misalnya selama 12 jam atau lebih
lama.
c. Pemeriksaan stress latihan digunakan untuk mengevaluasi respon jantung
terhadap stress fisik.
d. Pemeriksaan elektrofisiologis (PEF) merupakan pengukuran invasif
aktivitas listrik.

F. Penatalaksanaan Medis
a. Kolaborasi perawat dengan dokter dalam pemberian oksigen.
b. Monitoring kebutuhan oksigenasi pasien oleh perawat.
c. Aktivitas independen perawat dalam mempertahankan keefektifan jalan
napas.
d. Pemantauan hemodinamika
e. Pengobatan bronkodilator
f. Melakukan tindakan nebulizer untuk membantu mengencerkan secret
g. Pemberian oksigen

Merupakan tindakan keperawatan dengan cara memberikan oksigen kedalam

paru, melalui saluran pernafasan dengan menggunakan alat bantu oksigen
dengan emberikan kanula nasal dan masker untuk membantu pemberian
oksigen jika diperlukan.

h. Penggunaan ventilator mekanik

i. Fisoterapi dada
Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan dengan
cara postural drinase, clapping dan vibrating pada pasien dengan gangguan
system pernafasan.
j. Latihan batuk efektif
 Merupakan cara untuk melihat pasien yang tdak memiliki kemampuan batuk
secara efektif dengan tujuan untuk membersihkan laring, trakea, dan
bronkiolus, dari sekret atau benda asing di jalan nafas

G. Pengkajian keperawatan
1. Biodata pasien (umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan)
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara
fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk
mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit
dan tiingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengutahuan klien
tentang masalahnya/penyakitnya.
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh
klien pada saat perawat mengkajii, dan pengkajian tentang riwayat keluhan
utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality,
Regio, Skala, dan Time).
3. Riwayat perkembangan
a. Neonates : 30-60 x/mnt
b. Bayi : 44 x/mnt
c. Anak : 20 – 25 x/mnt
d. Dewasa : 15 – 20 x/mnt
e. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami
masalah/penyakit yang sama.
5. Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan – kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya :
merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor- faktor allergen dan
lain-lain.
6. Riwayat keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen
meliputi : ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung
dan tenggorokan), seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit
rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah
dan kanker), obstruksi nasal (akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor,
dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan.
Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal – hal yang perlu diperhatikan
adallah keadaan infeksi kronis dari hidung, sakit pada daerah sinus, otitis
 media, keluhan nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar
38,50 C, sakit kepala, lemas, sakit perut hingga muntah – muntah (pada anak –
anak), faring berwarna merah dan adanaya edema.
7. Pola batuk dan produksi sputum
Tahap pengkajian pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah
batuk termasuk batuk kering, keras dan kuat dengan suara mendesing, berat
dan berubah – ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker.
Juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada tenggorokan
pada saat batuk kronis dan produktif serta saat di mana pasien sedang makan,
merokok, atau saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan tempat
tinggal pasien (apakah berdebu, penuh asap, dan adanya kecenderungan
menyebabkan alergi) perlu dilakukan. Pengkajian sputum dilakukan dengan
cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap
sputum yang dikeluarkan oleh pasien.
8. Sakit dada
Pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian yang
sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri
dada apabila posisi pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan antara
waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit.
9. Pengkajian fisik
1) Inspeksi, pengkajian ini meliputi :
a. Pertama, penentuan tipe jalan nafas, seperti menilai apakah nafas
spontan melalui hidung, mulut, oral, nasal, atau menggunakan selang
endotrakeal atau trachcostomi, kemudian menentukan status kondisi
seperti kebersihan, ada atau tidaknya secret, pendarahan, bengkak,
atau obstruksi mekanik.
b. Kedua, perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit
( umumnya wanita bernapas lebih cepat ) yaitu, 20 kali per menit
orang dewasa, kurang dari 30 kali per menit oada anak-anak, pada
bayi pernapasan kurang dari 50 kali per menit.
c. Ketiga, pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal, abdominal, dan
kombinasi dari keduanya.
d. Keempat, pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah , masa
inspirasi dan ekspirasi. Pada keadaan normal ekspirasi lebih lama
dari inspirasi yaitu 2 : 1 pada orang sesak napas ekpirasi lebih cepat.
Dalam keadaan normal perbandingan frekuensi pernapasan dan
 frekuensi nadi adalah 1 : 1 sedangkan pada orang yang keracunan
berbiturat perbandingannya adalah 1 : 6. Kaji ritme/irama
pernapasan yang secara normal adalah regular atau irregular.
a) Cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi
lambat dan kadang diselingi apnea.
b) Kusmaul yaitu pernapsan yang cepat dan dalam, atau
pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun
amplitudonya tidak teratur dan diselingi periode apnea.
e. Kelima, pengkajian terhadap dalam/dangkalnya pernapasan. Pada
pernapasan dangkal dinding toraks hamper kelihatan tidak bergerak
ini biasanya dijumpai pada pasien penderita emfisema.
2) Palpasi
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri
tekan yang dapat timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis
tumor ganas, pleuritis, atau pembengkakan dan benjolan pada dada.
Melalui palpasi dapat diteliti gerakan dinding toraks pada saat ekspirasi
dan inspirasi terjadi. Kelainan pada paru, seperti getaran suara atau
fremitus vocal, dapat dideteksi bila terdapat getaran sewaktu pemeriksaan
meletakkan tangannya sewaktu pasien berbicara. Getaran yang terasa
oleh tangan pemeriksa dapat juga ditimbulkan oleh dahak dalam bronkus
yang bergetar pada waktu inspirasi dan ekspirasi atau oleh pergeseran
antara membrane pleura pada pleuritis.

3) Perkusi
Pengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya suara
perkusi paru. Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi
pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi)
diafragma.
Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu :
a. Suara perkusi normal

a) Resonan (sonor) : dihasilkan pada jaringan paru-paru dan

normalnya bergaung dan bersuara rendah.

b) Dullness : dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru

 c) Tympany : dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya
bersifat musical.

b. Suara perkusi abnormal

a) Hiperresonor : bergaung lebih rendah dibandingkan dengan

resonan dan timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi
udara.

b) Flatness : nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat di dengar

pada perkusi daerah paha, di mana seluruh areanya berisi
jaringan.

4) Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna
mencangkupp mendengar suara napas normal dan suara tambahan
(abnormal). Suara napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika
melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih.
a. Jenis suara napas normal adalah :
a) Bronchial : sering juga disebut tubular sound karena suara ini
dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya
terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase
ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda
di antara kedua fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas
trachea atau daerah lekuk suprasternal.
b) Bronkovesikular : merupakan gabungan dari suara napas
bronkhial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan
intensitas sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi (E =
I). Suara ini terdengar di daerah dada di mana bronkus tertutup
oleh dinding dada.
c) Vesicular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi.
Inspiras lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti
tiupan (E < I)
b. Jenis suara napas tambahan adalah :
 a) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan
karakter suara nyaring, musical, suara terus-menerus yang
disebabkan aliran udara melalui napas yang menyempit.
b) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter
suara terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus –
menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan
produksi sputum.
c) Pleural fiction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi.
Karakter suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat
dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali pasien mengalami
nyeri saat bernapas dalam.
d) Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu :
1. Fine crackles : setiap fase lebh sering terdengar saat
inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat
udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau
bronkhiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.
2. Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter
suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat
terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan napas yang besar.
Mungkin akan berubah ketika pasien batuk.

H. Daftar Masalah Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Gangguan pertukaran gas

I. Intervensi Keperawatan

Hari/ Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Tanggal
Keperawatan
Ketidakefekti Setelah 1. Pantau 1. Mengetahui
fan bersihan diberikan keadaan kesadaran,
jalan nafas asuhan umum dan kondisi
keperawatan pasien dan tubuh
selama . . . x 24 TTV dalam
jam diharapkan keadaan
bersihan jalan normal atau
nafas efektif tidak.
dengan kriteria : 2. Auskultasi
2. Mengetahui
- Menunjukk
bunyi
bunyi nafas,
an jalan
nafas
seperti
nafas bersih
- Suara nafas rochi,
normal wheezing
tanpa suara yang
tambahan menunjukk
- Tidak ada an
penggunaan tertahannya
otot bantu secret
nafas 3. Atur posisi
obstruksi
- Mampu yang
jalan nafas
melakukan nyaman
perbaikan 3. Meningkatk
seperti
bersihan an
posisi
jalan nafas pengemban
semi
gan
fowler
diafragma

4. Beri
latihan
pernafasan 4. Memudahk
dalam dan an
batuk pernafasan
efektif dan
membantu
mengeluark
5. Kolaborasi
an secret
humidikas
i tambahan
 (nebulizer) 5. Membantu
dan terapi menghangat
oksigen kan dan
mengencerk
an secret
Ketidakefekt Setelah 1. Pantau 1. Mengetahu
ifan pola diberikan keadaan i
nafas asuhan umum kesadaran,
keperawatan pasien dan dan kondisi
selama . . . x 24 TTV tubuh
jam diharapkan dalam
pola nafas keadaan
efektif dengan normal
kriteria : 2. Atur posisi atau tidak
- Menunjukk
sesuai
2. Memungki
an pola
kebutuhan,
nkan
nafas
seperti
ekpansi
efektif
semifowler
paru dan
dengan
memudahk
frekuensi
an
nafas 16-24 3. Ajarkan
pernapasan
kali/menit teknik
dan irama nafas
3. Memperbai
teratur dalam
- Mampu ki pola
menunjukk nafas
an perilaku 4. Kolaborasi
peningkata dalam
4. Memperbai
n fungsi pemberian
ki pola
paru oksigenasi
nafas dan
irama nafas
menjadi
teratur
Gangguan Setelah 1. Pantau 1. Mengetahu
pertukaran diberikan keadaan i kesadaran
gas asuhan umum dan
keperawatan pasien dan kondisi
selama . . . x 24 TTV tubuh
jam diharapkan dalam
mempertahanka keadaan
n pertukaran normal
gas yang 2. Observasi atau tidak
normal dengan warna
2. Menentuka
kriteria : kulit dan
n
- Menunjukk
capillary
adekuatnya
an
refill
sirkulasi
perbaikan
yang
ventilasi
penting
dan
untuk
oksigenasi
pertukaran
jaringan
- Tidak ada 3. Kurangi gas ke
gejala aktivitas jaringan
distress pasien
pernafasan 3. Menguran
gi
4. Beri posisi
kebutuhan
pasien
akan
yang
oksigen
nyaman,
4. Memudahk
seperti
an
semifowle
pernafasan
r

5. Kolaborasi
dalam
pemberian 5. Memaksim
oksigenasi alkan
sediaan
oksigen
khususnya
ventilasi
menurun
J. Referensi

Alimul, Aziz.2015.Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika

Asmadi. 2012. Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 13.
Jakarta: EGC.

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2015. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Buku 2.

Jakarta : Salemba Medika.

NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

Jakarta : EGC.

Nanda NIC-NOC. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis Edisi Revisi Jilid 1. Jakarta : EGC.

Potter, Patricia A. Perry, Anne Griffin. 2005. Buku Ajar Fundamental

Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.

Tarwonto dan Wartonah.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Asuhan

Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.