LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

RASA AMAN DAN NYAMAN : NYERI AKUT

A. Pengertian
Keamanan, seringkali didefinisikan sebagai keadaan bebas dari cedera fisik
dan psikologis. (Potter dan Perry, 2006).
Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang
menyenangkan dalam berespon terhadap suatu rangsangan berbahaya. (Lynda
Juall Carpenito-Moyet edisi 10).
Kalcoba (1992, dalam Potter & Perry) mengungkapkan kenyamanan/rasa
nyaman adalah suatu keadaan dimana telah terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan
penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden
(keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri)
Kenyamanan adalah konsep sentral tentang kiat keperawatan. Donahue
(1989) meringkaskan melalui rasa nyaman dan tindakan untuk mengupayakan
kenyamanan perawat memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan,
dorongan, dan bantuan. Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan
rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari nyeri dan hipertermia atau
hipotermia. Hal ini dipengarihi perasaan tidak nyaman yang dirasakan oleh pasien
yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien.
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal
yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan sangat
bersifat individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik dan
mental, sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual atau pada fungsi
ego seorang individu (Mahon, 1994).
Menurut McCaffery (1980) : “ Nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan
yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja seseorang
mengatakan bahwa ia merasa nyeri.”
 Secara umum nyeri dibagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan nyeri kronis.
Nyeri akut adalah nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang
tidak melebihi 6 bulan. Nyeri kronis adalah nyeri yang timbul secara perlahan –
lahan, biasanya berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan.

B. Penyebab Nyeri Akut

1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma

Pohon Masalah

Kondisi pembedahan

Agen pencedera fisik

Nyeri akut

Mengeluh nyeri Tampak

meringis

C. Gejala dan Tanda

 Mayor
1. Mengeluh nyeri
2. Tampak meringis
 3. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
4. Gelisah
5. Frekuensi nadi meningkat
6. Sulit tidur
 Minor
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis

D. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dan dasar utama dari
proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan data-data.
1. Identitas pasien mencakup (nama, No.RM, umur, Jenis kelamin, Pekerjaan,
Agama, status, tanggal MRS, tanggal pengkajian).
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien
pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama
seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio,
Skala, dan Time)
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
b. Riwayat kesehatan sekarang
c. Riwayat kesehatan keluarga
6. Fisiologis
1. Respirasi
a Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Batuk tidak efektif Dispnea

Tidak mampu batuk Sulit bicara

Sputum berlebih Ortopnea

Mengi, wheezing dan/atau ronkhi Gelisah
kering

Mekonium di jalan napas Sianosis

Bunyi napas menurun

Frekuensi napas berubah

Pola napas berubah

b Gangguan Penyapihan Ventilator

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Frekuensi napas meningkat Lelah

Penggunaan otot bantu napas Kuatir mesin rusak

Napas megap-megap (gasping) Fokus meningkat pada

pernapasan

Upaya napas dan batuan ventilator Gelisah

tidak sinkron

Napas dangkal Auskultasi suara inspirasi

menurun

Agitasi Warna kulit abnormal (mis.

pucat, sianosis)

Nilai gas darah arteri abnormal Napas paradoks abdominal

Diaforesis

Ekspresi wajah takut

Tekanan darah meningkat

Frekuensi nadi meningkat

Kesadaran menurun

c Gangguan Pertukaran Gas

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Dispnea Pusing

PCO2 meningkat/menurun Pengelihatan kabur

PO2 menurun Sianosis

Takikardia Diaforesis

pH arteri meningkat/menurun Gelisah

Bunyi napas tambahan Napas cuping hidung

Pola napas abnormal

(cepat/lambat, regular/iregular,
dalam/dangkal)

Warna kulit abnormal (mis.

pucat, kebiruan)

Kesadaran menurun

d Gangguan Ventilasi Spontan

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Dispnea Gelisah

Penggunaan otot bantu napas Takikardia

meningkat

Volume tidal menurun

PCO2 meningkat

PO2 menurun

SaO2 menurun

e Pola Napas Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Dispnea Ortopnea

Penggunaan otot bantu pernapasan Pernapasan pursed-lip

Fase ekspirasi memanjang Pernapasan cuping hidung

Pola napas abnormal (mis. takipnea, Diameter thoraks anterior-

bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, posterior meningkat
cheyne-stokes)
Ventilasi semenit menurun

Kapasitas vital menurun

Tekanan ekspirasi menurun

Tekanan inspirasi menurun

 Ekskursi dada berubah

f Risiko Aspirasi

Faktor Risiko

Penurunan tingkat kesadaran

Penurunan refleks muntah dan/atau batuk

Gangguan menelan

Disfagia

Kerusakan mobilitas fisik

Peningkatan residu lambung

Peningkatan tekanan intrgastrik

Penurunan motilitas gastrointestinal

Sfingter esofagus bawah inkompeten

Perlambatan pengosongan lambung

Terpasang selang nasogastrik

Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube

Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah

Efek agen farmakologis

Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas

2. Sirkulasi
a Gangguan Sirkulasi Spontan

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Tidak Berespon Suhu tubuh <34,5oC

Frekuensi nadi <50 kali/menit atau Tidak ada produksi urin dalam 6
>150 kali/menit jam

Tekanan darah sistolik <60 mmHg Saturasi oksigen <85%

atau 200 mmHg

Frekuensi napas <6 kali/menit Gambaran EKG menunjukkan

atau>30 kali/menit aritmia letal (mis. Ventricular
 Tachycardia [VT] Ventricular
Fibrillation [VF], Asistol,
Pulseless Electrical Activity
[PEA])

Kesadaran menurun atau tidak sadar Gambaran EKG menunjukkan

aritmia mayor (mis. AV block
derajat 2 tipe 2, AV block total,
takiaritmia/bradiaritmia,
Ventricular Extrasystole [VES]
simptomatik)

ETCO2 ,<35 mmHg

b Penurunan Curah Jantung

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

1) Perubahan irama jantung 1) Perubahan preload (tidak

a) Palpitasi tersedia)
2) Perubahan preload 2) Perubahan afterload (tidak
a) Lelah tersedia)
3) Perubahan afterload 3) Perubahan kontraktilitas
a) Dispnea (tidak tersedia)
4) Perubahan kontraktilitas 4) Perilaku/ emosional
a) Paroxymal Nocturnal a) Cemas
Dyspnea (PND) b) Gelisah
b) Ortopnea
c) Batuk
5) Perubahan irama jantung 5) Perubahan preload
a) Bradikardia/ takikardia a) Murmur jantung
b) Gambaran EKG aritmia b) Berat badan bertambah
atau gangguan konduksi c) Pulmonary Artery Wedge
Pressure (PAWP) menurun

6) Perubahan preload 6) Perubahan afterload

a) Edema a) Pulmonary vascular
b) Distensi vena jugularis resistance (PVR)
c) Central venous pressure b) Systematic vascular
(CVP)
meningkat/menurun
d) Hepatomegali
7) Perubahan afterload 7) Perubahan kontraktilitas
a) Tekanan darah a) Cardiac index (CI)
meningkat/menurun menurun
b) Nadi perifer teraba lemah b) Left ventricular stroke
c) Capillary refill time > 3 work index (LVSWI)
 detik menurun
d) Oliguria c) Stroke volume index (SVI)
e) Warna kulit pucat dan/ menurun
atau sianosis
8) Perubahan kontraktilitas
a) Terdengar suara jantung
S3 dan/ atau S4
b) Ejection fraction (EF)
menurun
c Perfusi Perifer Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Pengisian kapiler > 3 detik Parastesia

Nadi perifer menurun atau tidak Nyeri ekstremnitas (klaudikasi

teraba intermiten)

Akral teraba dingin Edema

Warna kulit pucat Penyembuhan luka lambat

Turgor kulit menurun Indeks ankle-brachial <0,90

Bruit femoral

d Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

Faktor Risiko

Kekurangan volume cairan

Hipoksia

Hipotermia

Hipokalemia/hiperkalemia

Hipoglikemia/hiperglikemia

Asidosis

Toksin (mis. keracunan, overdosis obat)

Tamponade jantung

Tension pneumothorax

Trombosis jantung

Trombosis paru (emboli paru)

e Risiko Penurunan Curah Jantung

 Faktor Risiko

Perubahan afterload

Perubahan frekuensi jantung

Perubahan irama jantung

Perubahan kontraktilitas

Perubahan preload

f Risiko Perdarahan

Faktor Risiko

Aneurisma

Gangguan gastrointestinal (mis. ulkus lambung, polip, varises)

Gangguan fungsi hati (mis. sirosis, hepatitis)

Komplikasi kehamilan (mis. ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta

previa/abrupsio, kehamilan kembar)

Komplikasi pasca partum (mis. atoni uterus, retensi plasenta)

Gangguan koagulasi (mis. trombositopenia)

Efek agen farmakologis

Tindakan pembedahan

Trauma

Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan

Proses keganasan

g Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif

Faktor Risiko

Perdarahan gastrointestinal akut

Trauam abdomen

Sindroma kompartemen abdomen

Aneurisma aorta abdomen

Varises gastroesofagus

Penurunan kinerja ventrikel kiri

Koagulopati (mis. anemia sel sabit, koagulopati intravaskuler diseminata)

Penurunan konsentrasi hemoglobin

Keabnormalan masa protombin dan/atau masa tromboplastin parsial

Disfungsi hati (mis. sirosis, hepatitis)

Disfungsi ginjal (mis. ginjal polikistik, stenosis arteri ginjal, gagal ginjal)

Disfungsi gastrointestinal (mis. ulkus duodenum atau ulkus lambung, kolitis

iskemik, pankreatitis iskemik)

Hiperglikemia

Ketidakstabilan hemodinamik

Efek agen farmakologis

Usia >60 tahun

Efek samping tindakan (cardiopulmonary bypass, anestesi, pembedahan

lambung)

h Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif

Faktor Risiko

Hipertensi

Hiperlipidemia

Hiperglikemia

Hipoksemia

Hipoksia

Kekurangan volume cairan

Pembedahan Jantung

Penyalahgunaan zat

Spasme arteri koroner

Peningkatan protein C-reaktif

Tamponade jantung
Efek agen farmakologis

Riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga

Kurang terpapar informasi tentang faktor risiko yang dapat diubah (mis
merokok, gaya hidup kurang gerak, obesitas)

i Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

Faktor Risiko

Hiperglikemia

Gaya Hidup Kurang Gerak

Hipertensi

Merokok

Prosedur Endovaskuler

Trauma

Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis merokok, gaya hidup
kurang gerak, obesitas, imobilitas)

j Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif

Faktor Risiko

Kekurangan volume cairan

Embolisme vaskuler

Vaskulitis

Hipertensi

Disfungsi ginjal

Hiperglikemia

Keganasan

Pembedahan jantung

Bypass kardiopulmonal

Hipoksemia

Hipoksia

Asidosis metabolik
Trauma

Sindrom kompartemen abdomen

Luka bakar

Sepsis

Sindrom respon inflamasi sistemik

Lanjut usia

Merokok

Penyalahgunaan zat

k Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Faktor Risiko

Keabnormalan masa protombin dan/ atau masa tromboplastin parsial

Penurunan kinerja ventrikel kiri

Aterosklerosis Aorta

Diseksi arteri

Fibrilasi atrium

Tumor otak

Stenosis karotis

Miksoma Atrium

Aneurisme Serebri

Koagulopati (mis, anemia sel sabit)

Dilatasi kardiomiopati

Koagulasi intravaskuler diseminata

Embolisme

Cedera Kepala

Hiperkolesterolnemia

Hipertensi

Endokarditis infektif
 Katup prostetik mekanis

Stenosis mitral

Neoplasma otak

Infark miokard akut

Sindrom sick sinus

Penyalahgunaan zat

Terapi tombolitik

Efek samping tindakan (mis tindakan operasi bypass)

3. Nutrisi dan Cairan

a Berat badan berlebih

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

IMT >25 kg/m2 (pada dewasa) atau Tebal lipatan kulit trisep >25 mm
berat badan dan panjang badan lebih
dari persentil 95 (pada anak < 2
tahun) atau IMT pada persentil ke
85-95 (pada anak 2-18 tahun)

b Defisit nutrisi

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Berat badan menurun minimal 10% Cepat kenyang setelah makan

dibawah rentang ideal

Kram/nyeri abdomen

Nafsu makan menurun

Bising usus hiperaktif

Otot pengunyah lemah

Membran mukosa pucat

Sariawan

Serum albumin turun

Rambut rontok berlebihan

 Diare

c Diare

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Defekasi lebih dari tiga kali dalam Urgency

24 jam

Feses lembek atau cair Nyeri/kram abdomen

Frekuensi peristaltik meningkat

Bising usus hiperaktif

d Disfungsi motilitas gastrointestinal

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengungkapkan flatus tidak ada Merasa mual

Nyeri/kram abdomen Residu lambung

meningkat/menurun

Suara peristaltik berubah (tidak ada, Muntah

hipoakti, atau hiperaktif)

Regurgitasi

Pengosongan lambung cepat

Distensi abdomen

Diare

Feses kering dan sulit keluar

Feses keras

e Hipervolemia

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Ortopnea Distensi vena jugularis

Dispnea Terdengar suara nafas tambahan

Paroxismal Nocturnal Dyspnea Hepatomegali

(PND)

Edema anasarka dan/atau edema Kadar Hb/Ht menurun

perifer
Berat badan meningkat dalam waktu Oliguria
singkat

Jugular Venous Pressure (JVP) Intake lebih banyak dari output

dan/atau Central Venous Pressure (balans cairan positif)
(CVP) meningkat

Reflek hepatojugular positif Kongesti paru

f Hipovolemia

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Frekuensi nadi meningkat Merasa lemah

Nadi teraba lemah Mengeluh haus

Tekanan darah menurun Pengsian vena menurun

Tekanan nadi menyempit Status mental berubah

Tugor kulit menyempit Suhu tubuh meningkat

Tugor kulit menurun Konsentrasi urin meningkat

Membran mukosa kering Berat badan turun tiba-tiba

Volume urine menurun

Hematokrit meningkat

g Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengekpresikan keinginan untuk Urine berwarna kuning dan berat

meningkatkan keseimbangan cairan jenis dalam rentang normal

Haluaran urin sesuai dengan

Membran mukosa lembab
asupan

Asupan makanan dan cairan adekuat Berat badan stabil

untuk kebutuhan harian

Tugor jaringan baik

Tidak ada tanda edema atau

dehidrasi

h Kesiapan peningkatan nutrisi

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengekspresikan keinginan untuk Mengekspresikan pengetahuan
meningkatkan nutrisi tentang pilihan makanan dan
cairan yang sehat

Makan teratur dan adekuat Mengikuti standar asupan nutrisi

yang tepat (mis. Piramida
makanan, pedoman American
Diabetic Association atau
pedoman lainnya).

Penyiapan dan penyimpanan

makanan dan minuman yang
aman

Sikap terhadap makanan dan

minuman sesuai dengan tujuan
kesehatan

i Ketidakseimbangan kadar glukosa darah

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengatuk Palpitasi

Pusing Mengeluh lapar

Lelah atau lesu Gemetar

Gangguan koordinasi Kesadaran menurun

Kadar glukosa dalam darah/urin Perilaku aneh

tinggi

Sulit bicara

Berkeringat

j Obesitas

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

IMT > 27 kg/m2 (pada dewasa) atau Tebal kulit trisep > 25 mm
lebih dari persentil ke 95 untuk usia
dan jenis kelamin (pada anak)

k Risiko berat badan lebih

Faktor Risiko

Kurang aktivitas fisik harian

 Kelebihan konsumsi gula

Gangguan kebiasaan makan

Gangguan persepsi makan

Kelebihan konsumsi alkohol

Penggunaan energi kurang dari asupan

Sering mengemil

Sering makan makanan berminyak/berlemak

Faktor keturunan (mis. Distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi,

aktivitas lipase lipoprotein, sintesis lipid, lipolisis)

Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi

Asupan kalsium rendah pada anak

Berat badan bertambah cepat

4. Eliminasi
a Gangguan Eliminasi Urin

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Desakan berkemih (urgensi)

Urin menetes (dribbling)

Sering buang air kecil

Nokturia

Mengompol

Enuresis

Distensi Kandung kemih

Berkemih tidak tuntas (hesitancy)

Volume residu urin meningkat

b. Inkontinensia Fekal

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Tidak mampu mengontrol Bau feses
pengeluaran feses

Tidak mampu menunda defekasi Kulit perianal kemerahan

Feses keluar sedikit-sedikit dan

sering

c. Inkontinensia Urin berlanjut

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Keluarnya urin konstan tanpa Berkemih tanpa sadar

distensi

Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang Tidak sadar inkontinensia urine

tidur

d. Inkontinensia Urin Berlebih

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Residu volume urin setelah berkemih Residu urine 100 ml atau lebih
atau keluhan kebocoran sedikit urin

Nokturia

Kandung kemih distensi (bukan

berhubungan dengan penyebab
reversibel akut) atau kandung kemih
distersi dengan sering, sedikit
berkemih atau dribbling

e. Inkontinensia Urin Fungsional

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengompol sebelum mencapai atau Mengompol diwaktu pagi hari

selama usaha mencapai toilet

Tidak mampu menunda defekasi Mampu mengosonngkan

kandung kemih lengkap

f. Inkontinensia Urin Refleks

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Tidak mengalami sensasi berkemih

Dribbling
Sering buang air kecil

Hesitancy

Nokturia

Enuresis

Volume residu urin meningkat

g. Inkontinensia Urin Stress

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengeluh keluar urin <50 ml saat Pengeluaran urin tidak tuntas

tekanan abdominal meningkart (mis.
Urgensi miksi
Saat berdiri, bersin, tertawa, berlari
atau menganagkat benda berat) Frekuensi berkemih meningkat

Overdistensi abdomen

h. Inkontinensia Urin Urgensi

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Keinginan berkemih yang kuat

disertai dengan inkontinensia

i. Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengungkapan keinginan untuk Asupan cairan cukup

meningkatkan eliminasi urin

Jumlah urin normal

Karakteristik urin normal

j. Konstipasi

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Defekasi kurang dari 2 kali seminggu Mengejan saat defekasi

Pengeluaran feses lama dan sulit Distensi abdomen

Feses keras Kelemahan umum

Peristaltik usus menurun Teraba massa pada rektal

k. Retensi Urin
 Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Sensasi penuh pada kandung kemih Dribbling

Disuria/anuria Inkontinensia berlebih

Distensi kandung kemih Residu urin 150 ml atau lebih

l. Risiko Inkontinensia Urin Urgensi

Faktor Risiko

Efek samping obat, kopi, dan alkohol.

Hiperrefleks destrussor

Gangguan sistem saraf pusat

Kerusakan kontraksi kandung kemih: relaksasi spingter tidak terkendali

Ketidakefektifan kebiasaan berkemih

Kapasitas kandung kemih kecil

m Risiko Konstipasi

Faktor Risiko

Fisiologis

Penurunan motilitas gastrointestinal

Pertumbuhan gigi tidak adekuat

Ketidakcukupan diet

Ketidakcukupan asupan serat

Ketidakcukupan asupan cairan

Aganglionik (mis. Penyakit hircsprung)

Kelemahan otot abdomen

Psikologis

Konfusi

Depresi

Gangguan emosional

Situasional
 Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makan)

Ketidakadekuatan toileting

Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan

Penyalahgunaan laksatif

Efek agen farmakologis

Ketidakteraturan kebiasaan defekasi

Kebiasaan menahan dorongan defekasi

Perubahan lingkungan

5. Aktivitas dan Istirahat

a Gangguan Mobilitas Fisik

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengeluh kesulitan menggerakkan Nyeri saat bergerak

ekstremitas
Enggan melakukan pergerakan

Kekuatan otot menurun Merasa cemas saat bergerak

Sendi kaku

Rentang gerak (ROM) menurun Gerakan tidak terkoordinasi

Gerakan terbatas

Fisik lemah

b Gangguan Pola Tidur

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengeluh sulit tidur Mengeluh kemampuan

beraktivitas menurun
Mengeluh sering terjaga

Mengeluh tidak puas tidur

Mengeluh pola tidur berubah

Mengeluh istirahat tidak cukup

c Intoleransi Aktivitas

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengeluh lelah Dispnea saat/setelah aktivitas

Frekuensi jantung meningkat > 20% Merasa tidak nyaman setelah

dari kondisi istirahat beraktivitas

Merasa lemah

Tekanan darah berubah >20%

dari kondisi istirahat

Gambaran EKG menunjukkan

aritmia saat/setelah aktivitas

Gambaran EKG menunjukkan

iskemia

Sianosis

d Keletihan

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Merasa energi tidak pulih walaupun Merasa bersalah akibat tidak

telah tidur mampu melaksanakan tanggung
jawab

Merasa kurang tenaga Libido menurun

Mengeluh lelah Kebutuhan istirahat meningkat

Tidak mampu mempertahankan

aktivitas rutin

Tampak lesu

e Kesiapan Peningkatan Tidur

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengekspresikan keinginan untuk Tidak menggunakan obat tidur

meningkatkan tidur

Mengekspresikan perasaan cukup Menerapkan rutinitas tidur yang

istirahat setelah tidur meningkatkan kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur sesuai dengan

pertumbuhan dan perkembangan

f Risiko Intolerasi Aktivitas

Faktor Risiko
 Gangguan sirkulasi

Ketidakbugaran status fisik

Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya

Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas

Gangguan pernapasan

6. Neurosensori
a Disrefleksia Otonom

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Sakit Kepala Nyeri dada

Tekanan darah sistolik meningkat Pandangan kabur

>20%

Bercak merah pada kulit di atas Kongesti konjungtiva

lokasi cedera

Diaforesis diatas lokasi cedera Kongesti nasal

Parastesia

Sensasi logam di mulut

Pucat di bawah lokasi cedera Menggigil

Sindrom Horner

Refleks pilomotorik

Bradikardia dan/atau takikardia Dilatasi pupil

Penile erection

Semen emission

b Gangguan Memori

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Melaporkan pernah mengalami Lupa melakukan perilaku pada

pengalaman lupa waktu yang telah dijadwalkan

Tidak mampu mempelajari

keterampilan baru
Tidak mampu mengingat informasi
faktual

Tidak mampu mengingat prilaku Merasa mudah lupa

tertentu yang pernah dilakukan

Tidak mampu mengingat peristiwa

Tidak mampu melakukan

kemampuan yang dipelajari
sebelumnya

c Gangguan Menelan

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengeluh sulit menelan Oral :

Batuk sebelum menelan Bolus masuk terlalu cepat

Batuk setelah makan atau minum Refluks nasal

Tersedak Tidak mampu membersihkan

rongga mulut

Makanan tertinggal di rongga mulut Makanan jatuh dari mulut

Makanan terdorong keluar dari

mulut

Sulit mengunyah

Muntah sebelum menelan

Bolus terbentuk lama

Waktu makan lama

Porsi makan tidak habis

Fase oral abnormal

Mengiler

Faring:

Menolak makan

Muntah

Posisi kepala kurang elevasi

 Menelan berulang-ulang

Esofagus:

Mengeluh bangun dimalam hari

Nyeri epigastrik

Hematemesis

Gelisah

Regugirtasi

Odinofagia

Bruksisme

d Konfusi Akut

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Kurang motivasi untuk Salah persepsi

memulai/menyelesaikan perilaku
berorientasi tujuan

Kurang motivasi untuk Halusinasi

memulai/menyelesaikan perilaku
terarah

Fluktuasi fungsi kognitif Gelisah

Fluktuasi tingkat kesadaran

Fluktuasi aktivitas psikomotorik

e Konfusi Kronis

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Kurang motivasi untuk Salah persepsi

memulai/menyelesaikan perilaku
berorientasi tujuan

Kurang motivasi untuk Gangguan otak organik

memulai/menyelesaikan perilaku
terarah

Fungsi berubah progresif

Memori jangka pendek dan/atau
panjang berubah

Interpretasi berubah

Fungsi sosial terganggu

Respon terhadap stimulus berubah

f Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Sakit kepala Gelisah

Tekanan darah meningkat dengan Agitasi

tekanan nadi (pulse pressure)

Bradikardia Muntah (tanpa disertai mual)

Pola nafas ireguler Tampak lesu/lemah

Tingkat kesadaran menurun Fungsi kognitif terganggu

Respon pupil melambat atau tidak Tekanan intrakranial (TIK) ≥20

sama mmHg

Refleks neurologis terganggu Papiledema

Postur deserebrasi (ekstensi)

g Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer

Faktor Risiko

Hiperglikemia

Obstruksi vaskuler

Fraktur

Imobilisasi

Penekanan mekanis (mis. torniket, gips, balutan, restraint)

Pembedahan ortopedi

Trauma

Luka bakar

h Risiko Konfusi Akut

 Faktor Risiko

Usia di atas 60 tahun

Perubahan fungsi kognitif

Perubahan siklus tidur-bangun

Dehidrasi

Demensia

Riwayat stroke

Gangguan fungsi metabolik (mis. azotemia, penurunan hemoglobin,

ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan nitrogen urea darah
[BUN]/kreatinin)

Gangguan mobilitas

Penggunaan restraint yang tidak tepat

Infeksi

Malnutrisi

Nyeri

Efek agen farmakologis

Deprivasi sensori

Penyalahgunaan zat

7. Reproduksi dan Seksualitas

a Disfungsi Seksual

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengungkapkan aktivitas seksual Mengungkapkan ketertarikan

berubah pada pasangan berubah

Mengungkapkan eksitasi seksual

berubah

Merasa hubungan seksual tidak Mengeluh hubungan seksual

memuaskan terbatas

Mengungkapkan peran seksual

berubah
Mengeluhkan hasrat seksual
menurun

Mengungkapkan fungsi seksual

berubah

Mengeluh nyeri saat berhubungan

seksual (dispareunia)

b Pola Seksual Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengeluh sulit melakukan aktivitas Mengungkapkan hubungan

seksual dengan pasangan berubah

Mengungkapkan aktivitas seksual

berubah

Mengungkapkan perilaku seksual Konflik nilai

berubah

Orientasi seksual berubah

c Risiko Disfungsi Seksual

Faktor Risiko

Gangguan neurologi

Gangguan urologi

Gangguan endokrin

Keganasan

Faktor ginekologi (mis. kehamilan, pasca persalian

Efek agen farmakologis

Depresi

Kecemasan

Penganiayaan psikologis/seksual

Penyalahgunaan obat/zat

Konflik hubungan

Kurangnya privasi
 Pola seksual pasangan menyimpang

Ketiadaan pasangan

Ketidakadekuatan edukasi

Konflik nilai personal dalam keluarga, budaya dan agama

A. Psikologis
1. Nyeri dan Kenyamanan
a Gangguan Rasa Nyaman

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengeluh tidak nyaman Mengeluh sulit tidur

Tidak mampu rileks

Mengeluh kedinginan/kepanasan

Merasa gatal

Mengeluh mual

Mengeluh lelah

Gelisah Menunjukan gejala distres

Tampak merintih/ menangis

Pola eliminasi berubah

Postur tubuh berubah

Iritabilitas

b Nausea

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengeluh mual Merasa asam dimulut

Sensasi panas/dingin

Merasa ingin muntah Sering menelan

Saliva meningkat

Pucat

Tidak berminat makan Diaforesis

 Takikardia

Pupil dilatasi

c Nyeri Akut

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengeluh nyeri Tekanan darah meningkat

Tampak meringis Pola napas berubah

Bersikap protektif (mis. Waspada, Nafsu makan berubah

posisi menghindari nyeri)

Gelisah Proses berfikir terganggu

Frekuensi nadi meningkat Menarik diri

Sulit tidur Berfokus pada diri sendiri

Diaforesis

d Nyeri Kronis

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengeluh nyeri Merasa takut mengalami cedera

berulang

Merasa depresi (tertekan) Bersikap protektif (mis. Posisi

menghindari nyeri)

Tampak meringis Waspada

Gelisah Pola tidur berubah

Tidak mampu menuntaskan aktivitas Anoreksia

Fokus menyempit

Berfokus pada diri sendiri

2. Integritas Ego
a Ansietas

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Merasa bingung Mengeluh pusing

Anoreksia
Merasa khawatir dengan akibat dari Palpitasi
kondisi yang dihadapi
Merasa tidak berdaya

Sulit berkonsentrasi Frekuensi napas meningkat

Frekuensi nadi meningkat

Tampak gelisah Tekanan darah meningkat

Diaforesis

Tampak tegang Tremor

Muka tampak pucat

Suara bergetar

Sulit tidur Kontak mata buruk

Sering berkemih

Berorientasi pada masa lalu

b Berduka

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Merasa sedih Mimpi buruh atau pola mimpi

berubah

Merasa bersalah atau menyalahkan Merasa tidak berguna

orang lain

Tidak menerima kehilangan Fobia

Merasa tidak ada harapan marah

Menangis Tampak panik

Pola tidur berubah Fungsi imunitas terganggu

Tidak mampu berkonsentrasi

c Distress Spiritual

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mempertanyakan makna/tujuan Menyatakan hidupnya terasa

hidupnya tidak/kurang tenang

Mengeluh tidak dapat menerima

(kurang pasrah)
Menyatakan hidupnya terasa Merasa bersalah
tidak/kurang bermakna
Merasa terasing

Menyatakan telah diabaikan

Merasa menderita/tidak berdaya Menolah berinteraksi dengan

orang terdekat/pemimpin

Tidak mampu beribadah Tidak mampu berkreativitas

(mis. Bernyanyi,mendengarkan
musik,menulis)

Koping tidak efektif

Marah pada tuhan Tidak berminat pada

alam/literature spiritual

d Gangguan Citra Tubuh

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengungkapkan Tidak mau mengungkapkan

kecacatan/kehilangan bagian tubuh kecacatan/kehilangan bagian
tubuh

Mengungkapkan perasaan
negatif tentang perubahan tubuh

Mengungkapkan kekhawatiran
pada penolakan/reaksi orang lain

Mengungkapkan perubahan gaya

hidup

Kehilangan bagian tubuh Menyembunyikan/menunjukan

bagian tubuh secara berlebihan

Menghindari melihat dan/atau

menyentuh bagian tubuh

Focus berlebihan pada perubahan

tubuh

Fungsi/ struktur tubuh Respon nonverbal pada

berubah/hilang perubahan dan persepsi tubuh

Fokus pada penampilan dan

kekuatan masa lalu
 Hubungan sosial berubah

e Gangguan Identitas Diri

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Persepsi terhadap diri berubah

Bingung dengan nilai-nilai budaya,

tujuan hidup, jenis kelamin, dan/atau
nilai-nilai ideal

Perasaan yang fluktuatif terhadap

diri

Perilaku tidak konsisten

Hubungan yang tidak efektif

Strategi koping tidak efektif

Penampilan peran yang tidak efektif

f Gangguan Persepsi Sensori

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mendengar suara bisikan atau Menyatakan kesal

melihat bayangan

Merasakan sesuatu melalui indera Menyendiri

perabaan, penciuman,perabaan,atau
pengecapan

Distorsi sensori Melamun

Respon tidak sesuai Konsentrasi buruk

Bersikap seolah melihat, mendengar, Disorientasi waktu, tempat,

mengecap,meraba, atau mencium orang, atau situasi
sesuatu
Curiga

Melihat ke satu arah

Mondar-mandir

Bicara sendiri

g Harga Diri Rendah Kronis

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Menilai diri negatif (mis. tidak Merasa sulit berkonsentrasi
berguna, tidak tertolong)

Merasa malu/bersalah Sulit tidur

Merasa tidak mampu melakukan Mengungkapkan keputusasaan

apapun

Meremehkan kemampuan mengatasi Kontak mata kurang

masalah

Merasa tidak memiliki kelebihan Berbicara pelan dan lirih

atau kemampuan positif

Melebih-lebihkan penilaian negatif Pasif

tentang diri sendiri

Menolak penilaian posistif tentang Perilaku tidak asertif

diri sendiri

Enggan mecoba hal baru Mencari penguatan secara

berlebihan

Berjalan menunduk Bergantung pada pandangan

orang lain

Postur tubuh menunduk Sulit membuat keputusan

Seringkali mencari penegasan

h Harga Diri Rendah Situasional

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Menilai diri negatif (mis. tidak Sulit berkonsentrasi

berguna, tidak tertolong)

Merasa malu/bersalah Kontak mata kurang

Melebih-lebihkan penilaian negatif Lesu dan tidak bergairah

tentang diri sendiri

Menolak penilaian posistif tentang Pasif

diri sendiri

Berbicara pelan dan lirih Tidak mampu membuat

keputusan
Menolak berinteraksi dengan orang
lain
Berjalan menunduk

Postur tubuh menunduk

i Keputusasaan

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengungkapkan keputusasaan Sulit Tidur

Berperilaku Pasif Selera makan menurun

Afek datar

Kurang inisiatif

Meninggalkan lawan bicara

Kurang terlibat dalam aktivitas

perawatan

Mengangkat bahu sebagai respon

terhadap lawan bicara

j Kesiapan Peningkatan Konsep Diri

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengekspresikan keinginan untuk Merasa percaya diri

meningkatkan konsep diri

Mengekspresikan kepuasan dengan Menerima kelebihan dan

diri, harga diri, penampilan peran, keterbatasan
citra tubuh dan identitas pribadi
Tindakan sesuai dengan perasaan
dan pikiran diekspresikan

k Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Anggota keluarga menetapkan tujuan Anggota keluarga

untuk meningkatkan gaya hidup mengidentifikasi pengalaman
sehat yang mengoptimalkan
kesejahteraan

Anggota keluarga menetapkan Anggota keluarga berupaya

sasaran untuk meningkatkan menjelaskan dampak krisis
kesehatan terhadap perkembangan
 Anggota keluarga
mengungkapkan minat dalam
membuat kontak dengan orang
lain yang mengalami situasi yang
sama

l Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Perencanaan aktif oleh komunitas Bersepakat bahwa komunitas

mengenai prediksi stressor bertanggung jawab terhadap
penatalaksanaan stres

Pemecahan masalah aktif oleh Berkomunikasi positif diantara

komunitas saat meeenghadapi anggota komunitas
masalah

Terdapat sumber-sumber daya yang Berkomunikasi positif di antara

adekuat untuk mengatasi stresor koomunitas

Tersedia program untuk rekreasi

Tersedia program untuk

relaksasi/ bersantai

m Ketidakberdayaan

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Menyatakan frustasi atau tidak Merasa diasingkan

mampu melaksanakan aktivitas
Menyatakan keraguan tentang
sebelumnya
kinerja peran

Menyatakan kurang control

Bergantung pada orang lain Menyatakan rasa malu

Merasa tertekan (depresi)

Tidak berpartisipasi dalam

perawatan

pengasingan

n Ketidakmampuan Koping Keluarga

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Merasa diabaikan Perilaku menyerang (agresi)

Perilaku menghasut (agitasi)

Tidak berkomitmen

Menunjukkan gejala
psikosomatis

Tidak memenuhi kebutuhan keluarga Perilaku menolak

Perawatan yang mengabaikan

kebutuhan dasar klien

Mengabaikan perawatan/
pengobatan anggota keluarga

Tidak toleran Perilakuu bermusuhan

Perilaku individualistic

Upaya membangun hidup

bermakna terganggu

Perilaku sehat terganggu

Mengabaikan anggota keluarga Ketergatungan anggota keluarga

meningkat

Realitas kesehatan anggota

keluarga terganggu

o Koping Defensif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Menyalahkan orang lain Meremehkan orang lain

Melemparkan tanggung jawab

Menyangkal adanya masalah Tawa permusuhan

Sikap superior terhadap orang

lain

Menyangkal kelemahan diri Tidak dapat membedakan

realitas

Merasionalisasi kegagalan Kurang minat mengikuti

perawatan/pengobatan
Hipersensitif terhadap kritik Sulit membangun atau
mempertahankan hubungan

p Koping Komunitas Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Menungkapkan ketidakberdayaan Mengungkapkan kerentanan

komunitas komunitas

Komunitas tidak memenuhi harapan Partisipasi masyarakat kurang

anggotanya

Konflik masyarakat meningkat Tingkat penyakit masyarakat

meningkat

Insiden masalah masyarakat tinggi Stress meningkat

(mis, pembunuhan, pengrusakan,
terorisme, perampokan, pelecehan,
pengangguran, kemiskinan, penyakit
mental)

q Koping Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengungkapkan tidak mampu Tidak mampu memenuhi

mengatasi masalah kebutuhan dasar

Kekhawatiran kronis

Tidak mampu memenuhi peran yang Penyalahgunaan zat

diharapkan (sesuai usia)
Memanipulasi orang lain untuk
memenuhi keinginannya sendiri

Menggunakan mekanisme koping Perilaku tidak asertif

yang tidak sesuai
Partisipasi sosial kurang

r Penurunan Koping Keluarga

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Klien mengeluh/khawatir tentang Orang terdekat menyatakan

respon orang terdekat pada masalah kurang terpapar informasi
kesehatan tentang upaya mengatasi masalah
klien

Orang terdekat menarik diri Bantuan yang dilakukan orang

 terdekat menunjukkan hasil yang
tidak memuaskan

Terbatasnya komunikasi orang Orang terdekat berperilaku

terdekat dengan klien protektif yang tidak sesuai
dengan kemampuan/kemandirian
klien

s Penyangkalan Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Tidak mengakui dirinya mengalami Mengaku tidak takut dengan

gejala atau bahaya (walaupun kematian
kenyataan sebaliknya)
Mengaku tidak takut dengan
penyakit kronis

Tidak mengakui bahwa penyakit

berdampak pada pola hidup

Melakukan pengobatan sendiri

Menunda mencari pertolongan Mengalihkan sumber gejala ke

pelayanan kesehatan organ lain

Berperilaku acuh tak acuh saat

membicarakan peristiwa
penyebab stres

Menunjukkan afek yang tidak

sesuai

t Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Menunjukkan penolakan terhadap Gagal mencapai pengendalian

perubahan status kesehatan yang optimal

Gagal melakukan tindakan

pencegahan masalah kesehatan

Menunjukkan upaya peningkatan

status kesehatan yang minimal

u Risiko Distress Spiritual

Faktor Risiko
Perubahan hidup

Perubahan lingkungan

Bencana alam

Sakit kronis

Sakit fisik

Penyalahgunaan zat

Kecemasan

Perubahan dalam ritual agama

Perubahan dalam praktik spiritual

Konflik spiritual

Depresi

Ketidakmampuan memaafkan

Kehilangan

Harga diri rendah

Hubungan buruk

Konflik rasial

Berpisah dengan sistem pendukung

Stress

v Risiko Harga Diri Rendah Kronis

Faktor Risiko

Gangguan psikiatrik

Kegagalan berulang

Ketidaksesuaian budaya

Ketidaksesuaian spiritual

Ketidakefektifan koping terhadap kehilangan

Kurang mendapat kasih sayang

Kurang keterlibatandalam kelompok/masyarakat

Kurang penghargaan dari orang lain

Ketidakmampuan menunjukkan perasaan

Perasaan kurang didukung orang lain

Pengalaman traumatik

w Risiko Harga Diri Rendah Situasional

Faktor Risiko

Gangguan gambaran diri

Gangguan fungsi

Gangguan peran sosial

Harapan tidak realistis

Kurang pemahaman terhadap situasi

Penurunan control terhadap llingkungan

Penyakit fisik

Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat

Kegagalan

Perasaan tidak berdaya

Riwayat kehilangan

Riwayat pengabaian

Riwayat penolakan

Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikoslogis, seksual)

Transisi perkemabangan

x Risiko Ketidakberdayaan

Faktor Risiko

Perjalanan penyakit yang berlangsung lama atau tidak dapat diprediksi

Harga diri rendah yang berlangsung lama

Status ekonomi rendah

Ketidakmampuan mengatasi masalah

Kurang dukungan social

Penyakit yang melemahkan secara progresif

Menginalisasi social

Kondisi terstigma

Penyakit terstigma

Kurang terpapar informasi

Kecemasan

y Sindrom Pasca Trauma

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengungkapakan secara berlebihan, Tidak percaya pada orang lain

atau menghindari pembicaraan
kejadian trauma

Merasa cemas Menyalahkan diri sendiri

Teringat kembai kejadian traumatis Minat berinteraksi dengan orang

lain menurun

Memori masa lalu terganggu Konfusi atau disosiasi

Mimpi buruk terulang Gangguan intrepretasi realitas

Sulit berkonsentrasi

Waspada berlebihan

Menghindar aktivitas, tempat atau Pola hidup terganggu

orang yang membangkitkan kejadian
Tidur tertanggu
trauma
Merusak diri sendiri
(mis.konsumsi alcohol,
penggunaan zat, percobaan
bunuh diri, tindakan kriminal)

z Waham

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengungkapkan isi waham Merasa sulit berkonsentrasi

Merasa khawatir
 Curiga berlebihan

Menunjukkan perilaku sesuai isi Waspada berlebihan

waham
Bicara berlebihan

Sikap menentang atau

permusuhan

Isi pikir tidak sesuai realitas Wajah tegang

Pola tidur berubah

Tidak mampu mengambil

keputusan

Isi pembicaraan sulit dimengerti Fight of idea

Produktifitas kerja menurun

Tidak mampu merawat diri

Menarik diri

3. Pertumbuhan dan Perkembangan

a Gangguan Tumbuh Kembang

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Tidak mampu melakuian Tidak mampu melakukan

keterampilan atau perilaku khas perawatan diri sesuai usia
sesuai usia (fisik, bahasa, motorik,
Afek datar
psikososial)
Respon social lambat

Kontak amata terbatas

Pertumbuhan fisik terganggu Nafsu makan menurun

Lesu

Mudah marah

Regresi

Pola tidur terganggu (pada bayi)

b Risiko Gangguan Perkembangan

Faktor Risiko
Ketidakadekuatan nutrisi

Ketidakadekuatan perawatan prenatal

Keterlambatan perawatan prenatal

Usia hamil dibawah 15 tahun

Usia hamil diatas 35 tahun

Kehamian tidak terencana

Kehamilan tidak diinginkan

Gangguan endokrin

Prematuritas

Kelainan genetik/kongenital

Kerusakan otak (mis.perdarahan selama periode pascanatal, penganiayaan,

kecelakaan)

Penyakit kronis

Infeksi

Efek samping terapi (mis. Kemoterapi, terapi farmakologis)

Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)

Gangguan pendengaran

Gangguan penglihatan

Penyalahgunaan zat

Ketidakmampuan belajar

Anak adopsi

Kejadian bencana

Ekonomi lemah

x Risiko Gangguan Pertumbuhan

Faktor Risiko

Ketidakadekuatan nutrisi

Penyakit kronis
 Nafsu makan tidak terkontrol

prematuritas

Terpapar teratogen

Ketidakadekuatan nutrisi maternal

Proses infeksi

Proses infeksi materal

Perilaku makan maladaptive

Penyalahgunaan zat

Kelainan genetik/kongenital

Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)

Ekonomi lemah

B. Perilaku
1. Kebersihan Diri
a Defisit Perawatan Diri

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Menolak melakukan perawatan

Tidak mampu mandi/menegenakan

pakaian/makan/ke toilet/berhias
secara mandiri

Minat melakukan perawatan diri

kurang

2. Penyuluhan dan Pembelajaran

a Defisit Kesehatan Komunitas

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Terjadi masalah kesehatan yang
dialami omunitas
Terdapat faktor risiko fisiologis
dan/atau psikologis yang
menyebabkan anggota komunitas
menjalani perawatan
b Defisit Pengetahuan
Gejala dan Tanda Mayor
Menanyakan masalah yang dihadapi
Menunjukkan perilaku tidak sesuai
anjuran
Menunjukkan persepsi yang keliru
terhadap masalah
c Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
Gejala dan Tanda Mayor
Mengekspresikan keinginan untuk
mengelola masalah kesehatan dan
pencegahannya
Pilihan hidup sehari-hari tepat untuk
memenuhi tujuan program kesehatan
d Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
Tidak tersedia program untuk
mneinkatkan kesejahteraan bagi
komunitas
Tidak tersedia program untuk
mencegah masalah kesehatan
komunitas
Tidak tersedia program untuk
mengurangi masalah kesehatan
komunitas
Tidak tersedia program untuk
mengatasi masalah kesehatan
komunitas
Gejala dan Tanda Minor
Menjalani pemeriksaan yang
tidak tepat
Menunjukkan perilaku
berlebihan (mis. apatis,
bermusuhan, agitasi, histeria)
Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan tidak adanya
hambatan yang berarti dalam
mengintegrasikan program yang
ditetapkan untuk mengatasi
masalah kesehatan
Menggambarkan berkurangnya
faktor risiko terjadinya masalah
kesehatan
Tanda ditemukan adanya gejala
masalah kesehatan atau penykit
yang tidak terduga
 Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengungkapkan minat dalam belajar

Menjelaskan pengetahuan tentang

suatu topik

Menggambarkan pengalaman
sebelumnya yang sesuai dengan
topik

Perilaku sesuai dengan pengetahuan

e Ketidakpatuhan

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Menolak menjalani Tampak tanda/gejala

perawatan/pengobatan penyakit/masalah kesehatan
masih ada atau meningkat
Menolak mengikuti aturan

Perilaku tidak mengikuti program Tampak komplikasi

perawatan/program penyakit/masalah kesehatan
menetap atau meningkat
Perilaku tidak menjalankan anjuran

f Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengungkapkan tidak memahami Gagal melakukan tindakan untuk

masalah kesehatan yang diderita mengurangi faktor risiko

Mengungkapkan kesulitan
menjalankanperawatan yang
ditetapkan

Gejala penyakit anggota keluarga

semakin memberat

Aktivitas keluarga untuk mengatasi

masalah kesehatan tidak tepat

g Manajemen Kesehatan Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

 Mengungkapkan kesulitan dalam
menjalani program
perawatan/pengobatan

Gagal melakukan tindakan untuk

mengurangi faktor risiko

Gagal menerapkan program

perawatan/pengobatan

Aktivitas hidup sehari-hari tidak

efektif untuk memnuhi tujuan
kesehatan

h Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Kurang menunjukkan perilaku Memiliki riwayat perilaku

adaptif terhadap perubahan mencari bantuan kesehatan yang
lingkungan kurang

Kurang menunjukkan pemahaman Kurang menunjukkan minat

tentang perilaku sehat untuk meningkatkan perilaku
sehat

Tidak mampu menjalankan perilaku Tidak memiliki sistem

sehat pendukung (support system)

C. Relasional
1. Interaksi Sosial
a. Gangguan Interaksi Sosial
Gejala dan Tanda Mayor
Merasa tidak nyaman dengan situasi
sosial
Merasa sulit menerima atau
mengkomunikasikan perasaan
Kurang responsif atau tertarik pada
orang lain
Tidak berminat melakukan kontrak
emosi dan fisik
b. Gangguan Komunikasi Verbal
Gejala dan Tanda Mayor
Gejala dan Tanda Minor
Sulit mengungkapkan kasih
sayang
Gejala cemas berat
Kontak mata kurang
Ekspresi wajah tidak responsif
Tidak kooperatif dalam bermain
dan berteman dengan sebaya
Perilaku tidak sesuai usia
Gejala dan Tanda Minor
Afasia
Tidak mampu berbicara atau Disfasia
mendengar Apraksia
Disleksia
Disartria
Afonia
Dislalia
Menunjukkan respon tidak sesuai Pelo
Gagap
Tidak ada kontak mata
Sulit memahami komunikasi
Sulit mempertahankan
komunikasi
Sulit menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh
c. Gangguan Proses Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Keluarga tidak mampu beradaptasi Keluarga tidak mampu
terhadap situasi mengungkapkan perasaan secara
leluasa
Tidak mampu berkomunikasi secara Keluarga tidak mampu
terbuka diantara anggota keluarga memenuhi kebutuhan
fisik/emosional/spiritual anggota
keluarga
Keluarga tidak mampu mencari
atau menerima bantuan secara
tepat
d. Isolasi Sosial
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa ingin sendirian Merasa berbeda dengan orang
lain
Merasa asyik dengan pikiran
sendiri
Merasa tidak aman di tempat umum Merasa tidak mempunyai tujuan
yang jelas
Afek datar
Afek sedih
Riwayat ditolak
Menarik diri Menunjukkan permusuhan
Tidak mampu memenuhi
harapan orang lain
Kondisi difabel
Tindakan tidak berarti
Tidak berminat/menolak berinteraksi Tidak ada kontak mata
dengan orang lain atau lingkungan Perkembangan terlambat
Tidak bergairah/lesu
e. Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan keinginan untuk
meningkatkan peran menjadi orang
tua
Tampak adanya dukungan emosional
dan pengertian pada anak atau
anggota keluarga
f. Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor
Mengekspresikan keinginan untuk
meningkatkan dinamika keluarga
Menunjukkan fungsi keluarga dalam
memenuhi kebutuhan fisik, sosial,
dan psikologis anggota keluarga
Menunjukkan aktivitas untuk
mendukung keselamatan dan
pertumbuhan anggota keluarga
Peran keluarga fleksibel dan tepat
dengan tahap perkembangan
Terlihat adanya respek dengan
anggota keluarga
g. Ketegangan Peran Pemberi Asuhan
Gejala dan Tanda Mayor
Khawatir klien akan kembali dirawat
di rumah sakit
Khawatir tentang kelanjutan
perawatan klien
Khawatir tentang ketidakmampuan
pemberi asuhan dalam merawat klien
h. Penampilan Peran Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor
Merasa bingung menjalankan peran
Merasa harapan tidak terpenuhi
Merasa tidak puas dalam
menjalankan peran
Konflik peran
Adaptasi tidak adekuat
Strategi koping tidak efektif
i. Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua
Gejala dan Tanda Mayor
Bounding attachment optimal
Anak atau anggota keluarga
lainnya mengekspresikan kepuasan
dengan lingkungan rumah
Anak atau anggota keluarga
mengungkapkan harapan yang
realistis
Kebutuhan fisik dan emosi
anak/anggota keluarga terpenuhi
Gejala dan Tanda Minor
Keluarga menunjukkan minat
melakukan aktivitas hidup sehari-
hari yang positif
Terlihat adanya kemampuan
keluarga untuk pulih dari kondisi
sulit
Tampak keseimbangan antara
otonomi dan kebersamaan
Batasan-batasan anggota keluarga
dipertahankan
Hubungan dengan masyarakat
terjalin positif
Keluarga beradaptasi dengan
perubahan
Gejala dan Tanda Minor
Sulit melakukan dan/atau
menyelesaikan tugas merawat
klien
Gejala dan Tanda Minor
Merasa cemas
Depresi
Dukungan sosial kurang
Kurang bertanggung jawab
menjalankan peran
Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan kepuasan dengan
 bayi
Melakukan stimulasi visual, taktil
Perilaku positif menjadi orang tua
atau pendengaran terhadap bayi
Saling berinteraksi dalam merawat
bayi
j. Risiko Gangguan Perlekatan
Faktor Risiko
Kekhawatiran menjalankan peran sebagai orang tua
Perpisahan antara ibu dan bayi/anak akibat hospitalisasi
Penghalang fisik (mis. Incubator, baby warmer)
Ketidakmampuan orang tua memenuhi kebutuhan bayi/anak
Perawatan dalam ruang isolasi
Prematuritas
Penyalahgunaan zat
Konflik hubungan antara orang tua dan anak
Perilaku bayi tidak terkoordinasi
k. Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif
Faktor Risiko
Kekerasan dalam rumah tangga
Kehamilan tidak diinginkan/direncanakan
Kurang terpapar informasi tentang proses persalinan/pengasuhan
Ketidakberdayaan material
Distres psikologis
Peyalahgunaan obat
Ketidakadekuatan manajemen ketidaknyamanan selama persalinan
Akses pelayanan kesehatan sulit dijangkau
Kurangnya minat/proaktif dalam proses persalinan
Ketidaksesuaian kondisi bayi dengan harapan
Ketidaksamaan lingkungan untuk bayi

D. Lingkungan
1. Keamanan dan Proteksi
a Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Kerusakan jaringan dan/atau lapisan Nyeri

kulit
Perdarahan

Kemerahan

Hematoma

b Hipertermia

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Suhu tubuh di atas nilai normal Kulit merah

Kejang

Takikardi

Takipnea

Kulit terasa hangat

c Hipotermia

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Kulit teraba dingin Akrosianosis

Menggigil Bradikardi

Suhu tubuh di bawah nilai normal Dasar kuku sianosik

Hipoglikemia

Hipoksia

Pengisian kapiler > 3 detik

Konsumsi oksigen meningkat

Ventilasi menurun

Piloereksi

Takikardi

Vasokonstriksi perifer

Kutis memorata ( pada neonatus)

d Perilaku Kekerasan

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengancam Mata melotot atau pandangan

tajam

Mengumpat dengan kata-kata kasar Tangan mengepal

Suara keras Rahang mengatup

Bicara ketus Wajah memerah

Postur tubuh kaku

e Perlambatan Pemulihan Pascabedah

 Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Mengeluh tidak nyaman Selera makan hilang

Area luka operasi terbuka Gangguan mobilitas

Waktu penyembuhan yang Tidak mampu melanjuy=tkan

memamjang pekerjaan

Memulai pekerjaan tertunda

Membutuhkan bantuan untuk

merawat diri

f Risiko Alergi

Faktor Risiko

Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah
tropis, jamur)

Terpapar zat alergen (mis. zat kimia, agen farmakologis)

Terpapar alergen lingkungan (mis. debu, serbuk sari)

Sengatan serangga

g Risiko Bunuh Diri

Faktor Risiko

Gangguan perilaku (mis. euforia mendadak setelah depresi, perilaku mencari

senjata berbahaya, membeli obat dalam jumlah banyak, membuat surat
warisan)

Demografi (mis. lansia, status penceraian, janda/duda, ekonomi rendah,

pengangguran)

Gangguan fisik (mis. nyeri kronis, penyakit terminal)

Masalah sosial (mis. berduka, tidak berdaya, putus asa, kesepian, kehilangan
hubungan yang penting, isolasi sosial)

Gangguan psikologis (mis. penganiayaan masa kanak-kanak, riwayat bunuh

diri sebelumnya, remaja homoseksual, gangguan psikiatrik, penyakit
psikiatrik, penyalahgunaan zat)

h Risiko Cedera

Faktor Risiko

Eksternal

Terpapar patogen

Terpapar zat kimia toksik

Terpapar agen nosokomial

Ketidakamanan transportasi

Internal

Ketidaknormalan profil darah

Perubahan orientasi afektif

Perubahan sensasi

Disfungsi biokimia

Hipoksia jaringan

Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh

Malnutrisi

Perubahan fungsi psikomotor

Perubahan fungsi kognitif

i Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

Faktor Risiko

Perubahan sirkulasi

Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)

Kekurangan/kelebihan volume cairan

Penurunan mobilitas
Bahan kimia iritatif

Suhu lingkungan yang ekstrim

Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau faktor elektris

(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)

Terapi radiasi

Kelembaban

Proses penuaan

Neuropati perifer

Perubahan pigmentasi

Perubahan hormonal

Penekanan pada tonjolan tulang

Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi

integritas jaringan

j Risiko Hipotermia

Faktor Risiko

Berat badan ekstrem

Kerusakan hipotalamus

Mengosumsi alkohol

Kurangnya lapisan lemak subkutan

Suhu lingkungan rendah

Malnutrisi

Pemakaian pakaian tipis

Penurunan laju metabolisme

Terapi radiasi

Tidak beraktivitas

Transfer panas. (mis. Konduksi, konvesi, evaporasi, radiasi)

Trauma

Prematuritas
Penuaan

Bayi baru lahir

Berat badan lahir rendah

Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia

Efek agen farmakologis

k Risiko Hipotermia Perioperatif

Faktor Risiko

Prosedur pembedahan

Kombinasi anastesi regional dan umum

Skor American Society of Anestesiologist (ASA) >1

Suhu pra-operasi rendah (< 36oC)

Berat badan rendah

Neuropati diabetik

Komplikasi kardiovaskuler

Suhu lingkungan rendah

Transfer panas (mis. Volume tinggi infus yang tidak dihangatkan irigritas > 2
liter yang tidak dihangatkan)

l Risiko Infeksi

Faktor Risiko

Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus)

Efek prosedur invasif

Malnutrisi

Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan

Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:

1) Gangguan peristaltik

2) Kerusakan integritas kulit

3) Perubahan sekresi pH
4) Penurunan kerja siliaris

5) Ketuban pecah lama

6) Ketuban pecah sebelum waktunya

7) Merokok

8) Statis cairan tubuh

Ketidakadekuatan pertahan tubuh sekunder:

1) Penurunan hemoglobin

2) Imununosupresi

3) Leukcpenia

4) Supresi respon inflamasi

5) Vaksinasi tidak adekuat

m Risiko Jatuh

Faktor Risiko

Usia > 65 tahun (pada dewasa) atau < 2 tahun (pada anak)

Riwayat jatuh

Anggota gerakan bawah prostesis (buatan)

Penggunaan alat bantu berjalan

Penuruanan tingkat kesadaran

Perubahan fungsi kognitif

Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan asing)

Kondisi pasca operasi

Hipotensi ortostatik

Perubahan kadar glukosa darah

Anemia

Kekuatan otot menurun

Gangguan pendengaran

Gangguan keseimbangan
Gangguan penglihatan ( mis. Glukoma, katarak, ablasio retina, neuritis
optikus)

Neuropati

Efek agen farmakologis ( mis. Sedasi, alkohol, anastesi umum)

n Risiko Luka Tekan

Faktor Risiko

Skor Skala Brade Q ≤16 (anak) atau skor brade ≤ 18 tahun (dewasa)

Perubahan fungsi kognitif

Perubahan sensasi

Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) ≥ 2

Anemia

Penurunan mobilisasi

Penurunan kadar albumin

Penurunan oksigen jaringan

Penurunan perfusi jaringan

Dehidrasi

Kulit kering

Ederna

Peningkatan suhu kulit 1-2 oC

Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras ( mis. Prosedur
operasi ≥ 2 jam)

Usia ≥ 65 tahun

Berat badan lebih

Fraktur tungkai

Riwayat stroke

Riwayat luka tekan

Riwayat trauma

Hipertermia
Inkontinensia

Ketidakadekuatan nutrisi

Skor RAPS ( Risk Assesment Pressure Score) rendah

Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Associoation) ≥ 2

Efek agen farmakologis (mis. Anestesi umum, vasopressor, antidepressan,

norepinefrin)

Imobilisasi fisik

Penekanan dia atas tonjolan tulang

Penurunan tebal lipatan kulit trisep

Kulit bersisik

Gesekan permukaan kulit.

o Risiko Mutilasi Diri

Faktor Resiko

Perkembangan remaja

Individu autistic

Gangguan kepribadian

Penyakit keturunan

Penganiayaan (mis.fisik,psikologi, seksual)

Gangguan hubungan interpersonal

Perceraian keluarga

Keterlambatan perkembangan

Riwayat perilaku mencederai diri

Ancaman kehilangan hubungan yang bermakna

Ketidakmampuan mengungkapkan ketegangan secara verbal

Ketidakmampuan mengatasi masalah

Harga diri rendah

Peningkatan ketegangan yang tidak dapat ditoleransi

p Resiko Perilaku Kekerasan

 Faktor Resiko

Pemikiran waham/delusi

Curiga pada orang lain

Halusinasi

Berencana bunuh diri

Disfungsi sistem keluarga

Kerusakan kognitif

Disorientasi atau kofusi

Kerusakan control implus

Persepsi pada lingkungan tidak akurat

Alam persepsi depresi

Riwayat kekerasan pada hewan

Kelainan neurologis

Lingkungan tidak teratur

Penganiayaan dan pengabaian anak

Riwayat atau ancaman kekerasan terhadap diri sendiri atau orang lain atau
destruksi property orang lain

Implusif

Ilusi

q Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah

Faktor Resiko

Skor klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥ 3

Hiperglikemia

Edema dilokasi pembedahan

Prosedur pembedahan ekstensif (luas)

Usia ekstrem
Riwayat perlambatan penyembuhan luka

Gangguan mobilitas

Malnutrisi

Obesitas

Infeksi luka perioperatif

Mual/muntah persisten

Respon emosional pasca operasi

Kontaminasi bedah

Trauma luka operasi

Efek agen farmakologis

r Risiko Termoregulasi Tidak Efektif

Faktor Resiko

Cedera otak akut

Dehidrasi

Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan

Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat badan

Kebutuhan oksigen meningkat

Perubahan laju metabolisme

Proses penyakit (mis. Infeksi)

Suhu lingkungan yang ekstrem

Suplai lemak subkutan tidak memadai

Proses penuaan

Berat badan ekstrem

Efek agen farmakologis (mis.sedasi)

s Termogulasi Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Kulit dingin/hangat Piloereksi

 Pengisian kapiler > 3 detik

Tekanan darah meningkat

Menggigil Pucat

Frekuensi nafas meningkat

Takikardia

Suhu tubuh fluktuatif Kejang

Kulit kemerahan

Dasar kuku sianotik

E. Daftar Masalah Keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi,
iskemia, neoplasma), Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan),
Agen pencendera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, tepotong, mengangkat
berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) dibuktikan dengan
mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif (mis. Waspada, posisi
menghidari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, tekanan darah
meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan berubah, proses berfikir terganggu,
menarik diri, berfokus pada diri sendiri, diaforesis.

F. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan/ kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan hasil
Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Untuk
selama …x….jam lokasi, mengetahui
tindakan diharapkan karakteristik, lokasi,
nyeri berkurang. durasi, durasi,
Kriteria hasil :
frekuensi, frekuensi,
1. Pasien tidak
kualitas, kualitas,
 mengeluh nyeri intensitas intensitas
2. Pasien tidak
nyeri nyeri
meringis dan 2. Indentifikasi 2. Mengetahui
gelisah skala nyeri rentang
3. Pasien tidak sulit 3. Monitor efek
skala nyeri
tidur samping
pasien
4. Pola nafas,
penggunaan 3. Mengetahui
tekanan darah
analgetik reaksi dari
pasien normal 4. Fasilitasi
pemberian
5. Pasien tidak mual
istirahat tidur
analgetik
dan muntah 5. Jelaskan
4. Untuk
6. Ketegangan
strategi
member
pasien normal
meredakan
kenyamana
nyeri
n pada
6. Kolaborasi
pasien
pemberian
5. Menjelaska
analgetik
n cara
meredakan
nyeri
dengan
teknik
distraksi
dan
relaksasi
6. Untuk
mengurasi
rasa nyeri
pasien

G. Referensi
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10.
Jakarta : Buku Kedokteran EGC.
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia. Surabaya : Salemba
Medika.

Kozier, Erb, dkk. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses &
Praktik Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC.

Lippincott dan Williams & Wilkins. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan
Lynda Juall Carpenito-Moyet Edisi 8. Jakarta : EGC.

Perry & Potter. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2 Edisi 4.
Jakarta : Buku Kedokteran EGC.

Tim Pokja PPNI.2017.Standar Diagnosa Intervensi Keperawatan

Indonesia.Jakarta:DPP PPNI

Tim Pokja PPNI.2017.Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.Jakarta:DPP

PPNI

Tim Pokja PPNI.2017.Standar Luaran Keperawatan Indonesia.Jakarta:DPP PPNI