Anda di halaman 1dari 15

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma/Keluarga : pangesti lawang Tanggal Pengkajian : 19 Agustus 2019

1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Tn. S Jenis kelamin : L
Umur : 73 th Status Perkawinan : nikah 2x
Agama : Islam
Alamat asal : Talun kayutangan Malang

2. DATA KELUARGA :
Nama : .................................................................................................................................
Hubungan : ..................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................Telp : ...................................................
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Keluhan utama: Klien mengeluh ingin pulang

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Tidak ada

Obat-obatan: klien mengatakan tidak minum obat

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu makan : √
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : √
KETERANGAN : Klien tidak ada gangguan pada kondisi umumnya

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan lesi : √
KETERANGAN : Klien tidak ada keluhan gangguan integumen

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. Limfe : √
Anemia : √
KETERANGAN : Klien tidak mengalami perdarahan
4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit kepala : √
KETERANGAN : Klien tidak ada gangguan di kepala

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Klien tidak ada gangguan di mata

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan telinga : √
Dampak pada ADL : -
KETERANGAN : Klien mengatakan jarang membersihkan telinga

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Klien tidak mengalami gangguan pada hidung dan penciuman

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : Klien biasa menyikat gigi sebanyak 2x/ hari habis mandi
KETERANGAN : Dari hasil inspeksi praktikan, gigi klien bagian depan terlihat
ada karies dan sedikit kotor
9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : Klien tidak ada keluhan di area leher

10. Pernafasan

Ya Tidak

Batuk : √

Nafas pendek : √

Hemoptisis : √

Wheezing : √

Asma : √

KETERANGAN : Klien tidak mengalami gangguan pernapasasan

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : Klien tidak mengalami gangguan kardiovaskuler

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu makan : √
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : Klien mengatakan BAB rutin tiap hari
KETERANGAN : Klien tidak mengalami gangguan gastrointertinal

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : -
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : Klien mengatakan BAK tiap hari tetapi tidak mengatakan jumlah
KETERANGAN : Klien mengatakan BAK saat BAB, biasanya warnanya kuning bening atau
seperti the. Terkadang di malam hari terbangun untuk BAK ± di malam hari

14. Reproduksi (laki-laki)


Ya Tidak
Lesi : √
Disharge : √
Testiculer pain : √
Testiculer massa : √
Perubahan gairah sex : √
Impotensi : √

Reproduksi (perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi : ..............................................................................................
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : Klien tidak ada gangguan reproduksi

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : -
Dampak ADL : -
KETERANGAN : Klien tidak ada masalah pada system muskuloskeletal

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : Klien tidak mengalami gangguan memori, baik jangka panjang
maupun jangka pendek
5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :
Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Klien biasanya bersih-bersih atau berdzikir
Persepsi tentang kematian : Klien mengatakan bahwa kematian itu adalah takdir dan pasrah
atas takdir tersebut

Dampak pada ADL : -

Spiritual
 Aktivitas ibadah : klien mengatakan sholat 5 waktu tetapi jarang untuk jama’ah di
masjid. Klien biasanya ikut pengajian di masjid

 Hambatan :-

KETERANGAN : Klien jarang sekali ngobrol dengan teman satu wisma ataupun wisma
lain

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : kondisi kamar sedikit tidak rapi dan baunya sedikit tidak sedap karena jendela jarang
dibuka

 Kamar mandi : kamar mandi di wisma klien tidak ada pegangan dan air biasanya terciprat
keluar kamar mandi dan tidak ada keset

 Dalam rumah : di dinding tidak ada pegangan

 Luar rumah : banguann wisma berada di atas sehingga membutuhkan tangga namun terdapat
pegangan.

7. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
A. Stresor
 Stresor fisiologis : asam urat klien 7,3 mg/ dl
 Stresor Psikologis: klien mengatakan kangen keluarga dan ingin pulang ke
kampung halaman.
B. Kebiasaan Lansia
 Hobi/kegemaran : bersih-bersih lingkungan sekitar wisma
 Kebiasaan positif : klien suka bersih-bersih sekitar aula dan menyapu wisma
 Kebiasaan negatif : jarang mau berkumpul dengan teman-teman lainnya
C. Pengetahuan
 Pengetahuan lansia tentang kesehatan : klien mengatakan jika banyak merokok
akan batuk
D. Riwayat Pengobatan dan efek samping
 Jenis pengobatan : biasanya klien membeli obat warung untuk menurunkan
demam
 Efek samping obat : -

8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL : Mandiri (skor 100)


2. Aspek Kognitif : Klien tidak ada gagguan kognitif (skor 29)
3. Resiko Jatuh : Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6 bulan (8,33 detik)
4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur : Baik (skor 6)
5. Kecemasan, GDS : Tidak depresi (skor 1)
6. Status Nutrisi lansia : Baik (skor 2)
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik : Asam urat (7,3 mg/dl)
KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

ID : Tn. U Tanggal : 29 Agustus 2017 Jam : 10.00


1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 10.00 pm
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? Langsung tidur
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 04.00 am
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 6 jam
5 Seberapa sering masalah-masalah dibawah Tidak 1x 2x ≥3x
ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak √
berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini √
c) Terbangun untuk ke kamar mandi √
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa √
e) Batuk atau mengorok √
f) Kedinginan di malam hari √
g) Kepanasan di malam hari √
h) Mimpi buruk √
i) Terasa nyeri √
j) Alasan lain ……… √
6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur √
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika √
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar

antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin √
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat

baik kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana kualitas √
tidur anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana kualitas √
tidur anda selama seminggu yang lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektifàDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangatbaik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangatkurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) à total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malamàDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tiduràPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malamàPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidakpernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tiduràPertanyaan nomer 6
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3

7. Terganggunya aktifitas di siang hariàPertanyaan nomer 7 dan 8


Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias =0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3

Skorakhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7


Nilai : 6
0 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang
KEMAMPUAN ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10


menyiram)

5 Mandi 0 5 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5


roda )

7 Naik turun tangga 5 10 10

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

Jumlah 100
ASPEK KOGNITIF

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria


Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2017 Hari : Selasa
Musim : Kemarau Bulan : Agustus
Tanggal : lupa
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : Tresna Werda
Propinsi: Jawa timur Wisma : Seruni
Kabupaten/kota : Pasuruan
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatiandankalkulas 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
i kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Bunga Mawar
2). Tempat sampah
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
” tidak ada, jika, tetapi”
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 29
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif Kesimpulan:
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat Klien tidak ada gagguan kognitif
TES KESEIMBANGAN

Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)


1 29 Agustus 2017 9 detik

2 30 Agustus 2017 8 detik

3 31 Agustus 2017 8 detik

Rata-rata Waktu TUG 8,33 detik

Interpretasi hasil Diperkirakan jatuh dalam


kurun waktu 6 bulan
Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≥12 detik Resiko jatuh
<12 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)
GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 1
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
STATUS NUTRISI

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan


1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan 2 0
jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 1
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 2 0
harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 1
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 0
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 0
memasak atau makan sendiri
Total score 2
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk


HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil


Diagnostik Pemeriksaan
1 TD 29 Agustus 2017 110/70 mmHg
Asam Urat 7,3 mg/dl

2 TD 30 Aguatus 2017 110/80 mmHg


FUNGSI SOSIAL LANSIA

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE


1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 1
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 1
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan AFFECTION 1
afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah,
sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 1
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 6
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005